Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2021

Хронична белодробна аспергилоза

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Стоян Иванов, дм
ДКЦ „ВИТА І“, гр. София


Диагностицирането на ХБА е често предизвикателство и обичайно диагнозата се поставя късно, тъй като няма единен тест или биомаркер, с който да се постави дефинитивна диагноза. Диагнозата е плод на комбинацията от симптоми, радиографски прояви, серологични изследвания на антитела срещу аспергили и директни данни за аспергили от микроскопия или култури от биопсия и изключване на алтернативни диагнози. Антифунгалната терапия обичайно е дългосрочна, а хирургична ексцезия се прилага при единичен аспергилом, съпроводен с тежка хемоптиза, неповлияваща се от бронхиална артериална обструкция.

В исторически аспект аспергилозата на респираторния тракт за първи път е разпозната като фатално заболяване през 1948 г. в Англия. Самият Aspergillus e сапрофитен организъм с висок спорообразуващ капацитет, от който съществуват над 200 вида, но патогенни за човека са само около 20 и от тях най-чести са: Aspergillus Fumigatus, Flavis и Clavatus.
Клиничните прояви на аспергилозата на респираторния тракт се определят от имунитета на гостоприемника (имунокомпетентен или имунокомпрометиран), наличието на придружаващи заболявания и от вирулентността на патогена. Отчитайки единния дихателен път (горни и долни дихателни пътища), основните прояви на аспергилозата на респираторния тракт са следните:

  • Аспергилозен синузит
  • Неинвазивен: хифите не ангажират мукозата
  • Алергичен аспергилен синузит
  • Синус аспергилен мицетом
  • Инвазивен: хифите ангажират мукозата
  • Остър инвазивен аспергилен синузит
  • Хроничен инвазивен аспергилен синузит
  • Грануломатозен инвазивен ас­пе­р­ги­лен синузит
  • Белодробна аспергилоза
  • Алергична бронхопулмонална ас­пер­­гилоза.

Обструктивна бронхопулмонална ас­пергилоза:

  • Инвазивна аспергилоза – при имунокомпрометирани болни.
  • Инвазивна аспергилоза на въз­душните пътища (бронхо-пне­вмонична аспергилоза).
  • Ангиоинвазивна аспергилоза
  • Хронична белодробна аспергилоза предимно при имунокомпетентни болни.

Хронична кавитираща бело­дроб­на аспергилоза:

  • Подостра инвазивна аспергилоза или хронична некротизираща белодробна аспергилоза в миналото.
  • Хронична фиброзираща бело­дробна аспергилоза.
  • Аспергилни нодули.
  • Аспергилом – единичен (оби­кновен) представляващ – Са­кро­фитна неинвазивна аспергилоза, откривана най-често ре­н­­т­­­генографски.

Характерно за отделните групи е, че при алергичната бронхопулмонална аспергилоза е налице хиперсензитет към аспергили, при инвазивната ас­пергилоза – тежко имунокомпро­метирани болни, а при хроничната белодробна аспергилоза – подлежащи заболявания.

Хронична кавитираща белодробна аспергилоза (ХКБА)
Тя е най-честата форма на ХБА и се представя с една или повече белодробни кавитации, с тънка или де­бела стена, с възможност да съдържат един или повече аспергиломи или интралуминален материал. Възможно е да има наличие на белодробни и системни симптоми и възпалителни маркери най-малко в рамките на 3 месеца. Нелекувани, тези кавитации в течение на годините могат да се увеличават, да се сливат с възможност за развитие на перикавитарни инфилтрати и перфорация в плеврата. Към типичните прояви на ХКБА са едностранни или дву­странни зони на консолидация с наличие сред тях на кавитации с дебели стени, задебеления на съседната плевра в различна степен и в тях да се съдържа микозна „топка“. Тези находки са предимно в зони, където преди това е имало друг подлежащ процес. Радиологичната еволюция на тези изменения може да трае години.

Диференциална диагноза на първо място трябва да се прави с туберкулоза и с така наречените „деструктивни кавитиращи болес­ти“ като саркоидоза, анкилозиращ спондилит, васкулити, ревматични некробиотични нодули, кавитиращ белодробен карцином и кавитации от персистиращи конвенционални инфекции – стафилококи, клебсиела, псевдомонас и анаероби (Фиг. 1).

фигура 1: Хронична кавитираща белодробна аспергилоза

Подостра инвазивна аспергилоза (ПИА)

В миналото наричана хронична некротизираща или полу-инвазивна белодробна аспергилоза се среща при болни с умерено компрометиран имунитет – захарен диабет, алкохолизъм, недоимъчно хранене, продължителна кортикостероидна терапия и радиотерапия.

Клинично заболяването протича подобно на ХКБА, но е с много по-бърза прогресия (1-3 месеца), а рентгеновите прояви включват кавитации, нодули, прогресиращи консолидации с формиране на абсцеси. ПИА може в началото да се манифестира като единична зона на консолидации и с течение на времето да прогресира и да ескавира с възможност да развие пневмоторакс или плеврален излив. Диагнозата се основава на данните за изолиран Aspergillus от белодробните секрети и хистологията за тъканна инвазия, както и липсата на отговор от стандартната антибиотична терапия и наличие на симптоматичен отговор от антимикотичната терапия, подпомогната от хирургичен дренаж и резекция при показани случаи. С течение на времето може да се отчете, че рентгенографската резорбция не е напълно осъществима и много пациенти остават с остатъчна кавитарна болест, чиято дългосрочна прогноза е несигурна. Труден момент е разграничаването на ПИБХ от ХКБА, ако липсва биопсия, тъй като клинико-рентгенологично се припокриват в значителна степен и диференциацията зависи от преценката на клинициста при продължителното клинично наблюдение (Фиг. 2).

фигура 2: Подостра инвазивна белодробна аспергилоза (хронична некротизираща аспергилоза)

Хронична фиброзираща белодробна аспергилоза (ХФБА)
Характеризира се с тежка фибротич­на деструкция на най-малко на два лоба, усложнявайки най-вече подлежаща ХКБА, с което води до по-голяма загуба на белодробна функция. Тежката фиброзна деструкция може да се прояви и в един лоб с налична кавитация, но обичайно фиброзата е разположена сред консолидации, но е възможно да се развие фибрози около големи кавитации. Често е налице появяване на нови или нарастващи кавитации сред фиброзата със забележима деструкция на белия дроб с възможни усложнения от псевдоаневризми на бронхиалната артерия с фатална хемоптиза (Фиг. 3).

фигура 3: Хронична фиброзираща белодробна аспергилоза

Аспергилни нодули представляват един или повече нодули с размер (<3 cm), които могат да са със или без кавитации. Те са необичайна форма на ХБА и понякога могат да се представят като по-големи маси, в които да има и кавитации. Най-много наподобяват белодробен карцином, белодробни метастази, нодули при криптококоза или кокцидиоидомикоза. В случаите отдиференцирането става основно чрез хистологията. Особено затруднение може да има с ревматичните нодули, които могат да бъдат чисти ревматични нодули, но да имат некротичен център без тъканна инвазия от аспергили, да са по-големи от 3 cm и да кавитират (Фиг. 4 и 5).

фигура 4: Аспергилен нодул

фигура 5: Множествени аспергилни нодули

фигура 6: Аспергилом

Аспергилом (единичен/обикновен)

Той представлява единична белодробна съдържаща микозна „топка“ със серологични или микробиологични данни за аспергили при не­имунокомпрометирани болни с минимални или липсващи симптоми и липсваща радиологична прогресия за най-малко 3 месеца наблюдение. Преди формирането на аспергилома аспергилната инфекция стартира от вътрешната повърхност на белодробна кухина или в торбовидни бронхиектазии, където колонизира. Оформеният типичен аспергилом е късна проява на ХБА. Обичайно се разполага в горните белодробни лобове, като солидна кръгла или овална маса „топче“ в кухина с характерен въздушен сърп „air-crescent“, обграждащ микозната топка и съпътстващо локално в съседство задебеление на плеврата. Аспергиломът може да протича съвместно с други подлежащи заболявания в остатъчни кухини от фиб­рокавернозна туберкулоза или фиброкистична саркоидоза, но най-силно имитира некротизиращ белодробен карцином (Фиг. 5).

Радиографски прояви (HRCT) при болни с хронична белодробна аспергилоза
Диагнозата на ХБА изисква комплексна оценка на резултатите от приложението на различните диаг­ностични методи.
От клиниката – най-чести прояви са кашлицата (92.8%), хемоптиза (63.8%), хронична експекторация (23.2%), температура (17.4%).

От образните методи – СТ данни показват кавитации (94.2%), нодули (84.2%), консолидации (4.3%), пле­врални задебеления (2.9%) и инфилтрации (2.9%). Особено характерни са редица белези от HRCT като: Бе­лег „пръсти на ръкавица“, изобразя­ващ цилиндрични бронхиектазии, изпълнени със секрет; Белег „трам­вайни линии“, отразяващ възпалението на бронхиалната стена; Белег „пръстен с камък“ при аспергилома.

Ако е налице кухина вътре с „топ­ка“ за доказване, че е аспергилом, е достатъчно доказване на ас­те­р­­гилни IgG или преципитини, но ако има повече кавитации, е нужно изключването на други заболявания и в повечето случаи се стига до доказване на хифи в биопсичен или резекционен материал.
СТ-ангиографията може да бъде от полза за преценка на източника на масивна хемоптиза, докато РЕТ не е от особена полза, тъй като не различава картината на аспергилозното възпаление от измененията при неоплазия.

ФИД в ранните стадии на ХБА показва ре­верзиблен бронхооб­стру­к­тивен син­дром, а в късните – рес­триктивен.
Хистопатологичната картина от фибробронхоскопията показва освен хронична възпалителна реакция, така също понякога наличие и на грануломи често заобиколени от фиб­роза или смесени клетъчни инфилтрати наред с некротичен тъканен материал. Хистологичната картина наред с изследването на хифи в биопсичния материал позволяват да бъдат разграничени ХКБА от ПИА.

Култури и антитела при диагностиката на ХБА трябва да се тълкуват внимателно, тъй като например наличието на Aspergillus fumigates в храчка не е диагностично, тъй като може да се касае за колонизация в горни дихателни пътища. Докато доказването му в материал от бронхоскопски проби по-често е признак на инфекция (56-81%).

Определянето на Galactomаnnan Aspergillus Антиген (Gм) в БАЛ-течност показва сензитивност в 77.2% и специфичност 77.0%, докато в серума е само 23%. Така БАЛ-GM, а не серум
GM би трябвало да се използва при диагностиката на ХБА.

Определянето на Aspergillus антитела е ключова диагностична про­ява при ХБА. Наличието на ан­ти-Aspergillus антитела диференцира инфектираните от колонизираните пациенти и има позитивна предсказваща стойност в 100% за откриване на инфекция.

Всички болни, суспектни за ХБА, трябва да се тестват за A. fumigates IgG антитела или преципитини. Но титърът на антителата има относително малко връзка с разпространеността на процеса и неговата тежест, и той слабо корелира с ефекта от лечението. Остро покачване титъра на антителата все пак може да се приеме като признак или за рецидив на процеса или за терапевтичен неуспех. Но преди да се предприеме промяна в схемата на лечение, е желателно да се повтори изследването, тъй като може да се касае и за лабораторна грешка (повторно мнение).

Лечение и проследяване на болни с ХБА
Протичането на ХБА в голяма степен зависи и от начините на лечение и проследяване. Решението какъв вид лечение да се приложи при ХБА (орално, интракавитарно или хирургично) зависи от клиничния фенотип на болния, като най-общата препоръка е използването на орална антимикотична терапия при болни с прогресиращо и/или симптоматично протичане. Тя може да бъде полезна както за превенция и лечение на животозастрашаваща хемоптиза, така и да предпази развитието на екстензивна белодробна фиброза.

Антимикоти­ч­ни медикаменти на избор са: Itraconazole, Voriconazole, Micafungin, Gastrofungin и Amphotericin B. Отговорът от антимикотичната терапия е обичайно бавен при среден срок на приложение 4-6 месеца. Ефектът от антимикотичната терапия се проследява чрез бело­дробна рентгенография и е на всеки 3 месеца от започване на лечението, като и тогава се очакват видимите промени. Ако в този срок не се редуцират изменения, трябва да се обсъди друг процес, особено ако има нарастване. Понякога болните с ХБА могат да са асимптоматични и да не прогресират даже без терапия, от друга страна, заболяването може да прогресира въпреки високоинтензивното антимикотично лечение, комбинирано понякога и с имунотерапия.

Индикация за хирургично лечение са аспергилома и аспергилните нодули, като за аспергилома хирургичното лечение е дефинитивно, особено при тежка хемоптиза, която не може да се овладее чрез катетър емболизация на бронхиалната артерия. При аспергилните нодули, ако е единичен, решението е хирургична ексцизия, ако са множествени след ексцизия на един от възлите радиологично проследяване на възлите през 3-месечни интервали и ако нарастват, се нуждаят от антимикотично лечение.

Тъй като антимикотичното лечение е дългосрочно, при определени случаи се пристъпва към разширяване на хирургичната резекция даже с повишен риск.

Въпреки че ХБА е заболяване на белия дроб, микологичната и имунологичната лаборатория са ключови в диагностиката, мониториране резистентността към препаратите, както и отдиференцирането от някои придружаващи инфекции например нетуберкулозните микобактерии.

В заключение, ХБА е хронична про­гресираща инфекция, която разрушава белодробната тъкан предимно при имунокомпетентни лица в повечето случаи, свързани с подлежащи белодробни и извънбелодробни болес­ти. На практика без хистологични данни е трудно да бъдат отдиференцирани ХКБА от ПИБА и Инвазивната белодробна аспергилоза, още повече, че при проследяване във времето може да се отчете еволюиране на една форма в друга. Ранното диагностициране на ХБА оси­гурява и по-благоприятен изход от лечението.

С по-лоша прогноза са болните с анамнеза за карцином и прекарана белодробна туберкулоза. 

книгопис:

  1. Russo A., Tislo G., Falcone M. et al. Pulmonary Aspergillosis, An Evolving Challenge for Diagnosis and Treatment. Infect Dis Ther, 2020, 9(3), 511-524.
  2. Bongomin F., AsioL. D., Baluku B. et al., Chronic Pulmonary Aspergillosis. Notes for a clinician in a Resource – Limited Setting. Where There is No Mycologist. J. Fungi (Basel), 2020, 26(2), 75.
  3. Gao Y., Soubani A., Advances in the diagnosis and management of pulmonary aspergillosis. Adv. Respir Med 2019, 87 (6), 231-243.
  4. Barac A., Rosmidis C., Alastruej A. et al. Chronic pulmonary aspergillosis. A year in review Med. Mycol. 2019, 1, 57.
  5. Nam H. S., Yeon R., et al. Clinical characteristics and treatment out comes of chronic necrotizing pulmonary aspergillosis. A review of 43 cases Int. Y. Infect. Dis. 2010, 14, 439-482.
  6. Rosmidis C, Newton P, Muldoon E. et al. Chronic fibrosing pulmonary aspergillosis: A cause of destroyed lung syndrome. Infect Dis. 2017, 49, 296-301.
  7. Muldoon E G, Page I, Bishop A, et al. Aspergillus pulmonary nodules: presentation, radiology and histology features. The National Aspergillosis Centre, England, London, 2014.
  8. Roberts C. M., Citron K. M., Stricikland B. Intrathoracic aspergillosis: role CT in diagnose and treatment, Radiology, 1997, 165, 123-128.
  9. Yurdagul V., Hilario N., Florance I. et al., Chronic pulmonary aspergillosis complicating sarcoidosis. EurRespir. I. 2017, 49.
  10. Bongomin F, Post-tuberculose chronic pulmonary aspergillosis. An emerging public health concern. P LoS Pathol 2020, 20, 16, 8.
  11. Miniappan A, Tapias L. E. Butala L. et al. Surgical treatment of pulmonary aspergilloma: a 30 year North American experience. Ann Thorac Surg. 2014, 97, 432-438.
  12. Cucchertto G, Cazzadori A, Conti. M. et al., Treatment of chronic pulmonary aspergillosis with voriconazole: review of a case series. Infection, 2015, 43, 277-286.
  13. Camera B, Reymond E et al. Charancteristics and outcomes of chronic pulmonary aspergillosis. ChlinRespir J 2015, 9, 63-73.
  14. Alastuey – Izqmierdo A., Cadrasel I., Flicd H. et al., Treatment of Chronic Pulmonary Aspergillosis: Current Standarts and Future perspectives. Respiration, 2018, 96 (2), 159-170.
  15. El-Baba J., Gao Y., Soubani A. D., Pulmonary aspergillosis: What the Generalist Needs to Know. Am. I. Med, 2020, 136 (6), 668-674.