Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2021

Придържане към антихипертензивна терапия. Предизвикателство за контрола на артериалното налягане

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Йото Трифонов Йотов, дм
Втора клиника по кардиология, УМБАЛ „Св. Марина“, Първа катедра по вътрешни болести, МУ „Проф. д-р П. Стоянов“, гр. Варна


Добрият контрол на артериалното налягане (АН) е основен фактор за намаляване на свързаната с хипертонията заболяемост и смъртност. За съжаление, адекватно контролиране на артериалната хипертония (АХ) се постига все още в незадоволителен процент – от 10 до 69%[1,2].

За постигане на тази цел съществена роля играят няколко фактора. Един от тях е правилното и точно измерване на АН, което трябва да става по определените правила за това в лекарския кабинет, у дома или по време на амбулаторно мониториране. При условие че АН е вярно измерено, за контрола на АХ имат съществено значение два други фактора:

  • Изписването на достатъчно на бр­ой и предписване в правилните до­­зи на антихипертензивните ме­ди­­каменти.
  • Придържане към терапията[3].

Съвременните дефиниции за комплайънса определят[4]:

  • Придържане (комплайънс) – без­мерна величина до каква степен начинът на дозиране на лекарство от пациента е в съгласие или не със съответно предписания му лекарствен дозов режим.
  • Постоянство (persistence) – времето, през което медикаментът е приеман, т.е. времето от първата приета доза до последния при­ем. Представлява компонента на комплайънса.
    Според публикувания през 2009 г. консенсус, придържането към дадено медикаментозно лечение е определено като процес, който съдържа три главни компоненти[5]:
  • Започване – от прескрипцията на лекарството до първия прием на медикамента. Честотата на липса на инициация при АХ е около 4-5% в рандомизираните клинични изпитвания (РКИ), но в ежедневната практика е над 20%[6].
  • Приложение – степента, до която актуалното дозиране при болния се доближава до предписания дозов режим. Неправилното приложение е резултат от забравяне или от неглижиране на лечението, с раз­лич­ни по продължителност периоди на прекъсване на лечението.
  • Прекратяване на лечението – последващата доза се пропуска и медикацията се прекратява след това до 50%.

фигура 1:
Придържане към постоянство в започнатото лечение на болни с АХ

Честота и последици от неспазване на лечебния режим при болни с АХ

Честотата на непридържането към антихипертензивното лечение е висока. Официални данни за САЩ показват, че тази честота е между 20 и 37% от лекуваните с АХ в страната[7]. В едно изследване на 4783 болни с АХ от 21 проучвания фаза IV, които са били с продължителност между 30 и 330 дни и в което са използвани общо 43 различни антихипертензивни медикаменти, се установява непридържане към терапията 50% още в края на първата година от лечението им[4].

Основната причина за лошия комплай­ънс в това проучване е било пре­­кратяване на лечението, а по-мал­ко е било значението на лошото при­държане към предписания дозов ре­жим (Фиг. 1). Непридържане­то към лечението за намаляване на АН се свързва с повишен риск от сър­дечно-съдови (ССЗ) инциденти и може да доведе до намаляване на продължителността на живот[8-10]. Лошото придържане към терапията повишава риска от развитие на мозъчен инсулт с 22 до 28%[11,12] и на миокарден инфаркт с 15%[12]. Прекратяването на приема на блокери на калциеви канали увеличава риска от ОМИ над два пъти, а спирането на диуретици и бета-блокери вещае по-честа поява на ОМИ със 76% и 54%, съответно[13].

Лошият комплайънс на болните има и неблагоприятни икономичес­ки из­­ме­ре­ния. Изчислено е, че непри­дър­жа­нето към лечението води до повишение с между $100 млрд. и $300 млрд. на предотвратимите здравни разходи годишно в САЩ, като това представлява 3-10% от всички здравни разходи на страната[13]. Roebuck и сътр.[14] изследват каква е връзката между придържане към лечението на болни с различни хронични състояния (АХ, захарен диабет и сърдечна недостатъчност) и използването и цената на здравните услуги.

Редовното медикаментозно лечение при болни с едно или повече хрони­чни съдови страдания води до го­­дишно намаляване на средните ме­ди­цински разходи с $8 881 при СН, с $4 337 при АХ и с $4 413 при диабе­та. Повишението на разходите за лекарства в съчетание с намаляване на медицинските разходи (предимно от по-ниски разходи за болнично лечение и посещение на спешни звена) показва нетна полза, с благоприятно отношение полза/цена от 10.1:1 за АХ, 8.4:1 за СН и 6.7:1 за диабета.

Причини за лошо придържане към медикаментоз­ното лечение

Според СЗО има няколко групи причини за непридържане към терапията на хроничните заболявания[15]:

  • Социално-демографски причини – свързани с възрастта, етничес­ко-расови и социално-икономически о­со­бености на пациентите, липса на социална подкрепа, доплащане, об­разование и грамотност, нужда от транспорт и др.
  • Причини от здравното обслужване/здравна система – наличие или липса на пациент-ориентирана гри­жа, връзка пациент-лекар и начин на комуникация, неспособност да се установят връзки, липса на познания или на грижа от екипа, прегаряне или терапев­тични инер­ция на лекарите, дос­тъп до и цена на лечението и доп­ла­щане и други.
  • Причини от пациента – отхвърляне на диагнозата, липса на познание/неправилно разбиране на про­б­лема, страхова зависимост или странични ефекти, забравяне, кратко проследяване, ниска себеоценка/пренебрежение към бъдещето, алтернативно лечение и др.
  • Свързани с режима на лечение – сложни режими, честа промяна в терапията, първоначален неуспех от лечението и време за постигане на ползата, странични действия, продължителност на ле­чението, честота на прескрип­циите и др.
  • Свързани със заболяването – множество хронични придружаващи заболявания, депресия и психози, деменция, злоупотреба с лекарства/алкохол, значима инвалидизация, тежест на симптомите/качество на живот.

фигура 2:
Лошата комуникация лекар-пациент води до порочен кръг и повишаване на непридържането към терапията

Фигура 3

Една от най-важните причини за непридържане към терапията е те­жестта от броя на приеманите таблетки.

Ретроспективно про­уч­­ване в САЩ сред близо 17 500 пациенти[16] показва, че делът на тези, които са постоянни в лечението си (придържане към предписания режим >80% от времето) спада от мал­ко над половината (55%) при из­ползване само на едно хапче до само една трета (32%) при използване на три хапчета.

Често срещана стратегия при липса на контрол на АХ е титриране нагоре на настоящата терапия или добавяне на нови лекарства. Това е резултат от недобрата връз­ка между лекар и пациент, тъй като за лекаря остава неизвестна липсата на комплайънс. Тази лоша комуникация допринася за увеличаване на здравни разходи за лечение, които обаче са похабени. Покачва се рискът от непридържане от страна на пациента[17]. Така се получава един порочен кръг (Фиг. 2).

Самите пациенти определят броя на таблетките като най-важeн фактор за придържане към терапията. В онлайн проучване на 153 болни с АХ в пет европейски страни те са посочили като най-съществена бариера за лечението им приемането на прекалено много таблетки дневно (22%). По-малко значение се отдава на появата на странични действия на медикаментите (18%), рискът от дългосрочна токсичност (17%), съмнение в ефикасността на прилаганото лечение (14%) и др.[18].

Начини за преодоляване на незадоволителния комплайънс

  • Те могат да бъдат свързани с[3]:
  • Лекуващите лекари.
  • Пациентите.
  • Медикаментозното лечение.
  • Здравната система.

Безспорно, един от най-ефективните начини за подобряване на придържането към лечението са ефективните режими на лечение, които включват използване на фик­сирани комбинации на медикаменти в една таблетка (КЕТ) с опростяване на лечебните режими, използване на медикаменти с дълъг полуживот и еднократен прием и такива с малко странични ефекти.

Фиксираните КЕТ са доказано по-ефикасни от свободните комбинации на същите медикаменти. В мета-анализ на 32 331 болни с АХ се установява, че използването на КЕТ за ле­чение на високо АН подобрява ком­­плайънса с 21%, постоянството с 54% и двете заедно с 29%, в сравнение със свободно съставяни комбинации от медикаменти[19]. Това има като резултат намаляване на САН средно с 4.1 mmHg, ДАН с 3.1 mmHg, а нормализиране на АН се постига с 30% по-често.

Често пъти пациентите възприемат по принцип предписаното им лечение, но селективно възприемат определена част от медикаментозния режим и не се придържат към цялостния режим (Фиг. 3)[20].

Тъй като близо две трети от пациентите имат нужда от комбинирана терапия за лечение на хипертонията си, фиксираните КЕТ имат редица предимства:

  • Повишена антихипертензивна еф­ек­тивност.
  • Възможност за намаляване на някои клас специфични странични явления.
  • Може да повиши комплайънса (няколко медикамента в едно хапче с/у свободна комбинация).
  • Потенциално икономически ефек­тивна.
  • Препоръчва се от световните ръководства за лечение на АХ[21-26].

Самите пациенти определят КЕТ като удобно решение за подобряване на придържането към антихипертензивното лечение. В споменатата онлайн анкета[18] най-много са отговорилите, че възможността да приемат една таблетка на ден ще помогне най-добре за подобряване на лечението им (38%), като на второ място са посочили лесен достъп до лекар (25%), а на трето място е използването на мобилни апликации (19%).

КЕТ подобрява контрола на АН в сравнение със свободните комбинации, като относителният дял на контролираните пациенти варира между 29% след 1 месец лечение до 89% след 4 месеца[27] Стойностите на САН намаляват значимо с до 8.7 mmHg повече след приложение на КЕТ, отколкото при свободно комбиниране на лекарствата. Това подобрение в АН и контрола се отразява положително и на прогнозата на болните с АХ. Смъртността от ССЗ намалява с 83% след приложение на КЕТ в сравнение със свобо­дна комбинация, сърдечно-съдовите ин­ци­денти намаляват с 11%. На­блюда­ва се и редукция на случаите със сър­дечна недостатъчност, коронар­ни интервенции и малигнени аритмии[27].

Най-често използваните фиксирани комбинации на два медикамента са от блокери на ренин-ангиотензин системата (РАС) с блокери на калциевите канали, следвани от блокери на калциевите канали с диуретици или РАС инхибитори с диуретици. Тройна КЕТ най-често е РАС ин­хибитор/БКК/диуретик[27].

КЕТ подобряват и постоянството в лечението, като намаляват и прекъсването на антихипертензивната терапия. Фиксираните комбинации подобряват този показател на комплайънса почти двукратно в сравнение със свободните комбинации. В анализ на данните от лечението на над 11 000 хипертоници с тройна комбинация на АРБ/БКК/диуретик се установява, че пос­тоянството с прекъсвания на терапията до 30 дни в годината е 46.8% при използване на КЕТ и 23.8% при свободно комбиниране[28]. В Австралия са изследвали 10% извадка от техните фармацевтични доклади и са установили, че използването на КЕТ на периндоприл/амлодипин е поддържало постоянство в лечението средно за 42 месеца (95%CI 33- >43) срещу само 7 месеца (95%CI 5-9) в групата на две таблетки свободна комбинация[29]. В друго проучване в Унгария на 109 248 медицински картона пациентите на терапия със свободна комбинация са спирали лечението си почти два пъти по-често, отколкото тези на КЕТ периндоприл/амлодипин (HR=1.94, 95%CI: 1.91-1.98, p<0.001)[30].

Стратегията на използване на КЕТ е икономически изгодна. Тя намалява разходите за вторична профилактика на ИБС с 10.1-17.8%[31]. Анализът цена-ефективност e показал, че с тази стратегия спестяванията мо­же да достигнат до $75 за всеки 10% по-добро придържане към лечението[32].

В крайна сметка, КЕТ подобрява като цяло контрола на АХ, с вси­чки произхождащи от това благо­приятни последици. Той достига до 73% на третия месец[33] и 82% на 4-я месец след комбиниране на три медикамента в една таблетка[34].

Заключение

Придържането към терапията е основен проблем при лечението на всички хронични заболявания и в частност АХ. Доброто придържане към предписания режим се наблюдава в едва половината хипертоници в края на първата година и една от основните причини за лошия контрол на АХ. Резистентността на болните към предписаната им терапия е по-честа отколкото истинската терапевтична резистентност. От друга страна, непридържането към лечението води до повече инциденти от ССЗ и до повишена смъртност. Има различни начини за повлияване на непостоянството в лечението. Един от най-ефективните от тях е използването на фиксирани комбинации в една таблетка, които съдържат два, три или повече медикаменти. Вече се натрупаха достатъчно доказателства, че КЕТ подобряват комплайънса на болните, контрола на АХ и така намаляват честотата на неблагоприятните събития и странични явления. n

книгопис:
1. Geldsetzer P, Manne-Goehler J, Marcus M-E, et al. The Lancet 2019; 394(10199):652-662.
2. NCD Risk Factor Collaborators. The Lancet 2019; 394(10199): 639-651.
3. Burnier M, Egan BM. Circulation Research 2019;124:1124–1140.
4. Vrijens B, et al. BMJ 2008;336:1114-1117.
5. Vrijns B, et al. Br J Clin Pharmacol. 2012; 73:691–705.
6. Fischer MA, Choudhry NK, Brill G, et al. Am J Med. 2011; 124:1081.e9–1081е.22.
7. https://ww.cdc.gov/dhdsp/maps/atlas
8. Ho PM, Magid DJ, Shetterly SM, et al. Am Heart J. 2008;155:772–779.
9. Rasmussen JN, Chong A, Alter DA. J Am Med Assoc. 2007;297:177–186.
10. Bitton A, Choudhry NK, Matlin OS, et al. Am J Med. 2013; 126: 357.e7-357.e27.
11. Kettani F-Z, Dragomir A, Côté R, et al. Stroke. 2009;40(1):213-220.
12. Breekveldt-Postma NS, Penning-van Beest FJA, Siiskonen SS, et al. Curr Med Res Opin. 2008;24:121-127.
13. IMS Institute for Healthcare Informatics. Avoidable costs in US health care. 2013. Available from: http://www.imshealth.com/deployedfiles/imshealth/Global/Content/Corporate/ IMS%20Institute/.RUOM-2013/IHII_Responsible_Use_Medicines_2013.pdf.
14. Roebuck MC, Liberman JN, Gemmill-Toyama M, et al. Health Aff (Millwood). 2011; 30: 91–99.
15. World Health Organization. Adherence to Long Term Therapies: Evidence for Action; Geneva: World Health Organization, 2003.
16. Xie L, Frech-Tamas F, Marrett E, Baser O. Curr Med Res Opin. 2014;30(12): 2415-2422.
17. Hyman DJ. Hypertension. 2017;69:1017–1018.
18. Mourad JJ, et al. J Hyperten. 2019;37 (p): e249-e250.
19. Gupta AJ, Arshad S, Poulter NR. Hypertension. 2010; 55(2): 399–407.
20. Fung V, et al. Clin Therapeut. 2007; 29(5): 972-984.
21. Nerenberg KA, et al. Can J Cardiol. 2018;34(5):506-525.
22. Williams B, et al. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104.
23. Whelton РК, et al. Hypertension. 2018;71(6):1269-1324.
24. Task Force of the Latin American Society of Hypertension. J Hypertens. 2017; 35(8): 1529-1545.
25. Liu LS, et al. J Geriatr Cardiol. 2019;16:182–245.
26. Unger T, et al. Hypertension. 2020;75(6):1334-1357.
27. Tsioufis K, et al. J Hyperten. 2020, 38 (6): 1016-1028.
28. Machnicki G et al. Curr Med Res Opin. 2015; 31(12):2287–2296.
29. Simons LS, Chung E, Ortiz M. Curr Med Res Opin. 2017;33(10):1783-1787.
30. Simonyi G, Ferenci T, Medvegy M, et al. Orv Hetil. 2017;158(36):1421-1425.
31. Bitton А, et al. Am J Med. 2013;126(4):357.e7-357.e27.
32. Singh K, et al. Int J Cardiol. 2018; 262: 71-78.
33. Ábrahám G, Dézsi CA. Adv Ther. 2017;34(7):1753-1763.
34. Mourad JJ, Amodeo C, de Champvallins M, et al. J Hypertens. 2017;35(7):1481-1495.