Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2021

Особени клинични форми на ревматоиден артрит - клинични прояви на болест на СТИЛ при възрастни

виж като PDF
Текст A
д-р Борислава Железарова, д-р Милена Денчева, доц. д-р Николай Николов 
Клиника по ревматология, УМБАЛ „Д-р Георги Странски“, гр. Плевен


Ревматоидният артрит е хронично, автоимунно, възпалително ставно заболяване с възможни системни прояви. Към особените клинични варианти се причисляват:

  • Болест на Стил у възрастни.
  • Синдром на Фелти.
  • Синдром на Каплан.
  • Вторичен синдром на Сьогрен.

Болестта на Стил при възрастни (AOSD) e рядко системно възпали­телно заболяване с неизвестна ети­­о­логия, което се характеризира с четири ключови симптома: фебрили­тет, типичен макулопапуларен об­рив, артралгии и артрит, и левкоцитоза. При появата му преди 16-годишна възраст се нарича системен ювенилен идиопатичен артрит (Болест на Стил при деца).

Среща се рядко, с честота 0.16 на 100 000 души. Има два пика на изява – между 16 и 25-годишна и 36 и 46-годишна възраст.

Етиологичните фактории не са яс­ни, установена е генетична предиспозиция и асоциация с HLA системата – антигени B14, B17, B18, B35, DR2, DR7, Bw35, Cw4 и др.

Като пусков механизъм за изявата на болестта при генетично предразположени индивиди са много инфекциозни агенти.

Такива са:
Вируси: Rubella, Echovirus 7, Epstein-Barr virus, CMV influenza, Parainfluenza, Parvovirus B19, Adenovirus, Cox­sa­ci­e virus B4, Hepatitis B – C human herpes virus.
Бактерии: Mycoplasma pneumonia, Chla­­­­m­ydia pneumonia, Brucella abor­tus, Borellia burgdorferii, Yersinia enter­ocolitica.

В хода на патофизиологичните промени при пациенти в активна фаза на заболяването се установяват за­вишени стойности на Тh1, IL1, IL6, IL18, TNF α, interferon γ.

Свръхпродукцията на тези цитокини се свързва с клиничната изява на болестта – фебрилитет, левкоцитоза, завишени острофазови реактанти. Патогенетично са налице три фази – фаза на активация, фаза на ампли­фикация и фаза на възпалителен от­го­вор.

Клиничните прояви включват:

Фебрилитет. Изявява се внезапно, предимно в късните следобедни часове или вечер, достига над 39˚C, с продължителност <4 часа. При около 80% от пациентите се възвръща към нормални стойности дори и без прилагане на антипиретици. Обикновено е с един фебрилен пик за деня. При лип­са на терапия, фебрилните епи­­зоди могат да продължат със седмици, което да доведе до лесна умора, загуба на килограми и общо неразположение.

Обрив. Класическият обрив при АОSD e описан като сьомгово-розов, макуларен или макулопапуларен обрив, ангажиращ проксималните части на горни и долни крайници, трупа, лицето и по-рядко дланите и ходилата. Той е бързопреходен, изя­вяващ се в хода на фебрилитета и отшумяващ с нормализиране на телесната температура. Об­ривът е безсимптомен, възможен е лек сърбеж. Често пъти може да имитира обрив, причинен от лекарствена алергия. Възможен е и феномен на Koebner (кожни лезии, често с линеарен характер, преди­звикани от травма на кожата, често на места подложени на натиск или при носене на тесни дрехи) (Фиг. 1).

Мускулно-ставни прояви. Симптомите от страна на ОДА са често срещани при болестта на Стил при възрастни. Ставното ангажиране се изявява до 3 месеца от началото на болест­та. В ранните стадии артритът може да е лек, бързопреходен, по типа на олигоартрит. В период от няколко месеца е възможна еволюция в по-тежка деструктивна фор­ма със симетричен характер и полиартикуларно засягане.

Най-често се ангажират коленни, гривнени стави, глезенни стави, по-рядко – лакетни, раменни, тазо­бедрени, метакарпофалангеални и метатарзофалангеални стави. Епизоди на генерализирани миа­лгии, често корелиращи с феб­ри­лните епизоди, се установяват при по-голяма част от пациентите, с честота между 56-84%. Миозотите са рядко срещани.

  • Фарингит. Често е най-ранният симптом на AOSD. Може да пред­ше­ства фебрилитета, обрива и ар­т­­­ралгиите с дни до седмици.
  • Лимфаденомегалия и спленомегалия. Болезненост в областта на шийните лимфни възли и спленоме­галия може да се срещат при около 50% от пациентите.
  • Чернодробно ангажиране. Хепато­мегалия и леко повишаване на чер­нодробните трансаминази се среща при 50 до 75% от пациентите, но нерядко това се дължи и на съпътстващия прием на НСПВС.
  • Хематологични прояви. Рядко срещани панцитопения, автоимунна хе­мо­литична анемия, тромботи­ч­на тромбоцитопенична пурпура.

Атипичните форми и животозастра­шаващите усложнения на AOSD се дъл­жат на MAS (Macrophage Acti­va­tion Syndrome).

Налице е висока температура, пе­ри­ферна лимфаденомегалия, спле­­но- и хепатомегалия, полимор­фен ко­жен обрив – пурпура, уритикария, петехии, полиорганно ангажиране – пулмонални, гас­тро­­ин­те­­с­т­и­нални, нев­ро­логични, бъ­­б­­р­е­­­ч­­­ни изяви. В кръвните про­­­­би – пан­цитопения, анемия, тро­м­­боци­топения, левкопения, уве­­­­ли­чени чернодробни ен­­­зи­ми, дис­­­­липидемия, хиперферити­не­мия, кос­тномозъчна аспирация (хемо­фа­­­гоцитоза).

Сърдечно-съдови усложнения: перикардити, миокардити, ендокар­ди­ти, сърдечна тампонада.

  • Белодробни усложнения: плеврити интерстициално белодробно ангажиране със или без ОРДС дифузна ал­веоларна хеморагия
  • Пулмонална артериална хипертония: диспнея, остър респираторен дистрес синдром.
  • Дисеминирана интравазална коагулация: кръвоизливи, хематоми, тром­ботични инциденти полио­р­ганни прояви – БТЕ.
  • Флуминантен хепатит.
  • Очни прояви: еписклерити, увеити, синдром на Сьогрен.
  • Неврологични прояви: исхемичен мозъчен инсулт, асептичен мени­н­­­гит, енцефалити.

фигура 1:
Обрив при болест на Стил (снимка от Primary care Dermatological Society)

Лабораторна диагностика на боле­стта

Липсват специфични ла­бо­­­­раторни находки, при всички па­ци­­енти са налице повишени възпалителни маркери. Наблюдават се нор­моцитна нормохромна анемия, осо­­бено при активност на заболяването, реактивна тромбоцитоза, панцитопения – вторична при наличен МАС, увеличени серумни трансаминази, LDH, GGT, билирубин се срещат при около 75%.

Рентгенографска находка – липсват специфични рентгенови прояви за болестта. Класическа рентгенова находка е неерозивен артрит, стес­нение на ставното пространство със симетричен характер. Обикновено се наблюдава около 6 месеца след началото на болестта.

Класификационни критерии

Обособени са Yamaguchi criteria и Fautrel cri­teria, разделят се в две групи: големи и малки.

  • Yamaguchi criteria
  • Големи критерии: Фебрилитет поне 39˚C, интермитентен ≥1 седмица, артралгии или артрит ≥2 седмици, обрив, левкоцитоза >15х109/L, с неутрофилия, Gr≥80%.
  • Малки критерии: Фарингит, наскоро развила се значителна лим­фаденопатия, хепато- и спленомегалия, завишени аминотрансферази и LDH, липса на RF и АNА в серума.
  • Fautrel criteria
  • Големи критерии: феб­рилитет ≥39˚C, артралгии, обрив, фарингит, неутрофилия – PMNL ≥80%, гликозилиран феритин ≤20%.
  • Малки критерии: макулопапулозен об­­­­­рив, левкоцитоза ≥10 000/µL.

За поставяне на диагнозата е необ­ходимо присъствието на няколко големи и малки критерии, при липса на изключващи критерии.
Към изключващите критерии се от­на­сят: инфекции, неоплазми, сис­те­м­ни заболявания – автоимунни SLE, поли- и дерматомиозит, РА, васкули­ти и автоинфламаторни за­бо­лява­ния – фамилна средиземномор­ска треска и др.

Ход и протичане на болестта

Известни са три форми на протичане на AOSD:

  • Самоограничаваща се или моноциклична форма – протича с единични епизоди на болестта. Доминиращи са системните прояви – фебрилитет, серозити, обрив, хе­пато- и спленомегалия. Повечето пациенти постигат ремисия в рамките на година.
  • Интермитентна или полициклична форма – налице са повтарящи се епизоди на обостряне на симптоматиката със системни про­яви, със или без ставно ангажира­не. Има пълна ремисия между от­дел­ни­те рецидиви.
  • Хронична ставна форма – изявява се с персистираща болестна ак­ти­вност, с предимно ставно ан­га­­жиране. Пациентите могат да имат тежки, деструктивни арт­рити, налагащи ендопротезиране на поне една става.

Прогноза на болестта
Пациентите с хронична ставна фор­ма имат по-лоша прогноза и по-висока степен на инвалидизация от пациентите само със системни про­яви. AOSD може да бъде с животозастрашаващо протичане, особено при изява на системни усло­жнения.

Лечение

НСПВС – Първа линия на терапия за овладяване на симптомите от страна на ОДА и фебрилитета.

Кортикостероиди – Необходими при по-голяма част от пациентите с AOSD в доза 0.5-1.0 mg/kg дн. Пулсови терапии с Мethylprednisolone се прилагат при тежко протичане на болестта, животозастрашаващи със­­то­яния и липса на отговор от лечението с пероралните КС.

Болест-модифициращи антиревматични лекарства

Редица конвенционални и биологични БМАРЛС са докладвани в лечението на AOSD – хидроксихлороквин, соли на златото, имуран, сулфасала­зин, циклоспорин, метотрексат, ин­тра­ве­нозни имуноглобулини, TNF блокери, IL1 и IL6 блокери.

  • Метотрексат – Първа линия на терапия в дозировка до 20 mg сед­мично. Осигурява добър контрол на болестната активност.
  • Интравенозни имуноглобулини – налице са противоречиви данни отно­сно тяхната ефективност. Имат място в хода на лечението при жи­вотозастрашаващи състояния, реф­рактерни форми на болестта и приложение по време на бременност.
  • Биологична терапия. Ефективна е при неповлияване от лечението с КС и БМАРЛС при рефрактерни форми на болестта и животозастрашаващи случаи.
    IL1 блокери (Аnakinra, Rilonacept, Ca­na­kinumab) са първа линия на биологична терапия.
  • Anti-IL 6 (Тоcilizumab) е втора линия на биологична терапия.
  • Anti ТNF са трета линия на биологична терапия, при липса на ефект от терапията с IL1 и IL6 блокерите, те са и първите използвани био­логични средства при пациенти с AOSD.

Синдром на Фелти

Синдромът на Фелти включва клиничните прояви на ревматоиден арт­рит, спленомегалия и неутропения. В рамките на 1-3% от пациентите с РА са засегнати от синдрома на Фелти. Три пъти е по-изявен при жените, с дебют между 50 и 70 год.

Точна причина за отключването на заболяването не е известна, счита се, че е генетично обусловено, унаследяващо се по автозомно-доминантен тип. Клиничната картина включва класическите прояви на артрит: скованост, оток и болка на предимно малки стави на ръце и ходила, уголемена слезка и неутропения, предразполагаща към чести и упорити инфекции. Възможни са умора, фебрилитет, редукция на тегло, пигментация на кожата, поява на язви на подбедрици, васкулит, хепатомегалия. В кръвната картина е налице анемия и тромбоцитопения.

фигура 2:
Ревматоиден артрит и синдром на Сьогрен

В диферециално-диагностичен план се разглеждат саркоидоза, амило­идоза, миелопролиферативни заболявания, лекарствени реакции. Лечението включва системна терапия на РА, възможна е и спленектомия при задълбочаваща се панцитопения и персистиращи инфекции.

Синдром на Каплан

Синдромът на Каплан (ревматоидна пневмокониоза) е описан за пръв път в средата на миналия век при работници в мини, боледуващи от силикоза, при които са налице прояви на артрит и позитивен ревматоиден фактор в серума. Рентгенографски се установяват множество окръглени възли, с размери между 0.5-5 cm, раз­положени предимно периферно в двете белодробни полета. Възлите на Каплан съдържат зона на централна некроза, заобиколена от слоеве въглищен прах, както и периферна зона на клетъчна инфилтрация, вклю­чваща полиморфно-нуклеарни кле­­т­­ки, макрофаги.

Точната патогенеза на развитието на РА не е известна, предполага се, че частиците силициев диоксид се фагоцититрат от алвеоларните макрофаги, което води до възпаление и активиране на фибро­бластите. Освободеният силициев диоксид се поема от нови макрофагеални клетки, а този цикличен процес предизвиква производството на няколко цитокини – TNF-алфа, IL1.

Активирането на имунния отговор води до експресия на дендритните клетки на антигени CD4 на Т-лимфоцитите. Повтарящият се про­цес на антигенно представяне води до образуването на автоантигени, автоантитела, циркулиращи имунни комплекси, производство на имуно­глобулини, включително и РФ. Показателна е възможността на свободния силициев диоксид и други минерални прахове да предизвикват автоимунни заболявания. Лечението на тези пациенти се провежда съгласно стандартните консенсуси на лечение за РА. За съжаление силикозата слабо се повлиява от терапията.

Вторичен синдром на Сьогрен
Синдромът на Сьогрен е системно автоимунно заболяване, разглеждано в два варианта – първичен и вторичен. При вторичния СС са налице прояви на „sicca” синдром със силно намалена слъзна и слюнна секреция, класически прояви на артрит, при малък процент от пациентите лимфом (Фиг. 2). n