Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2021

Лека и средно тежка форма на Ковид-19. Анкетно проучване

виж като PDF
Текст A
д-р Красимира Чачова-Ранчева, д-р Анелия Гоцева, д-р Румяна Вълкова
МБАЛ Уни Хоспитал, гр. Панагюрище


Скоро след регистриране на първите случаи на атипична пневмония в Китай в края на декември 2019 г. човечеството се изправи пред глобалната заплаха, наречена коронавирусна болест (Coronavirus Disease, COVID-19), чийто причинител се оказа непознат дотогава коронавирус SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus). За кратко време Ковид-19 обхвана целия свят и се превърна в пандемия със сериозни здравно-икономически последици.

След секвенирането на генома на SARS-CoV-2 учените насочиха усилията си към детайлното изучаване на имунологичните механизми на развитие на инфекцията. Наблюденията показаха, че Ковид-19 има широка клинична презентация. Симптоматичните случаи могат да се изявят като лека, средно тежка и тежка клинична форма, а понякога е възможно и развитието на критично заболяване с последващ смъртен изход. Сред рисковите фактори за по-тежко протичане на Ковид-19 се посочват наличието на генетична предиспозиция, напреднала възраст и коморбидитет.

Установено е, че Ковид-19 предизвиква тежка имунна дисрегулация, с рязко намаляване на броя на В и Т-лимфоцитите и успоредно с това настъпва парадоксално стимулиране на тяхната активност с отделяне на цитокини[1]. Индуцираната от SARS-CoV-2 "цитокинова буря" се свързва с развитието на остър респираторен дистрес синдром (ARDS, Acute Respiratory Disetress Syndrome), полиорганна дисфункция и смъртоносно протичане на инфекцията при някои пациенти[2]. Поради установената способност на вируса да уврежда съдовия ендотел се промени първоначалната концепция, че Ковид-19 е респираторно заболяване. Доказа се също, че инфекцията със SARS-CoV-2 води до образуването на автоантитела. Дефинирани са лабораторните маркери с неблагоприятно прогностично значение. В хода на инфекцията могат да настъпят редица усложнения, някои от които животозастрашаващи. Взаимодействието вирус-имунна система е сложно и има ключова роля в развитието на заболяването и неговия изход.

Навлизането на SARS-CoV-2 в клетката се осъществява чрез свързване на шипчестия (spike, S) протеин на вируса със специфичен рецептор АСЕ-2 (ангиотензин-конвертиращия ензим), намиращ се в белия дроб и други тъкани[3]. По-високият афинитет на свързване на рецептор-свързващия домейн (RBD) на S-протеина към ACE-2 е от ключово значение за степента на вирусна репликация и клиничната тежест на заболяването. Пенетрацията на SARS-CoV-2 в клетката се улеснява от последващото разцепване на S-протеина от клетъчната фуринова протеаза и трансмембранна серинова протеаза тип 2 (TMPRSS2)[4]. След проникването на вируса в клетката чрез фузия и ендоцитоза, започва процесът на вирусна репликация. SARS-CoV-2 притежава изразен мутационен капацитет, като най-значими са мутациите в RBD на спайковия протеин.

Ранното клинично представяне на Ковид-19 обикновено е неспецифично. За разлика от възрастните повечето деца прекарват безсимптомно инфекцията. Сред симптоматичните пациенти при около 80% заболяването протича леко[5]. Средният инкубационен период е приблизително 4-5 дни[6]. Както симптоматичните, така и асимптоматичните пациенти могат да разпространяват вируса[7]. Високата трансмисивност на Ковид-19 се свързва със значителното вирусоотделяне преди поява на симптомите и със субклиничното протичане на заболяването при немалка част от заразените.

Счита се, че хората без клинични прояви са значими източници на разпространение на инфекцията сред популацията[8]. Ковид-19 може да протече с различни по степен и тежест на изява симптоми. В 20% от случаите настъпва влошаване в общото състояние около 7-ия ден след началото с последващо развитие на остра дихателна недостатъчност (ОДН)[9]. Според данни от Китай 81% от заболелите са имали леко или умерено заболяване, при 14% протичането е било тежко и 5% са били с критично заболяване[10]. При т.нар. лек Ковид-19 (Mild COVID-19) вирусът засяга предимно горните дихателни пътища (ГДП) и пациентите имат най-често грипоподобни симптоми, но нямат задух. Умерено-тежката форма (Moderate COVID-19) се характеризира със засягане на долните дихателни пътища (ДДП) и кислородна сатурация >94%[11].

Пациентите с тахипнея (дихателна честота ≥30/min), хипоксемия (O2 сатурация <93% в покой) и отношение РаО2/FiO2 ≤300 mmHg или белодробни инфилтрати >50% биват класифицирани като тежък Ковид-19 (Severe COVID-19). Най-често съобщаваният от тях симптом е диспнеята, като състоянието им налага хоспитализация в интензивно отделение и кислородотерапия. Критичните случаи на Ковид-19 (Critical COVID-19) се нуждаят от инвазивна вентилация и реанимационни грижи и към тях се отнасят тези с прогресираща дихателна и полиорганна недостатъчност или септичен шок.

Диагностичният протокол при суспектни пациенти за Ковид-19 се базира на клиничните прояви, дан­ните от епидемиологичната анамнеза, диагностичните тестове за установяване на вирусния геном (RT-PCR) или доказване на вирусни антигени (Rapid Antigen Test), на образните изследвания (компютърна томография или рентгенография), както и на лабораторния панел маркери. Най-подходящи за изследване са респираторните проби от ГДП и ДДП (назофарингеален и орофарингеален секрет, храчка, ендотрахеалнен аспират, бронхоалвеорален лаваж).

Също така SARS-CoV-2 може да бъде доказан в слюнка и фецес[12]. Еднократният отрицателен резултат, особено от проба от ГДП, не изключва инфекция. При наличие на клинично подозрение за Ковид-19, както и при тежко или прогресиращо протичане на заболяване, се препоръчва взимането на втора проба, като за предпочитане е тя да бъде от ДДП (храчка или БАЛ)[13]. RT-PCR е високоспецифичен и чувствителен молекулярен анализ за детекция на вирусна нуклеинова киселина и позволява откриване на последователности в РНК, които са уникални за SARS-CoV-2. Антигенните тестове намират широко приложение в клиничната практика особено при необходимост от бърза скринингова диагностика.

Материал и методи
За периода от май до октомври 2021 г. в МБАЛ Уни Хоспитал беше инициирано анкетно проучване сред 70 симптоматични пациенти с лабораторно потвърдена диагноза Ковид-19, от които 44 амбулаторни и 26 хоспитализирани. Включени бяха 23 мъже и 47 жени с лека и средно тежка форма на протичане, разделени в шест възрастови групи, през интервал от десет години. Диагнозата Ковид-19 беше поставена чрез изследване на назофарингеални проби посредством RT-PCR или антигенен тест, при спазване на правилата за добра лабораторна практика. Използван е PCR кит (LiliF™ COVID-19, iNtRON, Южна Корея), детектиращ три генни таргета на SARS-CoV-2 (Е, N и RdRр гени), от които два специфични (N и RdRр) и един общ (Е) за всички коронавируси. Проведената анкета беше анонимна и съставена от еднакви въпроси за всички участ­ници, както и попълнена доброволно от всеки един от тях след дадено съгласие и при спазена клауза за анонимност. Определихме най-често съобщаваните симптоми при леките и средно тежки клинични форми на Ковид-19, както и демографските характеристики на подбраната таргетна група пациенти.

Резултати и дискусия
От общо 70 анкетирани пациенти на МБАЛ Уни Хоспитал, съответно 23 мъже (33%) и 47 жени (67%), диагнозата Ковид-19 беше поставена след позитивен резултат от PCR анализ при 39 пациенти (18 мъже и 21 жени) и чрез бърз антигенен тест при 31 пациенти (5 мъже и 26 жени) (Фиг. 1).

фигура 1: Позитивни за SARS-CoV-2 пациенти, доказани с PCR или антигенен тест

В Таблица 1 са посочени демографски­те и клинико-епидемиологични ха­рак­теристики на анкетираните па­ци­енти с лабораторно потвърдена диагноза Ковид-19.
По отношение на възрастовия показател с лека (некомплицирана) и средно тежка форма на протичане най-голям е броят на пациентите в активна трудоспособна възраст (31-65 г.; n=54), като 21 от тях са посочили, че са се заразили на работното си място (контакт с болни колеги). Най-малък е броят на заболелите от Ковид-19 във възрастовите групи до 20 години (n=2) и от 21-30 години (n=7), които са се обърнали за консултация с лекар поради наличието на леко изразени симптоми. В детска и млада възраст заболяването по-често протича безсимптомно или субклинично с бърза и благоприятна еволюция, което е в съответствие с ниския дял на съобщените случаи в световен мащаб[14]. В нашето анкетно проучване е малък броят на пациентите над 65-годишна възраст (7/70), които са били с лека или средно тежка форма, тъй като при тях наблюденията показват преобладаване на тежките форми на протичане.

Разпределението по пол на пациентите с лека и средно-тежка форма на Ковид-19 сочи превалиране на женския пол. Проучванията сочат, че тежък Ковид-19 и по-висока смъртност са отчетени в по-голяма степен при мъжете в сравнение с жените. За наличието на известни полови различия в протичането на заболяването се акцентира в редица проучвания, като се набляга върху влиянието на някои фактори. Установено е, че естрогенът има имуноусилващ ефект, докато тестостеронът има имуносупресивен ефект[15]. Освен това лицата от мъжки пол показват забавен вирусен клирънс, тъй като SARS-CoV-2 РНК е открита за по-дълго време при мъжете в сравнение с жените[16]. Въпреки няколкото дискутирани причини, касаещи влиянието на пола върху протичането на Ковид-19, все още няма съвсем ясно разбиране защо мъжете боледуват по-тежко и показват по-висока смъртност в сравнение с жените[17].

Предвид данните от епидемиологичната анамнеза преобладава броят на пациентите, които отричат за известен контакт с заразени хора (n=26), докато 15 от анкетираните съобщават за контакт с болен в семейството. Предаването на SARS-CoV-2 в семейна среда и между колеги е най-честият път за заразяване[18].

В извършеното анкетно проучване сред 70 хоспитализирани и амбулаторни пациенти на МБАЛ Уни Хоспитал с лека и средно тежка форма на Ковид-19, определени като такива съгласно приетата клинична класификация, установихме като най-често срещани симптоми умора/отпадналост (n=42; 60%), температура (n=40; 57%), миалгии/артралгии (n=34; 49%), кашлица (n=30; 43%) и главоболие (n=28; 40%), последвани от загуба на вкус и мирис (n=26; 37%) и болки в гърлото (n=21; 30%). Най-рядък симптом е бил задухът (n=16; 23%). Диспнеята е характерна проява при тежките форми на Ковид-19.

Сред най-честите симптоми, докладвани в Китай, са температура, кашлица, миалгия и умора[19]. В друго проучване в Европа, обхващащо 1420 пациенти с леко или умерено заболяване, симптоматиката вклю­ч­ва главоболие (70.3%), загуба на обо­няние (70.2%), хрема (67.8%), каш­лица (63.2%), умора/отпадналост (63.3%), миалгии (62.5%), загуба на вкус (54.2%), възпалено гърло (52.9%) и температура (45.4%)[20]. Обонятелната и вкусова дисфункция са идентифицирани като често срещани симптоми[21]. В едно проучване сред български пациенти честотата на аносмия и загуба на вкусови усещания е съответно 24% и 23%[22].

Анализът на данните от преморбидната анамнеза на анкетираните пациенти с лека и средно-тежка форма на Ковид-19 показва, че само 34 от тях са коморбидни. Подобно на други проучвания най-честото придружаващо заболяване е артериалната хипертония (18/70). От общо 70 пациенти, 36 отричат наличието на съпътстващи заболявания. Досегашните изследвания в световен мащаб показват, че по-възрастните хора и тези с хронични заболявания са изложени на по-висок риск от тежко протичане на заболяването. В повечето случаи Ковид-19 се манифестира като лека и средно тежка форма.

Заключение
Пандемичното разпространение на Ковид-19, с високи нива на заболеваемост и смъртност, се отрази негативно върху общественото здраве и различните сфери на социалния живот. Ранната диагностика на COVID-19 е свързана с известни трудности поради изключително многообразния спектър на клинична изява и неспецифична симптоматика. Това се дължи до голяма степен на широката експресия на АСЕ-2 рецепторния комплекс, използван от вируса за проникване в клетките. Познаването на клинико-епидемиологичните особености на инфекцията, причинена от SARS-CoV-2, е от значение за своевременното поставяне на диагнозата и лабораторното потвърждаване с препоръчаните методи на изследване – PCR или антигенен тест. 

книгопис:

  1. Петрунов Б. Коронавирусната пандемия и борбата с нея. Наука Фармакология. 2/2021, 11-17.
  2. Yunbao Pan, Xinran Li, Gui Yang et al. Serological immunochromatographic approach in diagnosis with SARS-CoV-2 infected COVID-19 patients Journal of Infection, 10.1016/j.inf.2020.03.051.
  3. Zhao, Y. et al. Single-cell RNA expression profiling of ACE2, theputative receptor of Wuhan 2019-nCov. Preprint at bioRxiv 2020.01.26.919985 (2020).
  4. Hoffmann M., Kleine-Weber H., Schroeder S., A., et al. SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell. 2020;181:271–280.e8. doi: 10.1016/j.cell.2020.02.052.
  5. Wang Y., Wang Y., Chen Y., Qin Q.J. Unique epidemiological and clinical features of the emerging 2019 novel coronavirus pneumonia (COVID-19) implicate special control measures. Med. Virol. 2020;92:568–576. doi: 10.1002/jmv.25748.
  6. Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, et al. The incubation period of coronavirus disease 2019 (COVID-19) from publicly reported confirmed cases: estimation and application. Ann Intern Med 2020;172:577-582.
  7. Cui J., Li F., Shi Z.L. Origin and evolution of pathogenic coronaviruses. Nat Rev Microbiol. 2019;17(3):181–192. doi: 10.1038/s41579-018-0118-9.
  8. Guan WJ, Zhong NS (2020) Letter from China. Respirology 25(6):657-658.
  9. Singhal T. A Review of Coronavirus Disease-2019 (COVID-19) Indian J. Pediatr. 2020;87:281–286. doi: 10.1007/s12098-020-03263-6] [Sica A., Casale D., Rossi G., et al. The impact of the SARS-CoV-2 infection, with special reference to the haematological setting. J. Med. Virol. 2020 doi: 10.1002/jmv.26197.
  10. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020;323:1239-1242.
  11. Gandhi RT, Lynch JB, Del Rio C. Mild or moderate Covid-19. N Engl J Med 2020, 383:1757-66.
  12. Chen J.H., Yip C.C., Poon R.W. et al. To Evaluating the use of posterior oropharyngeal saliva in a point-of-care assay for the detection of SARS-CoV-2 Emerg. Microbes Infect. (2020), pp. 1-1.
  13. Loeffelholz Michael J., Tang Yi-Wei. Laboratory diagnosis of emerging human coronavirus infections – the state of the art. Emerg Microbes Infect. 2020;9:747–756. doi: 10.1080/22221751.2020.1745095.
  14. Swann O V, Holden K A, Turtle L, et al. Clinical characteristics of children and young people admitted to hospital with covid-19 in United Kingdom: prospective multicentre observational cohort study. BMJ. 2020;370:m3249 doi:10.1136/bmj.m3249.
  15. Pradhan A, Olsson PE. Sex differences in severity and mortality from COVID-19: are males more vulnerable?. Biol Sex Differ. 2020;11(1):53. Published 2020 Sep 18. doi:10.1186/s13293-020-00330-7.
  16. Xu K, Chen Y, Yuan J, Yi P, Ding C, Wu W, et al. Factors associated with prolonged viral RNA shedding in patients with coronavirus disease 2019 (covid-19). Clin Infect Dis. 2020.
  17. Jin JM, Bai P, He W, Wu F, Liu XF, Han DM, et al. Gender differences in patients with covid-19: focus on severity and mortality. Front Public Health. 2020;8:152.
  18. Chan JF, Yuan S, Kok KH et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020;395(10223):514–523. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30154-9.
  19. Zu ZY, Jiang MD, Xu PP et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): a perspective from China. Radiology. 2020:296(2):E15-E25.https://doi.org/10.1148/radiol. 202020049010. 1148/radiol. 2020 2004 90.
  20. Lechien JR, Chiesa-Estomba CM, Place S, et al. Clinical and Epidemiological Characteristics of 1,420 European Patients with mild-to-moderate Coronavirus Disease 2019. Journal of internal medicine. 2020 Apr 30.
  21. Tong JY, Wong A, Zhu D, et al. The Prevalence of Olfactory and Gustatory Dysfunction in COVID-19 Patients: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2020 May 5:194599820926473.
  22. Стоянов В., Григорова Ц., Петков Д. Йотов И. Загуба на обоняние и вкус при пациенти с COVID-19 в България. Детски и инфекциозни болести, том XII, кн.2/2020, 17-23.