Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2021

Метаболитен синдром при надбъбречни хормонално-неактивни аденоми

виж като PDF
Текст A
д-р Евелина Златанова, доц. д-р Мира Сидерова, дм, проф. д-р Кирил Христозов 
Клиника по ендокринология, УМБАЛ „Св. Марина“, гр. Варна, Медицински университет „Проф. д-р Параскев Стоянов“, гр. Варна


Въведение

Надбъбречните инциденталоми се дефинират като надбъбречни маси или тумори с размер над 1 cm, които са били неподозирани и са открити случайно по време на образно изследване при състояния, които не са свързани с надбъбречно заболяване[1]. Въвеждането в клиничната практика на ехографията, компютърната томография (КТ) и магнитнорезонансната томография (МРТ) увеличиха възможностите за откриване на лезии на надбъбречните жлези. По естество, терминът надбъбречен инциденталом (НИ) е сборно понятие, включващо в себе си случайно откритите надбъбречни маси, които могат да бъдат хормоносекретиращи или несекретиращи, злокачествени или доброкачествени. В последните десетилетия бе установено, че честотата на тези тумори е висока и са една от най-често срещаните от клиницистите надбъбречни патологии.

С напредване проучването на над­бъб­речните инциденталоми се увеличават доказателствата в подкрепа асоциирането на надбъбречните инциденталоми с частично или пълно изразен метаболитен синдром, като се подчертава необходимостта от рутинна оценка на възможните, съпътстващи кардиометаболитни рис­кови фактори при пациенти с надбъбречни инциденталоми[2-4].

Надбъбречен инциденталом – диагноза

Терминът „надбъбречен инциденталом” не се използва за адренални лезии при пациенти с известно злокачествено заболяване или при подозрение за злокачествен процес, както и при пациенти с клинични белези на надбъбречно заболяване, първоначално пропуснато поради недостатъчен клиничен преглед.

Честотата на надбъбречните инциденталоми варира от 1.4 до 8.7%, повишавайки се с възрастта. Вероятността за откриване на надбъбречен аденом при КТ изследване на пациент между 20 и 29 год. е приблизително 0.2%, докато при пациент над 70 год. вече е около 7%[2]. В аутопсионни проучвания общата честота на субклиничните надбъбречни тумори е около 2.0% (1.0–8.7%)[3].

В повечето случаи те протичат напълно безсимптомно и се откриват случайно. Възможни причини за провеждане на визуализиращото изследване са болки в областта на корема или кръста, персистираща артериална хипертония или белези на метаболитен синдром. С напредване на диагностицирането на тази нова нозологична единица, се затвърждава наличието на асоциация между надбъбречните инциденталоми и метаболитния синдром. Тази връзка и нейните последствия предстоят да бъдат дискутирани и доказвани.

Литературните данни показват, че хормонсекретиращите надбъбречни инциденталоми се свързват с някои от компонентите на метаболитния синдром, като атерогенна дислипидемия, повишена тромбогенност, инсулинова резистентност (ИР), хипертония, чернодробна стеатоза и абдоминално затлъстяване, чрез нежеланите ефекти на наднормените надбъбречни хормони върху различни метаболитни пътища[2-4].

Диагнозата хормононесекретиращ надбъбречен инциденталом се поставя, когато при прецизно ендокринно изследване се изключи наличието на хормонална свръхсекреция. За изключване на повишена хормонална секреция се препоръчват следните изследвания: плазмен ренин, алдостерон и отношение алдостерон/плазмена ренинова активност, циркаден кортизолов ритъм, серумен кортизол и плазмен кортико­тропин (aдренокортикотропен хормон, АКТХ) преди и след супресивен тест с ниска доза дексаметазон, 24-часово ниво на кортизола в урината, надбъбречни андрогени, ниво на ванилилманделинова киселина в урината и метанефрин и катехоламини в плазмата и урината[5]. Несекретиращите надбъбречни инциденталоми не прогресират задължително до хормоналноактивни аденоми. Различни дългосрочни клинични проучвания показват, че прогресията към „секретиращ” аденом не е типична и нефункционалните аденоми остават неактивни за продължителен период от време[5-8].

Метаболитен синдром в практиката и неговите компоненти

Метаболитен синдром представлява група от най-малко три от пет кардиометаболитни нарушения, които се появяват едновременно[9-11]. Тези аномалии са абдоминално затлъстяване, хипергликемия, хипертриглицеридемия, нисък HDL хо­лестерол и хипертония[9-11]. През 2010 г. Българският институт “Метаболитен синдром” (БИМС) изготви общовалидни критерии на база международните препоръки и обединеното становище на редица организации, хармонизиращо диагно­стичните показатели[12]. При наличие на три или повече от пет рискови фактора се поставя диагнозата метаболитен синдром:

  • Повишена обиколка на талията: за мъже ≥94 cm, за жени ≥80 cm.
  • Нива на триглицеридите >1.70 mmol/l или прием на медикаменти срещу повишените нива на три­глицериди.
  • Намалени нива на HDL холестерол: за мъже <1.03 mmol/l, за жени <1.30 mmol/l.
  • Артериално налягане ≥130/85 mmHg или наличие на терапия срещу повишеното артериално налягане.
  • Кръвна захар на гладно ≥5.6 mmol/l или вече установен захарен диабет тип 2.
  • Централно (висцерално) затлъстяване

Наличието на централно затлъстяване (андроиден тип) е основен фактор за възникване на метаболитен синдром и заема определящо място в дефиницията му. Вече е доказано, че това е метаболитно активно затлъстяване, което за разлика от гиноидния (глутео-феморален) тип на преразпределение на мастната тъкан, е високорисково.
В практиката масово за оценка на затлъстяването се използва индек­сът на телесна маса (Body Mass Index, BMI), степенуван според критериите на Световната здравна организация (СЗО) (Табл. 1).

Количеството на висцералната мастна тъкан най-точно се определя с компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс (томографски срез на ниво L3-4 или L4-5), но тези методи са скъпи и не са подходящи за рутинната клинична практика.

Лесно приложим метод и добър показател за натрупване на висцералната мастна тъкан, който е залегнал в диагностичните критерии за метаболитен синдром, е измерването на обиколката на талията. Обиколка над 80 cm за жени и над 94 cm за мъже от европейски произход се приема за маркер за андроиден тип натрупване на мастната тъкан. Широко застъпено в редица проучвания е съотношението талия/ханш, което също дава представа за типа преразпределение на мастната тъкан и може да бъде проследено в хода на лечението. Висцералното затлъстяване се приема при стойности над 1.0 за мъжете и над 0.85 за жените.

Въглехидратни нарушения

СЗО официално ревизира дефиницията, класификацията и критериите за диагноза на захарния диабет и неговите усложнения, които много стриктно се спазват при оценка наличието на метаболитен синдром.

Понастоящем се обособяват следните стадии в нарушението на въглехидратния толеранс: нормален глюкозен толеранс; НГТ и/или нарушена гликемия на гладно (НГГ); клинично изявен захарен диабет (Табл. 2).

Атерогенна дислипидемия

Нарушенията във въглехидратния и липидния метаболизъм са тясно интегрирани като компоненти на метаболитния синдром.

Традиционната „атерогенна триада” от високи ТГл, нисък HDL холестерол и повишен LDL холестерол се асоциира с 4.4 пъти повишен риск от сърдечно-съдово заболяване[13]. Съчетанието с хиперинсулинемия, повишен апо-В и наличие на малки, плътни LDL частици, води до почти 5-кратно нарастване на този риск.

Проинфламаторно и протромботично състояние

Въпреки че не са поставени като диагностични критерии за наличие на метаболитен синдром, тези състояния са тясно асоциирани с него и се откриват при много от засегнатите лица, като увеличават сърдечно-съдовия риск. Клинично се откриват с измерване на пикочна киселина, С-реактивен протеин, фибриноген, PAI-1, адипоцитокини (адипонектин, лептин, TNFα, интерлевкини).

Надбъбречни хормононесекретиращи инциденталоми и метаболитен синдром. Взаимовръзки

Съществуват убедителни данни, че всички надбъбречни инциденталоми (нефункционални и хиперсекреторни) са асоциирани с повишение на честотата на кардиометаболитните рискови фактори. Важният въпрос тук е: коя е причината и кое е следствието?

Натрупани са данни, че всички надбъбречни инциденталоми (хормоно несекретиращи и секретиращи) се свързват с повишена честота на кардиометаболитните рискови фактори.

Ясно изразена е зависимостта между надбъбречните инциденталоми и кардиометаболитния риск, но все още не е ясно дали надбъбречният инциденталом е първичната лезия, водеща до развитие на метаболитни нарушения и метаболитен синдром или обратно, предразполагащ фактор е фенотипът на метаболитния синдром и повишените нива на инсулина, чийто анаболен ефект и пролиферативен потенциал може да доведе до развитие на надбъбречна туморна формация.

В проучване на 41 пациенти (9 мъже и 32 жени) с доказан надбъбречен инциденталом, авторите докладват следния извод: пациентите с аденом на надбъбречната жлеза при инцидентно откриване често проявяват някои характеристики на метаболитния синдром като нарушен глюкозен толеранс, повишено кръвно налягане и високи нива на триглицериди.

Изведените данни от проучването са довели до предположението на авторите, че дори ниската автономна секреция на кортизол на надбъбречните аденоми може да причини състояние на инсулинова резистентност при иначе нормогликемични и необезитетни лица. От изследваните пациенти в проучването петнадесет пациенти (36%) достигат критериите на СЗО за НГТ, а двама други пациенти (5%) покриват критериите за захарен диабет тип 2[14].

В проучване, покриващо 601 пациенти, е диагностициран надбъбречен инцединталом при 43-ма от пациентите. Пациентите, диагностицирани с надбъбречен инциденталом, са показали данни за по-висок индекс на телесна маса и обиколка на талията и по-често са страдали от диагнозата захарен диабет тип 2. При анализ на събраните данни диагнозата диабет е значително свързана с наличието на надбъбречни инциденталоми[15].

Най-убедителният аргумент в полза на причинната роля на надбъбречния инциденталом за развитието на метаболитен синдром е сигнификантното подобрение на кардиометаболитния профил и незабавното нормализиране на някои компоненти на метаболитния синдром след хирургично отстраняване на надбъбречния тумор. Фактът, че високото систолно налягане, хиперлипидемията, нарушеният глюкозен метаболизъм и затлъстяването се възстановяват до нормата след хирургично отстраняване на надбъбречния тумор, ясно показва, че наличието на надбъбречна лезия е първичният отключващ фактор за тези метаболитни нарушения. С отстраняването на този отключващ фактор се възстановяват и нормалните функции. Благоприятните клинични ефекти на адреналектомията са потвърдени в няколко проучвания при всички типове надбъбречни инциденталоми: нефункционални и субклинични кортизолсекретиращи[16-18].

Заключение

Надбъбречните инциденталоми се свързват с неблагоприятна кардиометаболитна прогноза независимо от хормоналния им статус. Въпреки че метаболитният синдром е най-често асоцииран с хормоносекретиращите надбъбречни аденоми, изглежда, че хормононесекретиращите инциденталоми също се свързват с повишена честота на някои кардиометаболитни рискови фактори като нарушен глюкозен толеранс, хипертония, атерогенна дислипидемия, дифузно и висцерално затлъстяване, хиперурикемия, повишена тромбогенност, системно възпаление и субклинична атеросклероза; повечето от които са компоненти на метаболитния син­дром. Редица проучвания показват значимо подобрение на кардиометаболитния риск след адреналектомия при пациенти с хормононесекретиращи надбъбречни инциденталоми, изтъквайки хирургичния подход като терапевтична възможност при тези пациенти. В заключение, тези данни показват, че прецизната диагностика на пациентите с надбъбречни инциденталоми (вкл. нефункционални) трябва да включва и оценката на компонентите на метаболитния синдром за идентифициране на пациентите с повишен кардиометаболитен риск и назначаването на подходящи промени в начина им на живот и евентуално терапевтични интервенции. 

книгопис:

  1. Khan U. Nonfunctioning and Subclinical Cortisol Secreting Adrenal Incidentalomas and their Association with Metabolic Syndrome: A Systematic Review. Indian J EndocrinolMetab. 2019 MayJun;23(3):332-346. doi: 10.4103/ijem.IJEM_52_19.
  2. Terzolo M, Pia A, Alì A, Osella G, Reimondo G, Bovio S, et al. Adrenal incidentaloma: a new cause of the metabolic syndrome? J ClinEndocrinolMetab 2002; 87: 998–1003.
  3. Zhang W et al. Metabolic syndrome in patients with adrenocortical adenoma. Zhonghua Yi XueZaZhi 2006;86:3397–400.
  4. Peppa M, Koliaki C, Nikolopoulos P, Raptis SA. Skeletal muscle insulin resistance in endocrine disease. J Biomed Biotechnol 2010;2010:527850.
  5. Singh PK, Buch HN. Adrenal incidentaloma: evaluation and management. J Clin Pathol2008;61:1168–73.
  6. Giordano R, Marinazzo E, Berardelli R, Picu A, Maccario M, Ghigo E, et al. Long-term morphological, hormonal, and clinical follow-up in a single unit on 118 patients with adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol 2010; 162:779–85.
  7. Vassilatou E, Vryonidou A, Michalopoulou S, Manolis J, Caratzas J, Phenekos C,.et al. Hormonal activity of adrenal incidentalomas: results from a long-term follow-up study.ClinEndocrinol (Oxf)2009;70:674–9.
  8. Yener S, Ertilav S, Secil M, Demir T, Akinci B, Kebapcilar L, et al. Prospective evaluation of tumor size and hormonal status in adrenal incidentalomas. J Endocrinol Invest2010;33:32–6.
  9. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, Fruchart JC. Joint scientific statement, harmonizing the metabolic syndrome, a joint interim statement of the international diabetes federation task force on epidemiology and prevention; national heart, lung, and blood institute; American heart association; world health federation; international atherosclerosis society; and international association for the study of obesity. Circulation. 2009;120:1640–5.
  10. International Diabetes Federation. The IDF consensus, worldwide definition of the metabolic syndrome. 2006.
  11. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome. Circulation. 2005;112:2735–52.
  12. Работна група към БИМС. Консенсус на Българския институт „Метаболитен синдром” за поведение при метаболитен синдром. Наука Ендокринология 2010, 53-70.
  13. Bloomgarden ZT. Dyslipidemia and the metabolic syndrome. Diabetes Care 2004; 27: 3009–3016.
  14. Terzolo et al., Metabolic Syndrome in Adrenal Incidentaloma, J Clin Endocrinol Metab, 2002.
  15. Reimondo et al., Adrenal Incidentalomas are Tied to Increased Risk of Diabetes: Findings from a Prospective Study, J Clin Endocrinol Metab, 2020
  16. Bernini G, Moretti A, Iacconi P et al. Anthropometric, haemodynamic, humoral and hormonal evaluation in patients with incidental adrenocortical adenomas before and after surgery. Eur J Endocrinol2003;148:213–9.
  17. Midorikawa S, Sanada H, Hashimoto S, Suzuki T, Watanabe T. The improvement of insulin resistance in patients with adrenal incidentaloma by surgical resection. Clin Endocrinol (Oxf) 2001; 54:797–804.
  18. Rossi R, Tauchmanova L, Luciano A et al. Subclinical Cushing’s syndrome in patients with adrenal incidentaloma: clinical and biochemical features. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 1440–8.