Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2021

Възпалителни заболявания на вътрешните мъжки полови органи

виж като PDF
Текст A
д-р Юлиян Ганчев, д-р Лилиана Шопова, д-р Атанас Доков, д-р София Цветкова, Ивета Николова
Клиника по урология МБАЛ „Княгиня Клементина“, гр. София


Възпалителните заболявания на мъжкия генитален тракт са относително често срещани. Те са сериозен проблем за мъжа и влошават силно качеството му на живот, понеже засягат както сексуалната му пълноценност така и довеждат до тежки усложнения и безплодие. Непротектираният полов акт е основен механизъм на предаване и разпространение на инфекциозните възпалителни процеси на мъжките полови органи. Често самото начало се състои в появата на уретрит, който в последствие може да се разпространи в дълбочина до вътрешните полови органи (простата, семенни мехурчета, семепровод, епидидим и тестиси).

Съществуват провокиращи фактори за появата на възпалителни заболявания на мъжкия генитален тракт. Важен рисков фактор може да се отбележи непротективният сексуален акт и честата смяна на партньори, чрез който се предават редица полово-предавани болести като гонорея, хламидия и други. Травмите в областта на мъжките полови органи, фимозата, катетеризацията, доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ), оперативни ендоурологични интервенции (TuTUR, TURP), уроинфекциите са също водещи рискови фактори за появата на възпалителни заболявания на мъжката полова система. За развитието им също могат да допринесат съпътстващи ендокринни (диабет) и имунни заболявания, употребата на някои медикаменти и липсата на хигиенни навици.

Простатитът е едно от най-често срещаните заболявания на вътрешните мъжки полови органи. Интересен факт е, че при мъже, докладвали за наличие на простатит в миналото, се наблюдава завишен риск от развитие на доброкачествена простатна хиперплазия, симптоми на долните пикочни пътища и простатен карцином. Проучване показва честотата на медицински диагностициран простатит – 4.9 случая на 1000 човека/годишно[1]. Хро­ничният тазов болков синдром (ХТБС) засяга 10-14% от мъжете във всички възрасти, без отношение към етническата принадлежност[2,3].

Епидидимитът се нарежда на второ място след простатита по чес­тота на възпалителни заболявания на вътрешните мъжки полови ор­гани като се среща при мъже на всяка възраст, като в диапазона 20-39 години най-честата причина е полово-предаваната инфекция. Често инфекцията се съчетава с развитието и на възпаление на тестиса (орхит). Грешно е комбинираното на­именование орхиепидидимит, по­­ради факта че първоначалната въз­палителна реакция е локализира­на в надсеменника с последващо разпространение към тестиса. В този случай епидидимоорхит е по-точно наименование на съчетаното възпаление на надсеменника и семенника. Честотата на развитие на епидидимит се равнява на 1 на 1000 мъже годишно, като приблизително 600 000 случая на възпаление на надсеменника годишно се докладват в САЩ, повечето от които при мъже между 18 и 35 години[4].

Класификацията на възпалителните заболявания на мъжкия генитален тракт може да се представи по следния начин:

  • Анатомично: възпалителни заболявания на простатата (простатит), семенни мехурчета (везикулит), семепровод (вазит), надсеменник (епидидимит) и семенник (орхит).
  • Според начина на протичане: ос­три и хронични.
  • Според етиологичния агент: ин­фек­циозни (бактериални, вирусни, паразитни) и неинфекциозни.

Простатит
Простатитът описва комбинация от инфекциозно заболяване (остър или хроничен бактериален простатит), ХТБС или аси­м­п­томатимен простатит. Класи­фикацията му се разделя в четири категории[5]:

  • Остър бактериален простатит.
  • Хроничен бактериален простатит.
  • Хроничен простатит/Хроничен та­­зов болков синдром.
  • Асимптоматичен възпалителен про­­статит.

Острият бактериален прос­татит се характеризира с теж­ка простатна симптоматика, систем­на инфекция и остра бактериална уроинфекция. Най-често срещаният патоген е E. coli. Септицемията и уросепсисът са потенциален риск, който трябва да се има предвид. Задължителни диагностични процедури са физикален статус (външни гениталии, перинеум, простата) и урокултура.

Може да се приложи и трансректална простатна ултразвукова диагностика или компютърна томография. Не се препоръчва PSA тест поради ненужното притеснение, до което би довело повишените му стойности при простатит. Антимикробната терапия тук е ключова, като тя се базира на опита и мнението на екс­перти и на множество проведени неконтролирани проучвания[6,7].

Като първоначална терапия за тежко болни пациенти е наложително интравенозното приложение на аминогликозиди в комбинация с ампицилин, широкоспектърен пеницилин с бе­та-лактамазен инхибитор, трета генерация цефалоспорин или флуорхинолон. При неусложнен остър бак­териален простатит се прилагат антибиотици от групата на флуо­рхинолоните[6,7]. Терапията продъл­жава от 2 до 4 седмици[6,7]. Други методи на лечение са уринен дренаж (катетеризация) при наличие на обструкция и уринна ретенция, инцизия и дренаж на простатен абсцес. Нестероидни противовъзпалителни средства се прилагат за облекчаване на симптомите и копиране на фебрилитет[6-8].

Хроничният бактериален простатит се причинява от хронична бак­териална инфекция на простатата, със или без наличието на симптоми и обикновено в комбинация с рецидивиращи уроинфекции. След задължителното снемане на анамнеза и физикален статус е препоръчително да се изследва урокултура. Микробиология на семенна течност и трансректална простатна ултрасонография не показват значителна стойност в диагностичния процес. Изследване на уродинамиката може да е от полза при установяване на обструкция.

Антибиотиците от групата на флуорхинолоните са пред­почитан избор на терапия при хроничния бактериален простатит[6,7,9,10].

Препоръчителното от 4 до 6-седмично антимикробно лечение е базирано на опита и експертното мнение, потвърдено от много клинични проучвания[6,7,9,10]. При резистентен на флуорхинолони патоген може да бъде обсъдена терапия с триметоприм-сулфаметоксазол (или други антибиотици), като продължителността на терапия трябва да бъде от 8 до 12 седмици[10].

Уместна е комбинацията от антимикробни препарати и алфа-блокери, което понижава риска от рецидив и също така повлиява благоприятно пациенти с обструктивни симптоми на изпразване[11]. При резистентни на терапия пациенти с хроничен бактериален простатит и с доказан причинител, локализиран в простатната жлеза, са възможни следните терапевтични стратегии: периодично антибиотично лечение на острите симптоматични епизоди, нискодозова антимикробна супресия, радикална трансурет­рал­на резекция на простатата (ТУРП) или отворена простатектомия, ако всички останали опции не дадат положителен ефект.

Хроничният простатит/Хро­ни­чен тазов болков синдром представлява хронични тазови болкови симптоми и възможно наличие на симптоми на долните пикочни пътища (симптоми на изпразване) в отсъствието на налична уроинфекция. Тук от диаг­ностична гледна точка ключов мо­мент е определянето на хрони­чния простатен симптоматичен индекс (NIH-CPSI) с попълването на въпросник, който дава информация на лекаря за тежестта на симптомите и база за сравнение с последващи резултати от терапията. Задължително е снемане на анамнеза и физикален статус.

Урокултурата е препоръчително изследване. Важен диагностичен метод е „пробата с 4-те чаши“ (пациентът уринира 10 ml урина в стерилен съд; нови 10 ml урина от средна порция в стерилен съд; простатен експримат след масаж на простатата в стерилен съд; останалата порция урина в четвърти стерилен съд). Тези четири проби се изпращат за микробиологичен анализ, като така получаваме микробиологичен резултат от три органа: уретра (първата порция урина), мехур (средна порция урина) и простата (простатен секрет + урина с простатен секрет).

Не се препоръчва повторно приложение на антибиотици при лекуван вече ХП/ХТБС. Алфа-блокери не се предпочитат като монотерапия, но могат да се използват при мултимодален терапевтичен алгоритъм (неконтролирани проучвания доказват, че мултимодалният подход е далеч по-ефективен от монотерапията при пациенти с дългосрочна симптоматика) за мъже със симптоми на изпразване за период от над 6 седмици. Противовъзпалителните средства имат ефект при някои пациенти, но не бива да се прилагат като основно лечение.

Фитотерапията е възможна опция като първа линия на лечебен подход и също в комбинация с мултимодална терапия. Физиотерапевтични процедури (простатен масаж, перинеален масаж, масаж на тазовото дъно, миофасциален масаж и други) са препоръчителни[12]. Психотерапията и когнитивната поведенческа терапия е ключов детайл от лечебния процес поради психо-социалното моделиране при този синдром[13]. Оперативното лечение е със спорен ефект върху ХП/ХТБС (топлинна терапия, пудендален нервен блок или невролиза).

Асимптоматичният възпали­телен простатит се характеризира с възпаление на простатата в отсъствието на симптоми от страна на генитоуринария тракт. Диагнозата тук е много трудна поради липсата на оплаквания от страна на пациента. Обикновено се открива възпаление на простатната жлеза по данни на резултати от изследване на простатен секрет, семенна течност или простатна тъкан. В този случай няма индикации за терапия. Въпреки това може да се приложи антимикробно лечение при тези пациенти, ако имат завишен PSA, инфертилитет или са планирани за простатна биопсия.

Везикулит
Възпалението на семенните мехурчета се среща изключително рядко. Най-често се описва като резултат на наличен остър или хроничен простатит, заден уретрит, епидидимит. Инфекциозните причинители проникват предимно по кръвен път и съседство, и рядко лимфогенно. Бива остро (фебрилитет, втрисане и болки в кръстно-поясната област, полакиурия, хематоспермия) и хронично (тъпи болки в кръстно-поясната област, микционни смущения и хематоспермия). Диагнозата се поставя на базата на анамнезата и физикалния статус.

Уринен анализ и урокултура, пълна кръвна картина и изследване на еякулат също помагат в диагностичния процес. Антибиотичната терапия е от голямо значение при изолиран причинител. Симптоматичните средства (противовъзпалителни, антипиретици, аналгетици, спазмолитици) повлияват добре оплакванията от страна на пациента.

Вазит
Възпалението на семепровода е рядко срещано заболяване. Острият инфекциозен вазит се появява при наличен инфекциозен процес, ангажиращ простатната жлеза, епидидима, уретрата. Протича със силни тазови болки, микционни смущения, болки при полов акт и възможен наличен оток в слабинната област. Безсимптомната форма се описва с наличие на нодуларна маса с произход vas deferens (безсимптомен нодозен вазит), без наличие на болки. Етиологичните агенти обикновено са причинителите на сифилис, гонорея и хламидиаза, но е възможно и изолиране на флора, характерна за уроинфекциите. Освен анамнезата, физикалния статус, лабораторните и микробиологичните изследвания, е показана и образната диагностика (ултразвук, ЯМР, компютърен томограф), с помощта на които може вазитът да се отдиференцира от други заболявания (например херния).

Лечението е консервативно. Антибиотичният курс трябва да бъде достатъчно продължителен и в достатъчно висока доза. Симптоматично се прилагат аналгетици, противовъзпалителни средства и други. Хирургичната намеса е ряд­кост, предимно при пациенти с на­стъпили усложнения и неподдаващи се на консервативната терапия и други алтернативни методи. Радиологичен дренаж може да се приложи при наличие на абсцес.

Епидидимит
Епидидимитът е възпаление на надсеменника (тубуларна структура върху тестиса, където сперматозоидите узряват). Често епидидимитът може да се разпространи и обхване тестиса (епидидимоорхит)[14-16]. Етиологично епидидимитът най-често е резултат на бактериална инфекция. Тук влизат както причинителите на уроинфекции, така и патогени, водещи до полово-предавани инфекции. Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhea са причинители на 50% от случаите на епидидимит под 39-годишна възраст. След 39-годишна възраст Escherichia coli превалира като причинител на възпалението на надсеменника. Попаднал при полов контакт, патогенът мигрира в дълбочина по генитоуринарния тракт до епидидима.

При уроинфекции ретроградният поток и задръжката на урина са предразполагащи фактори за развитие на епидидимит. Клиничната картина се представя от скротална болка и оток. Пациентът може да се оплаква от дизурични смущения, инконтиненция на урина и други. От изключително значение е подробното снемане на анамнеза и физикален статус. От лабораторните показатели C-реактивният про­теин и кръвната урея са независимо асоциирани с тежестта на епидидимита[17]. Диагностичният подход може да продължи с анализ на урината.

Въпреки че е нeспецифично, наличието на еритроцити и левкоцити в урината може да насочи вниманието към инфекциозен или възпалителен процес. Необходимо е да се проведе микробиологично културелно изследване на урината. Тестването на уритрален секрет е показано при анамнеза и съмнение за полово-предавана инфекция. Ехографията може да даде данни за възпалителен процес в надсеменника и тестиса. Компютърната томография също влиза в съображение, когато пациентът докладва за болка по фланговете с уринарни симптоми подобно на уретеролитиаза[18-20].

От диференциално диагностична гледна точка е изключително важно да се направи разлика между епидидимит и торзио на тестиса, защото при торзиото се изисква спешно оперативна намеса. Съществена разлика е, че болката при възпаление на надсеменника се усилва с времето, докато при торзио на тестиса тя е внезапна и силна. Терапията при епидидимита е насочена срещу конкретния причинител.

При полово-предавана инфекция цефтриаксон в комбинация с доксициклин е добър избор. Като алтернатива може да се предложи макролид (азитромицин) и флуорхинолони. Прилагането на лед в областта на засегнатата скротална половина показва добри резултати в редукцията на болката и отока[21-23]. Симптоматична терапия при нужда може да се приложи. Интересен факт е, че пациент с епи­дидимит от полово-предавана ин­фекция има от 2 до 5 пъти повече шанс да придобие и разпространява HIV[24].

Орхит
Орхитът е възпаление на тестиса. Обикновено е едностранно. Изолираният орхит е рядкост. По-често е комбиниран с епидидимит (епидидимоорхит). Етиологията на орхита се представя от:

  • Вируси: паротитен вирус, коксаки вируси, варицела, цитомегаловирус и други. Епидемичният паротит (заушка) е най-честата причина за орхит в детска възраст, който може да бъде билатерален, с опасност от развитие на инфертилитет.
  • Бактерии: Е. coli, Klebsiella pneu­mo­niae, Pseudomonas aeruginosa, различни типове от Staphylococcus и Streptococcus, Neisseria gonorr­ho­e­ae, Chlamydia trachomatis, Trepo­ne­ma pallidum.
  • Инфекцията в тестиса може да се разпространи от простатата или налична уроинфекция, а също така и чрез непротектиран полов акт при полови активни мъже (полово-предавани инфекции).
  • Гъби и паразити: Mycobacterium avi­um, Cryptococcus neoformans, Toxo­plasma gondii, Haemophilus para­in­fluenzae, Candida albicans. Гъ­би­те и паразитите се срещат пре­димно при имунокомпрометирани паци­енти.

Клиничната картина се характеризира с остра тестикуларна болка, обхващаща предимно единия тестис, а в последствие може да се разпро­страни из целия скротум. Възможно е наличие на фебрилитет, втрисане, общо неразположение. След снемане на анамнеза при физикалния статус прави впечатление уголемяването на тестиса, силната чувствителност при палпация и наличния оток и хиперемия. Доплеровата ултрасонография е важен елемент от диагностичния процес за доказване и отдиференциране на орхита от торзио на тестиса.

При пациенти със заушка ехографските данни отшумяват след седмия ден от появата на възпалителен процес в тестиса[25]. Антителният имунофлуоресцентен метод е важен за потвърждаване на диагнозата паротитен орхит. Лечението е насочено към конкретния причинител. При доказани чревни бактерии се използват антибиотици от групата на флуорхинолоните.

Три­метоприм-сулфаметоксазол съ­що е алтернативен вариант в този случай. При полово-предава­на инфекция се употребяват еднократно цефтриаксон 250 mg интрамускулно ед­нократно в комбинация с доксицик­лин 100 mg два пъти дневно за 10 до 14 дни. Алтернатива тук е азитромицин. Важно е да се подчертае, че сексуалните партньори на пациентите също трябва да се третират медикаментозно[26].

Усложненията в следствие на възпалителни заболявания на вътрешните мъжки полови органи са много сериозни. Едно от най-тежките компликации е безплодието. При липса на адекватно лечение се увеличава рискът от развитие на мъжки инфертилитет. Друго усложнение може да бъде развитието на абсцес при епидидимита и острия бактериален простатит. Животозастрашаващо последствие е потенциалният риск от сепсис при тежко протичаща инфекция. При хроничния простатит/ХТБС влошаването на качеството на живот и сексуалната дисфункция са тежки последствия при пациента.

Превенцията на заболяванията на вътрешните мъжки гениталии е от значение за предотвратяването на появата им и развитието на по-сериозни компликации. Протективният полов акт и използването на предпазни средства при секс е от основно значение за защита от полово-предавани инфекции. Важно е да се отбележи, че при наличие на постоянен партньор е необходимо той също да се изследва и подложи на терапия при нужда. Стриктната лична хигиена също е ключов компонент от профилактиката на възпалителните заболявания на мъжките полови органи.

При съпътстващи общи и системни заболявания е нужно пациентът да спазва адекватно назначената те­рапия. От гледна точка на медицинските манипулации е важно да се подчертае строгото прилагане на методите за асептика и антисептика при извършване на преглед, оперативни интервенции, засягащи урогениталната система (ендоскопски операции и диагностични процедури) при поставяне на уретрален ка­тетър и други. Важен елемент от профилактиката, насочена към епидемичния паротит, е редовната ваксинация с комбинираната ваксина срещу морбили, паротит и рубеола. При поява на симптоми или съмнение за заболяване на мъжките полови органи е необходимо да се потърси медицинска помощ и да не се предприема самолечение.

Заключение
Възпалителните заболявания на вътрешните мъжки полови органи са често срещани сред мъжката популация. Те са сериозен бич за мъжкото население с оглед на усложненията, до които водят при неадекватно проведена терапия. Трудностите при лечението им се обуславят от факта, че рядко са изолирани в една област, а често се разпространяват по хода на урогениталния тракт. Профилактиката е от огромно значение и предпазва от редица неблагоприятни последици, сред които е мъжкото безплодие. Отговорното отношение и самосъзнание на всеки мъж е от ключово значение за предот­вратяването на тези заболявания и усложненията от тях. n

книгопис:

  1. John N Krieger, Shaun Wen Huey Lee, Jeonseong Jeon, Phaik Yeong Cheah, Men Long Liong, Donald E Riley, Epidemiology of prostatitis, Int J Antimicrob Agents 2008 Feb; 31 Suppl 1(Suppl 1):S85-90.doi: 10.1016/j.ijantimicag. 2007.08.028. Epub 2007 Dec 31.
  2. Mehik A.Hellstrom P.Lukkarinen O.Sarpola A.Jarvelin M. Epidemiology of prostatitis in Finnish men: a population-based cross-sectional study.BJU. 2000; 86:443-448.
  3. Nickel J.C.Downey J.Hunter D.Clark J.Prevalence of prostatitis-like symptoms in a population based study using the National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index.J. Urol.2001;165:842-845.
  4. National Center for Health Statistics. National Ambulatory Medical Care Survey, 2002 http://www.cdc.gov/nchs/about/major/ahcd/ahcd1.htm. Accessed January 23, 2009.
  5. Krieger JN, Nyberg LJ, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA. 1999;282:236–7.
  6. Bjerklund Johansen TE, Gruneberg RN, Guibert J, et al. The role of antibiotics in the treatment of chronic prostatitis: a consensus statement. Eur Urol. 1998;34:457–66.
  7. Naber KG. Antimicrobial treatment of bacterial prostatitis. Eur Urol Suppl. 2003;2:23–6.
  8. Neal DE., Jr . Treatment of acute prostatitis. In: Nickel JC, editor.Textbook of Prostatitis.Oxford: ISIS Medical Media; 1999. pp. 279–84.
  9. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, et al. EAU guidelines for the management of urinaery and male genital tract infetions. Urinary Tract Infection/UTI/ Working Group of the Health Care Ofiice/HCO/ of the European Association of Urology/EAU/ Eur Urol. 2001;40:576-88.
  10. Naber KG. Antibiotics treatment of chronic bacterial prostatitis. In: Nickel JC, editor. Textbook of Prostatitis. Oxford: ISIS Medical Media; 1999. pp 285-92.
  11. Barbalias GA, Nikiforidis G, Liatsikos EN. Alpha-blockers for the treatment of chronic prostatitis in combination with antibiotics. J Urol. 1998;159:883-7.
  12. Nickel JC. Prostatitis and Related Conditions, Orchitis, and Epididymitis. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh Urology. Elsevier; Philadelphia, PA: 2011. in press.
  13. Nickel JC, Mullins C, Tripp DA. Development of an evidence-based cognitive behavioural treatment program for men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. World J Urol.2008;26:167–72.
  14. Liu W, Li YY, Shang XJ. [Mycoplasma genitalium and male urogenital diseases: An update].Zhonghua Nan Ke Xue.2018 Jul;24(7):645-650.
  15. Louette A, Krahn J, Caine V, Ha S, Lau TTY, Singh AE. Treatment of Acute Epididymitis: A Systematic Review and Discussion of the Implications for Treatment Based on Etiology.Sex Transm Dis.2018 Dec;45(12):e104-e108.
  16. Shigemura K, Kitagawa K, Nomi M, Yanagiuchi A, Sengoku A, Fujisawa M. Risk factors for febrile genito-urinary infection in the catheterized patients by with spinal cord injury-associated chronic neurogenic lower urinary tract dysfunction evaluated by urodynamic study and cystography: a retrospective study.World J Urol. 2020 Mar;38(3):733-740.
  17. Hongo H, Kikuchi E, Matsumoto K, Yazawa S, Kanao K, Kosaka T, Mizuno R, Miyajima A, Saito S, Oya M. Novel algorithm for management of acute epididymitis. Int J Urol. 2017 Jan;24(1):82-87.
  18. Bandarkar AN, Blask AR. Testicular torsion with preserved flow: key sonographic features and value-added approach to diagnosis. Pediatr Radiol. 2018 May; 48(5):735-744.
  19. Ryan L, Daly P, Cullen I, Doyle M. Epididymo-orchitis caused by enteric organisms in men >35 years old: beyond fluoroquinolones.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018 Jun; 37(6):1001-1008.
  20. Tan WP, Levine LA. What Can We Do for Chronic Scrotal Content Pain?World J Mens Health.2017 Dec;35(3):146-155.
  21. Bodie M, Gale-Rowe M, Alexandre S, Auguste U, Tomas K, Martin I. Addressing the rising rates of gonorrhea and drug-resistant gonorrhea: There is no time like the present.Can Commun Dis Rep. 2019 Feb 07; 45(2-3):54-62.
  22. Yamamichi F, Shigemura K, Arakawa S, Fujisawa M. What are the differences between older and younger patients with epididymitis? Investig Clin Urol. 2017 May; 58(3):205-209.
  23. Janier M, Dupin N, Derancourt C, Caumes E, Timsit FJ, Méria P., la section MST de la SFD. [Epididymo-orchitis]. Ann Dermatol Venereol. 2016 Nov; 143(11):765-766.
  24. Nusbaum MR, Wallace RR, Slatt LM, Kondrad EC. Sexually transmitted infections and increased risk of co-infection with human immunodeficiency virus.J Am Osteopath Assoc. 2004 Dec; 104(12):527-35.
  25. Başekim CC, Kizilkaya E, Pekkafali Z, Baykal KV, Karsli AF. Mumps epididymo-orchitis: sonography and color Doppler sonographic findings. Abdom Imaging. 2000 May-Jun; 25(3):322-5.
  26. Manavi K, Turner K, Scott GR, Stewart LH. Audit on the management of epididymo-orchitis by the Department of Urology in Edinburgh.Int J STD AIDS. 2005 May; 16(5):386-7.