Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2021

Характеристика на захарен диабет тип 2 в напреднала възраст

виж като PDF
Текст A
д-р Павел Е. Станчев, д-р Анна Т. Къртева, д-р Елена А. Бечева, проф. д-р Мария М. Орбецова
Клиника по Ендокринология и болести на обмяната, УМБАЛ „Св. Георги“, Катедра по ендокринология, Медицински факултет, МУ-Пловдив


Епидемиологични данни

По данни от проучвания на Института за национално изследване на здравето и храненето на населението (NHANES), проведени в САЩ за периодите 1988-1994 г. и 2011-2012 г. разпространението на захарен диабет (ЗД) тип 2 се е увеличило сред общото население, независимо от възраст, пол, образование, социален статус, расова/етническа прина­длежност. Разпространението на ЗД тип 2 е нараснало значително при хората на възраст ≥65 години. През 2011-2012 г. делът на лицата с диагностициран ЗД в САЩ е 12-14%, на тези с предиабет – 37-38%, следователно 49-52% от населението имат ЗД или предиабет. Нарастването на честотата на ЗД се дължи на масовото затлъстяване – най-важният рисков фактор, както и на изменящия се демографски образ – застаряване на населението[1].

През последните 20 години броят на страдащите от ЗД нараства драматично не само в развитите, но и в развиващите се страни. Международната диабетна федерация (IDF) е прогнозирала, че през 2030 г. 9.9% (552 млн.) от възрастното население по света ще заболее от ЗД. Популационно базирано кохортно проучване в Испания анализира разпространението на ЗД сред населението над 65-годишна възраст. Установява се увеличаване на заболяването от 10.3% през 1993 г. до 16.1% през 1999 г. със значително по-голям дял на жените. ЗД е пряко свързан с повишен риск от смъртност, като последният е най-значим при пациентите с над 10-годишна давност на заболяването. При лицата със ЗД с давност от 10 и повече години смъртността е с почти 70% по-висока отколкото при лицата без ЗД[2]. От изключителна важност е, че броят на смъртните случаи по причина на ЗД във възрастта 60-99 год. е 3.2 млн., което се равнява на повече от 60% от всички смъртни случаи при диабетиците над 18-годишна възраст[3].

Диагностициране и цели на контрола на ЗД при хора в напреднала възраст

В проучването DECODE, което обхваща оценка нивата на кръвна захар в 13 европейски групи, съобразно препоръките на СЗО за диагностициране на ЗД, разпространението на заболяването е 10-20% при лица на възраст 60-79 год. Проучването DECODE съобщава за честота на разпространение на ЗД 8.5% при мъжете и 9.3% при жените на възраст между 60 и 69 год., увеличаваща се до 12.9% при мъжете и 15.4% при жените във възрастта 70-79 год. и съответно 12.4% при мъжете и 23.4% при жените във възрастта 80-89 год.
Установено е, че честотата на повишена плазмена глюкоза на 2-ри час в хода на ОГТТ, показваща ЗД или нарушен глюкозен толеранс (НГТ), нараства линейно с възрастта, но това не се отнася за плазмената глюкоза на гладно. Така посредством измерване на плазмена глюкоза на гладно и плазмена глюкоза на 2-ри час в хода на ОГГТ не се идентифицират едни и същи лица със ЗД. НГТ е по-характерен за жените от всички възрасти и по-възрастните мъже, докато изолираната хипергликемия на гладно е по-характерна за младите хора и мъжете на средна възраст. Увеличеното разпространение на недиагностициран ЗД и предиабет при възрастната популация се дължи главно на наличието на хипергликемия на 2-ри час в хода на ОГТТ, а не на гладно. По тази причина ЗД и предиабет, особено при жените и по-възрастните мъже, може да не бъдат прецизно диагностицирани, ако диагнозата се основава само на определяне на кръвната захар на гладно[4].

Намерени са възрастово обусловени различия във физиологичните нива на гликирания хемоглобин (HbA1c), което е довело до определяне на референтен обхват за HbA1c при различните възрастови групи. За здрави лица на възраст 20-39 год. референтните граници на HbA1c са 4.0-6.0%, за тези на възраст 40-59 год. – 4.1-6.2%, и 4.4–6.6% за възраст­та ≥60 год.[5]

При по-възрастните лица с клинична суспекция за ЗД при референтни стойности на кръвната захар на гладно и липса на възможност за провеждане на ОГТТ, HbA1c влиза в съображение като общоприет диагностичен показател за ЗД при стойност >6.5%[6]. Определянето на HbA1c задължително трябва да е проведено по лабораторен метод, сертифициран от Националната програма за стандартизиране на гликиран хемоглобин (NGSP) и изследван съобразно метода на про­учването (DCCT).

Препоръки за добър гликемичен контрол

От изключителна важност е при определяне на индивидуалните цели на гликемичен контрол в напреднала и старческа възраст да се вземат предвид съпътстващите за­бо­лявания и тяхното лечение, ког­ни­тивният и функционалният ста­тус на пациента. Според Европейската работна група по диабет за хора в напреднала възраст (European Diabetes Working Party for Older People – EDWPOP)[6] прицелните стойности трябва да бъдат изцяло съобразени с индивидуалния сърдечно-съдов риск, наличието на микроваскуларни усложнения и способностите на пациента за самообслужване, като при немощни пациенти (неспособни да се самообслужват, с множество придружаващи заболявания, с деменция или настанени в дом за възрастни хора) индивидуалнинте цели за оптимален гликемичен контрол са по-високи.

Таргетни нива на HbA1c <7.5% (58.5 mmol/mol) се препоръчват при диабетиците на медикаментозна терапия в относително добро общо състояние и без значими ССЗ и други съпътстващи сериозни заболявания и усложнения. За постигане на тази цел базалната и постпрандиалната кръвна захар трябва да бъдат 7.8-8.3 mmol/L (140-150 mg/dL).

Таргетните нива на HbA1c могат да бъдат малко по-високи ≤8.0%, а базалната и постпрандиалната кръвна захар 8.9-9.4 mmol/L (160-170 mg/dL) при пациенти на медикаментозно лечение, които са в по-напреднала възраст с очаквана продължителност на живот <10 год., уязвими, със съпътстващи заболявания и усложнения.
Индивидуализирана цел за HbA1c <8.5% (дори под 9%), отговаряща на средни нива на кръвна захар >11.1 mmol/L (200 mg/dL), е препоръчителна при много стари хора с малка очаквана продължителност на живот <5 год., паралелно с уси­лия за поддържане на задоволително качество на живот и избягване на хипогликемия, респ. съответните неблагоприятни последици[6].

В клиничната практика трябва да се съблюдават следните правила[6,7]

Не трябва да се започва глюкозо-понижаваща медикаментозна терапия докато кръвната захар на гладно не достигне трайно нива 7 mmol/L или по-високи.
За да се намали рискът от хипо­гликемия, нивата на кръвната захар на гладно не трябва да спадат под 6.0 mmol/L и стриктно трябва да се избягва спадане на кръвната захар до нива <5.0 mmol/L.

Трябва обаче да се избягват ни­ва на кръвна захар при случайно из­мерване трайно по-високи от 11.0 mmol/L, за да се минимализират сим­птомите на хипергликемия и да се намали рискът от други усложнения.

Много важно е да се има предвид, че измерването на HbA1c в таргетната възрастова популация в редица ситуации може да бъде неинформативно поради наличие на анемия и други заболявания, повлияващи полу­живота на еритроцитите, хрони­чни бъбречни заболявания (ХБЗ), хро­ни­чни чернодробни заболявания, пред­шестващи трансфузии и инфузии на еритропоетин, остри и критични заболявания и хоспитализации с провеждани реанимационни мерки[8].

В допълнение към гликемичния контрол, прицелните стойности на артериалното налягане (АН) при лицата със ЗД на 75 и повече години е 150/90 mmHg. При диабетиците с доказана бъбречна недостатъчност (ГФ <60 mL/min/1.73 m2) е подходящ по-нисък праг на систолното АН. На всеки новодиагностициран пациент със ЗД трябва да се извърши скрининг за бъбречно увреждане, след което се препоръчва ежегодно тестване на гломерулната филтрация[7].

Ползите от стриктен гликемичен контрол

Становището на ADA/ACCF/AHA об­об­щава данните от няколко клинични проучвания. Проучванията на DCCT и UKPDS предлагат хипотезата, че поддържане на стойности на гликирания хемоглобин около или под 7% в годините след диагностицирането на ЗД тип 2 предполага дългосрочно намаляване на риска от микро- и макроваскуларни забо­лявания. Докато проучванията на ACCORD, ADVANCE и VADT под­сказват за въз­можността потен­циалните рис­кове от интензивен гликемичен кон­трол да надвишават ползите от него при пациенти, които са в старческа възраст и са немощни, имат дългогодишна давност на диабета, анамнеза за тежки хипогликемии и напреднала атеросклероза. Ползите и рисковете от строг гликемичен контрол трябват да бъдат внимателно преценявани[9].

Основният акцент в повечето препоръки за лечение на ЗД е върху спазване на стриктен контрол на нивото на кръвната захар, с цел превенция на микро- и макроваскуларните усложнения. Въпреки че гликемичният контрол е важен, смърт­ността и заболеваемостта намаляват в по-голяма степен при подобряване на контрола на АН и хиперлипидемията[10].
Проучването на UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) с продължите­л­ност 8.4 год. сравнява група диабетици с НИЗЗД с добър контрол на АХ (<150/85 mmHg) с такива с лош контрол на АХ (<180/105 mmHg). Редукцията на АН при диабетици значително намалява риска от смърт и усложнения, дължащи се на ЗД, както и прогресията на диабетната ретинопатия и влошаването на зрителната острота.

Контролът на артериалната хипертония трябва да бъде с голям приоритет при лечението на ЗД тип 2[11].
UKPDS недвусмислено показва, че гликемичният контрол е важен, но по-голямо намаляване на микро- и макроваскуларните усложнения мо­же да е резултат от стриктния контрол на АН. 10-годишните пос­ледващи данни от проучването от UKPDS показват, че относителната редукция на риска, наблюдавана в строго контролираната група, не продължава, когато разликите в АН вече не се поддържат. Оптималният контрол на АН е от основно значение за намаляване на рисковете от микроваскуларно и макроваскуларно заболяване при пациенти с НИЗЗД, но трябва да се поддържат, за да се запазят тези ползи[12].

Пациенти със ЗД тип 2 имат 2-6 пъти по-висок риск от смърт от сърдечно-съдови причини спрямо хората без диабет. Изследването The Steno-2 Study сравнява 80 пациенти на конвенционално лечение в съответствие с националните препоръки и 80 пациенти на интензивно лечение (с поетапно оптимизиране на начина на живот и фармакологична терапия, насочена срещу хипергликемията, хипертонията, дислипидемията и микроалбуминурията, паралелно с вторична профилактика на сърдечно-съдовите заболявания с аспирин). Установява се, че целенасочената дългосрочна интензивна терапия срещу няколко рискови фактора едновременно, намалява риска от късните усложнения на диабета (сърдечно-съдови събития, нефропатия, ретинопатия, автономна невропатия)[13].

Тъй като възрастните хора със ЗД са хетерогенна група, повечето препоръки са насочени към индивидуализиране на целите на лечението. Те трябва да са съобразени с очакваната продължителност на живота на пациента, здравния статус, уменията за самообслужване, социалната и финансовата подкрепа, способностите за превенция на остри усложнения и наличието на микро- и макроваскуларни усложнения[10].

Клинични характеристики на ЗД при възрастни пациенти

При по-възрастните диабетици може да липсват класически симптоми на хипергликемия, напр. полиурия, полидипсия (поради повишен бъбречен праг на глюкозата) и полифагия. Полиурията може да се представя като инконтиненция или проблеми с хипертрофия на простата. Глюкозурия може да липсва поради наличие на хронично бъбречно заболяване (ХБЗ). ЗД може да се прояви клинично с дехидратация, обърканост, инконтиненция, инфекции на пикочните пътища, бавно зарастване на раните на краката и ходилата, острите и хроничните усложнения на ЗД[14]. При гериатричните пациенти със ЗД са повишени маркерите за възпалението и факторите на коагулация, които могат да допринесат за неблагоприятните микроваскуларни увреждания от заболяването[15].

Според проучванията на NHANES възрастните хора със ЗД по-често изпитват затруднение при изпълнение на ежедневни дейности, спрямо недиабетици на същата възраст. При тях също е значително по-висока честотата на СН, ИБС, инсулт, артериална хипертония, ХБЗ, хиперхолестеролемия, невропатия, периферна артериална недостатъчност, язви на краката или ампутации, нарушения в зрението или слуха, проблеми с паметта, затлъстяване и артрит. Лечението на придружаващите заболявания, най-вече на сърдечно-съдовите заболявания и затлъстяването подобрява в по-голяма степен качеството на живот на пациентите, отколкото само изолираното оптимизиране на гликемичния контрол[16].

Хипогликемия

Подобряването на гликемичния контрол води до повишаване честотата на хипогликемиите, особено при диабетиците в напреднала възраст поради променен адаптивен физиологичен отговор към ниските стойности на кръвната захар. Тези пациенти също имат много придружаващи заболявания, които възпрепятстват бързото разпознаване и правилното овладяване/лечение на хипогликемията. Доказано е, че лицата със ЗД на възраст ≥65 год. по-често не разпознават симптомите на хипогликемия спрямо тези на средна възраст[17].

Хипогликемията при гериатрични пациенти повишава риска от падане, фрактури, сърдечно-съдов инцидент, припадък и кома, както и от обостряне на хронични заболявания. Поради тази причина хипогликемията при възрастни диабетици трябва активно да се избягва, за да се понижи значително заболеваемостта и смъртността. В тази връзка е доказано, че смъртността се повишава при много високи, но и при много ниски стойности на HbA1c. Връзката между гликирания хемоглобин и риска от смъртност се представя чрез U образна крива.

Традиционно, хипогликемията се дефинира като наличие на триадата на Уипъл, която включва:

  • Ниска кръвна захар (<3.9 µmol/l).
  • Симптоми, характерни за хипогликемия.
  • Отшумяване на тези симптоми след прием на въглехидрати.

Хипогликемията може да се бъде класифицирана като лека или тежка, както и като симптомна или без­симптомна. При гериатрични па­циенти, както беше подчертано, неразпознатите хипогликемии са чес­то срещани, което изисква целенасочено да се следи за такива[18].

Ретроспективно кохортно проучване анализира 4368 приема в болнично заведение на 2582 пациенти със ЗД, хоспитализирани в периода между януари 2003 и август 2004 г. С хипо­гликемия са 7.7% от приетите па­циенти, като всеки един ден с на­­личие на хипогликемия води до увеличена продължителност на хоспитализацията с 2.5 дни (р<0.0001) при сравнение с пациенти без хипо­гликемия. Всеки допълнителен ден с хипогликемия се свързва с увеличаване с 85.3% на шансовете за смърт по време на болнично лечение (р=0.009) и увеличаване с 65.8% (р=0.0003) на шансовете за смърт в рамките на 1 година след изписването. За па­циентите с хипогликемия са харак­терни по-дълъг болничен престой и повишена смъртност по време на хоспитализацията и след нея[19].

В друго ретроспективно кохортно проучване са участвали 21 пациенти с коронарна болест на сърцето и ЗД тип 2 (HbA1c <8%), лекувани с инсулин. Проведено е 72-часово Холтер мониториране, по време на което се е следяло за исхемия и едновременно се е проследявала кръвната захар. Доказано е, че хипогликемията е по-вероятно да бъде свързана със сърдечна исхемия и характерните за последната симптоми, отколкото нор­могликемията и хипергликемията, както и, че исхемията е особено честа при пациенти, които имат значителни колебания в кръвната захар. Разликата между честотата на исхемичните пристъпи по време на хипогликемия и честотата им по време на хипергликемия и нормоглике­мия е статистически значима (Р<0.01)[20].

Всичко това води до извода, че при немощни пациенти в напреднала въз­раст е най-добре да се стремим към по-високи целеви нива на HbA1c.

Витамин D и захарен диабет тип 2

Има данни, че при пациенти в напреднала възраст витамин D може да осигури защита срещу ЗД тип 2. Смята се, че витамин D има директен ефект върху функцията на β-клетките, съответно върху инсулиновата секреция. Според някои проучвания ниските нива на витамин D допринасят за инсулиновата резистентност. Така, според проучване сред 668 лица на възраст 70-74 год. дефицитът на 25(ОН) D3 е свързан с риск от новодиагностициран ЗД тип 2 след коригиране спрямо ИТМ и другите установени рискови фактори за ЗД тип 2. При лицата със стойности на 25 (ОН) D3 под 50 nmol/L рискът от диагностициране на ЗД тип 2 е двойно по-голям в сравнение с тези с по-висока серумна концентрация. В по-нататъшна подкрепа на тази взаимовръзка е наблюдавана следната закономерност – с увеличаване нивата на HbA1c се понижават тези на 25 (OH) D3[21].

Диета и физическа активност

Многобройни клинични проучвания са показали, че при високорискови пациенти (особено тези с нарушен глюкозен толеранс), ЗД тип 2 може да бъде предотвратен или забавен чрез промяна в начина на живот или прием на медикаменти. В тези проучвания са включени предимно участници на средна възраст. В проучването на DPP (Diabetes Preve­ntion Program) около 20% от участниците са били на възраст ≥60 години. При тях промяната в начина на живот е била много по-ефективна, отколкото при по-младите участници, но лечението с метформин не е имало ефект.

Диетата е неразделна част от жи­­вота на хората със ЗД, а при по-възрастните труд­ностите при спа­зването са още по-големи. От една страна старите хора мо­­гат да бъдат изложени на риск от недохранване, дължащо се на ано­рексия, променен вкус и мирис, затруднения при преглъщане, проблеми с устната кухина и зъбите и функционални увреждания, водещи до трудности при приготвянето или консумирането на храна. От друга страна, наднорменото тегло и затлъстяването са често срещани при възрастни пациенти. Важно е да се отбележи, че ИТМ не е точен показател за затлъстяване поради настъпващите промени в тялото на възрастните пациенти. Независимо от хабитуса, опасността от сакропения (загуба на мускулна маса) е особено голяма при възрастните хора със захарен диабет. Те трябва да бъдат насърчавани да извършват умерена физическа активност и да спазват диета[8,14].

Следователно, фокусът при лечението на ЗД тип 2 трябва да бъде насочен, от една страна, към намаляване на интраабдоминална мастна тъкан чрез балансирано хранене, а от друга – към запазване на мускулна маса и сила чрез физическа активност, която е съобразена със здравния статус и способностите на възрастния пациент. При пациенти с наднормено тегло/затлъстяване се препоръчват около 20 kcal/kg дневно, при нормално телесно тегло – 25 kcal/kg, при поднормено – 30 kcal/kg. Според съвременните препоръки на ADA за хранителен режим въглехидратите трябва да осигуряват 55% от внесените с храната калории, протеините – 20%, а мазнините – 25%. При поява на микроваскуларни усложнения (нефропатия и ретинопатия) протеините се ограничават до 10%, а въглехидратите и мазнините се увеличават, съответно до 60% и 30%[10].

В заключение, протичането на за­­ха­р­ния диабет в напреднала и стар­ческа възраст има своите специфични характеристики. Изключително важно е да се познава и отчита влиянието на съпътстващите гериатрични синдроми и усложнения както на ЗД, така и на други хро­нични заболявания, да се провеж­да целенасочено и повтарящо се обу­чение относно изследване на кръвната захар; начина на приложение на лекарствата за захарен диабет (и останалите медикаменти); разпознаване на хипогликемия и хипергликемия. По-важен се оказва контролът на всички сърдечно-съдови рискови фактори, отколкото стро­гият гликемичен контрол, като за последния са обособени индивидуални цели. 

книгопис:
1. Menke, A., Casagrande, S., Cowie, C.C., 2015. Prevalence of and Trends in Diabetes among Adults in the United States, 1988-2012. JAMA – Journal of the American Medical Association. doi:10.1001/jama.2015.10029.
2. Sánchez Martínez, M., Blanco, A., Otero, Á., 2014. Diabetes in older people: Prevalence, incidence and its association with medium- and long-term mortality from all causes. Atencion Primaria 46, 376–384. doi:10.1016/j.aprim.2013.12.004.
3. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8th edn. 2017; www. diabetesatlas.org
4. Qiao, Q., 2003. Age- and sex-specific prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in 13 European cohorts. Diabetes Care 26, 61–69. doi:10.2337/diacare.26.1.61.
5. Masuch, A., Friedrich, N., Petersmann, A., 2019. Preventing misdiagnosis of diabetes in the elderly: age-dependent HbA1c reference intervals derived from two population-based study cohorts. BMC endocrine disorders 19, 20. doi:10.1186/s12902-019-0338-7.
6. Sinclair, A.J., Paolisso, G., Rodriguez Mañas, L., 2011. European Diabetes Working Party for Older People 2011 Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes Mellitus. Executive Summary. Diabetes & Metabolism 37, S27–S38. doi:10.1016/s1262-3636(11)70962-4.
7. Sinclair, A., Morley, J.E., Lorig, K., 2012. Diabetes Mellitus in Older People: Position Statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. Journal of the American Medical Directors Association 13, 497–502. doi:10.1016/j.jamda.2012.04.012.
8. М.Орбецова. Захарен диабет в напреднала и старческа възраст. В “ Факти, противоречия, дебати в диагностиката и лечението на сърдечните и съдовите заболявания • 2017; Изд. “Арбилис” ООД, Ред. Б. Георгиев, М. Власковска, Ж. Георгиева, София 2018; ISBN: 978-619-7063-26-4; стр.253-284.).
9. Skyler, J.S., Bergenstal, R., ... Sherwin, R.S., 2009. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA diabetes trials. Diabetes Care 32, 187–192. doi:10.2337/dc08-9026.
10. Soe, K., Sacerdote, A., ... Bahtiyar, G., 2011. Management of type 2 diabetes mellitus in the elderly. Maturitas. doi:10.1016/j.maturitas.2011.07.006.
11. UK Prospective Diabetes Study Group, 2011. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 317, 703–713. doi:10.1136/bmj.317.7160.703.
12. Holman, R.R., Paul, S.K., ... Matthews, D.R., 2008. Long-Term Follow-up after Tight Control of Blood Pressure in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine 359, 1565–1576. doi:10.1056/nejmoa0806359.
13. P, G., P, V., ... O, P., 2011. MULTIFACTORIAL INTERVENTION AND CARDIOVASCULAR DISEASE IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation 23, 239. doi:10.1097/00008483-200305000-00021.
14. Sue Kirkman, M., Briscoe, V.J., ... Swift, C.S., 2012. Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. Journal of the American Geriatrics Society 60, 2342–2356. doi:10.1111/jgs.12035.
15. Abbatecola, A.M., Paolisso, G., 2009. Diabetes care targets in older persons. Diabetes Research and Clinical Practice 86. doi:10.1016/S0168-8227(09)70007-5.
16. Kalyani, R.R., Saudek, C.D., ... Selvin, E., 2010. Association of diabetes, comorbidities, and A1C with functional disability in older adults: Results from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 1999-2006. Diabetes Care 33, 1055–1060. doi:10.2337/dc09-1597.
17. Bremer, J.P., Jauch-Chara, K., ... Schultes, B., 2009. Hypoglycemia unawareness in older compared with middle-aged patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 32, 1513–1517. doi:10.2337/dc09-0114.
18. Sircar, M., Bhatia, A., Munshi, M., 2016. Review of Hypoglycemia in the Older Adult: Clinical Implications and Management. Canadian Journal of Diabetes. doi:10.1016/j.jcjd.2015.10.004
19. Turchin, A., Matheny, M.E., ... Pendergrass, M.L., 2009. Hypoglycemia and clinical outcomes in patients with diabetes hospitalized in the general ward. Diabetes Care 32, 1153–1157. doi:10.2337/dc08-2127.
20. Desouza, C., Salazar, H., ... Fonseca, V., 2003. Association of hypoglycemia and cardiac ischemia: a study based on continuous monitoring. Diabetes care 26, 1485–9.
21. Narayan, K.M., Boyle, J.P., ... Williamson, D.F.V., 2007. Effect of BMI on lifetime risk for diabetes in the U.S. Diabetes Care 30, 1562–1566. doi:10.2337/dc06-2544.