Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2021

Сърдечно-съдови промени при COVID-19

виж като PDF
Текст A
д-р Константин Господинов, проф. д-р Снежанка Тишева
МУ-Плевен, Клиника по кардиология


Коронавирус-19 (COVID-19) е ново­възникващо инфекциозно за­бо­ляване, причинено от нов ед­новерижeн РНК вирус, характеризиращ се с разгънат тежък остър ди­­­­ха­телен синдром – коронавирус-2 (SARS­­-CoV-2). Първият случай на COVID-19 е докладван на 8 декември 2019 г. в провинция Хубей в Китай[1] и за кратък период от време болестта бързо се разпространява в други части на света[2] и бързо се развива като глобална пандемия.

Според Джон Хопкинс институт към 23 май 2021 г. има 166 806 064 потвърдени случая на COVID-19 и 3 456 189 потвърдени смъртни случая в целия свят[3]. Фигура 1 е графичното представяне на най-засегнатите региони на потвърдени случаи с докладвани смъртни случаи в целия свят към 9 септември 2020 г. Към днешна дата данните говорят за значителен ръст на тези показатели.

Структура и геномна организация на романа SARS-CoV-2

Разбирането на структурата и генетичния състав на SARS-CoV-2 е важно, за да се оценят продължаващите усилия за справяне с това заболяване и за откриването на лекарства и ваксини. SARS-CoV-2 е със сферична форма и се състои от множество компоненти, които са от съществено значение за тяхното възпроизвеждане и транскрипция. Ти­пичната структура на вируса COVID-19, изобразяваща гореспоменатите компоненти, е показана на Фиг. 2.

Някои от основните характеристики на SARS-CoV-2 го правят уникален и вирулентен в сравнение с известните досега коронавируси. Проучванията показват, че мутация в шип протеина на SARS-CoV-2 увеличава афинитета му към свързване към ACE2 при човека с 10-20 пъти по-висок от SARS-CoV[4,5]. Тази мутация в протеина е един от ключовите атрибути на SARS-CoV-2, което доведе до бързото му разпространение по света за много кратък период. До момента са идентифицирани шест различни щама на SARS-CoV-2. Сред тези варианти щамът G е най-широко разпространен, претърпял е няколко мутации от януари 2020 г. и се разклонява на подтипове GR и GH, които непрекъснато се увеличават в световен мащаб и тепърва ще се установява дали уникалната природа на тези щамове е свързана с интензивността на заболяването.

фигура 1:
Демография на случаите на COVID-19 и смъртните случаи.
(A) COVID-19 потвърдени случаи от държави (>100 000 случая) и
(B) глобални смъртни случаи от Центъра за системна наука и инженерство (CSSE) към университета Джон Хопкинс (JHU)

Режим на влизане в приемната клетка

Вирусът COVID-19 се предава предимно от човек на човек чрез дихателни капчици или аерозоли (>5-10 μm в диаметър) и контактни пътища[5]. Шип протеинът закрепва вируса към повърхността на клетката-гостоприемник чрез свързване с ACE2 рецептора[6]. Веднъж попаднал в клетката, вирусът освобождава своята геномна РНК и се размножава, използвайки молекулярната машина на гостоприемника. ACE2 се експресира в алвеоларни клетки тип II, преобладаващият портал за влизане в белите дробове; представя се също в сърцето, червата и бъб­реците, както и върху епителните клетки на устната лигавица и езика (Фиг. 3)[7,8].

Сърдечно-съдови усложнения на COVID-19

Пациентите със сърдечно-съдови за­болявания (ССЗ) имат повишен риск от влошаване и смъртност при инфекция с COVID-19, главно поради изобилието на ACE2 рецептори в сърдечно-съдовата система, които служат като вход за навлизане на вируса в белите дробове и сърцето[9]. Пациентите с коронарна артериална болест или сърдечна недостатъчност са уязвими за развитие на сериозно сърдечно увреждане и след като такива пациенти са заразени със SARS-CoV-2 (Фиг. 3).

Тежестта на COVID-19 е изразена при пациенти с преобладаване на сърдечно-съдови заболявания и при много от тези пациенти вирусът причинява тежка миокардна увреда[10], включително миокардна дисфункция, кардиомиопатия, арит­­мии и ВСС[11]. И обратно хипертония, диабет, сърдечен ар­ест, ис­хемич­на болест на сърцето и сър­дечна не­­достатъчност са осно­вните ри­­­с­к­­ови фактори и имат принос за смър­­тните случаи в случаите на COVID-19.

Ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAAS) контролира кръв­ното налягане чрез регулиране на циркулаторната хомеостаза, телесните течности и системното съдово съпротивление, като всички те участват в регулирането на без­брой сърдечно-съдови компонен­ти[12]. ACE2 регулира свръхактивира­нето на RAAS, което може да пре­дотврати развитието на хипертония, сърдечна хипертрофия и сърдечна недостатъчност[13]. Уве­­­ли­­­­чението на съотношението AC­E2/ACE1 предпазва от ендотелна дис­функция и съдова констрикция, а екзогенното активиране на ACE2 от­слабва образуването на тромби и намалява прикрепването на т­ро­м­­­боцитите към съдовете[14].

Ети­­оло­гията на ACE2 зависимите сърде­ч­но-съдови усложнения при ин­фекция COVID-19 е доста сложна. Доказано е, че ACE инхибиторите (ACEИ), които усилват регулирането на експресията на ACE2 върху клетъчната повърхност, подобряват степента на преживяемост при пациенти, по­д­ложени на лечение с COVID-19[13]. Увеличената ек­спресия на ACE2 на клетъчната по­върхност след вирус­на инфекция мо­же да поддържа раз­граждането на Ang-II, което мо­же да намали активирането на AT1R и риска от вредни резултати от COVID-19.

Генът ACE2 е разположен върху X-хромозомата и полът има влияние върху пациентите с COVID-19, където мъжете са изложени на повишен риск от податливост към инфекция COVID-19 и усложнения на ССЗ поради техния хемизиготен алел за ACE2 в сравнение с хетерозиготния алел в женски. Клиничните данни от 1485 европейски мъже и 537 жени от наблюдение на повишено разпространение и чувствителност на COVID-19 при мъжете показват, че изобилието на ACE2 рецептори в сърдечно-съдовите кле­т­ки може да доведе до тежки клинични усложнения[15,16].

Хипертония

Данните разкриват, че хипертонията е основен съпътстващ фактор за смъртните случаи от COVID-19. Пър­воначалните доказателства от 44 672 потвърдени случая в Китай показват 4.2% със ССЗ и 12.8% с хипертония. Сред починалите обаче 6% са имали хипертония, 7.3% са имали диабет и 6.3% са страдали от хронично респираторно заболяване[16]. Данните, включващи 5 700 пациенти (приети през периода от 1 март до 4 април 2020 г.), със средна възраст 63 години от Ню Йорк, епицентърът на разпространението на COVID-19 в САЩ, показват малко по-различна картина[13]. Най-честите съпътстващи заболявания са хипертония (57%), затлъстяване (42%) и диабет (34%). Подробен мета-анализ (49 076 пот­върдени случая на COVID-19) по дан­ни от MEDLINE, Embase и Web of Science, показва, че пациентите с предшестващо ССЗ, диабет и хипертония са значимо свързани с по-висок риск от развитие на тежко усло­жнение с болест COVID-19.

В кохорта с 1 591 потвърдени пациенти с COVID-19 (през 20 февруари и 18 март 2020 г.), със средна възраст 63 години от Ломбардия, Италия, 68% са имали поне една съпътстваща патология – хипертония (49%), ССЗ (21%), хиперхолестеролемия (18%) или диабет (17%)[66]. 82% от пациентите са мъже и смъртността е по-висока при пациенти в напреднала възраст ≥64 години в сравнение с по-младите пациенти (36% срещу 15%).

Пациентите с хипертония се лекуват предимно с ACE инхибитори (ACEИ) и ангиотензин II рецепторни блокери тип I (ARB), което значително увеличава експресията на ACE2, поради активиране на отрицателната обратна връзка, причинена от ниското ниво на Ang-I в системата[17]. Като се има предвид, че ACE2 е преференциален рецептор на SARS-CoV-2, пациентът с антихипертензивна терапия с ACEИ/ARB може да е изложен на по-висок риск от развитие на тежък COVID-19 с лоша прогноза[17]. Клиничните проучвания не подкрепят тази хипотеза и не са открити доказателства, които да демонстрират използването на ACEИ или ARB като рисков фактор при пациенти с COVID-19[13,18]. Лечението с ACEИ или ARB, повече ACE2 може да се локализира в клетъчната повърхност след свързване на вируса, което може да улесни разграждането на Ang-II с намаляване на активирането на AT1R[13,19].

фигура 2:
Типична ултраструктурна и геномна организация на SARS-CoV-2

(A) Илюстрация на SARS-CoV-2, показваща ключови компоненти на морфологията на вируса. Вирусът съдържа няколко гликопротеинови шипа (S) с форма на корона или клуб на външната мембрана, използвани за закрепване към клетката гостоприемник, липиден двуслой, обхващащ мембранния протеин (M), хемаглутинин естераза (HE) в обвивката, която има ензимна активност, която отслабва гостоприемника защита, обвивка (E) и генетичния материал РНК и нуклеопротеин (N).

(B) Геномна организация на нов SARS-CoV-2. Геномът на SAR-CoV-2 е с размер приблизително 2.9 kb. Първият ORF1 (2.1 kb) кодира два (Frameshift) неструктурен полипептид pp1a и pp1b (тежи – 7.09 KD) и няколко неструктурни протеина (nsps). Четири основни структурни протеина са кодирани от различни ORFs (1) шип (S), (2) обвивка (E), (3) мембрана (M) и (4) нуклеокапсид (N).

фигура 3:
Белодробни и сърдечно-съдови усложнения, свързани с инфекция с COVID-19

Изобилието от SARS-CoV-2 компрометира нормалната функция и води до усложнения в белите дробове (възпаление, хипоксия, цитокинова буря, белодробен оток, синдром на остър респираторен дистрес) и в сърцето (инфаркт на миокарда, сърдечна недостатъчност, миокардит и аритмия). ACE1, ангиотензин I-конвертиращ ензим; ACE2, ангиотензин-конвертиращ ензим 2; ACEi, ACE инхибитор; AT1R, рецептор за ангиотензин тип 1; AT2R, рецептор за ангиотензин тип 2; ARBs, ангиотензин II тип-I рецепторни блокери; cTnI, сърдечен тропонин I; MAS, рецептор за сглобяване на митохондрии; MRA, антагонисти на минералокортикоидните рецептори; TMPRSS2, трансмембранна серинова протеаза 2.

Миокардна увреда и сърдечна недостатъчност

Освен хипертония при пациенти, лекувани за COVID-19, са наблюдавани остри сърдечни увреждания, хронични сърдечни увреждания и сърдечна недостатъчност[12]. Де­стабилизирането на уязвимите атеросклеротични плаки предизвиква остър миокарден инфаркт (ИМ) или сърдечно-съдова смърт[20]. Данни, получени от лаборатория в Ломбардия, Италия, показват, че 60.7% (17 от 28 случая) от пациенти с потвърден COVID-19 и съществуващо състояние на миокарден инфаркт с ST-елевация (STEMI) трябва да бъдат подложени на повторна коронарна ангиография и коронарните лезии са идентифицирани като основна причина за усложнението[21]. Увредата на миокарда също е идентифицирана като основен фактор за смъртността при пациенти с COVID-19 по данни от болници в Ухан, Китай[11]. Нивото на сърдечния тропонин I (cTnI), е кратно повишено при 52 пациенти от 187 хоспитализирани пациенти с COVID-19 (27.8%) и смъртността е близо 70% при тези пациенти с повишени cTnI.

В няколко ретроспективни многоцентрови кохортни проучвания от Китай, значителното повишаване на биомаркерите на миокардно увреждане по време на инфекция с COVID-19 са силно свързани с бърз тласък на необратимо клинично влошаване и повишена смъртност[13,22].

Пациентите със ССЗ се считат за по-уязвими към SARS-CoV-2 инфекция, с по-висок риск от негативни последици и затова тези пациенти избягват чести посещения в болница и предпочитат алтернативен дистанционен контрол. Въпреки това пациенти с остра сърдечна недостатъчност често стигат до спешното отделение след значителни клинично влошаване с висока смъртност поради неуспех на рутинната клинична оценка[23]. Такава тенденция се установява и в България.

Смъртта, свързана с COVID-19, е свързана с коагулопатия, венозна тромбоемболия (VTE) и дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC)[24]. Данните, получени от популацията на пациенти с COVID-19 в Ухан, Китай, показват необичаен коагулационен модел с удължено протромбиново време[24]. Резултатите от изследването показват повишени нива на DIC и D-димери и продължително PT при починалите и се предполага, че образуването на тромби може да е допринесло за смъртността при тези пациенти.
Миокардит

Миокардитът е заболяване, белязано от възпаление на сърдечния мускул, най-често поради вирусна инфекция. Това възпаление влияе на проводната система, компрометира помпената функция на сърцето и води до аритмия и сърдечен арест[25]. Обичайните диагностични процедури включват електрокардиограма (ЕКГ), ЯМР (ядрено-магнитен резонанс) и cTnI[25].

Скорошно проучване в Германия, включващо 100 пациенти със средна възраст 49 години, които наскоро са се възстановили от инфекция с COVID-19, демонстрира сърдечно-съдовите последствия, независимо от съществуващите сърдечни заболявания[26]. CMR разкрива, че 78 пациенти са имали анормални сърдечни структурни промени, 76 са имали откриваеми нива на биомаркер за сърдечно увреждане, пр. повишено ниво на hsTnT, фракция на изтласкване на лява камера, по-голям обем на камерите, по-висока маса на лявата камера и 60 имат белези на възпаление.

Точният молекулярен механизъм, чрез който вирусът SARS-CoV-2 води до увреждане на кардиомиоцитите, не е напълно изяснен. Експресия на ACE-2 рецептори в сърцето играе важ­на роля за натрупването на вируса на SARS-CoV-2 в сърдечната тъкан, което в крайна сметка води до хиперактивация на възпаление и увреждане на сърдечната тъкан при пациентите. Наскоро резултатите от аутопсията на 39 пациенти, починали в ранен стадий на инфекция с COVID-19 в Германия, разкриха, че най-вероятната локализация на SARS-CoV-2 не е в кардиомиоцитите, а в интерстициални клетки или макрофаги, нахлули в миокардната тъкан. Друго проучване, използващо индуцирани от човека плурипотентни кардиомиоцити от стволови клетки (hiPSC-CM), показва, че SARS-CoV-2 може директно да влезе и да се репликира в hiPSC-CM и да индуцира апоптоза, което води до потискане на кардиомиоцитите след 72 часа инфекция. Инфектираните кардиомиоцити могат да бъдат лизирани, което може да доведе до активиране на вродения имунен отговор с индукция на провъзпалителни цитокини, индуцирана от възпаление дестабилизация на плаките на коронарните артерии и развитие на левокамерна дисфункция[27].

Миокардни аритмии

Клинични и епидемиологични дан­ни показват, че метаболитното разстройство, хипоксия и под­чер­тано възпаление на миокар­да, дъл­жащо се на SARS-CoV-2 ин­фек­ция, играе критична роля в пато­физиологи­ята на миокардното ув­реж­дане и разпространението на ритъмните усложнения. В клинич­на кохорта със 138 пациенти с COVID-19 в Ухан, Китай, сърдечните аритмии се счи­­тат за основно усложнение при 23 пациенти (16.7%), от прехвърлените в интензивното отделение (ICU). Фулминантни­ят миокардит с кардиогенен шок може също да причини предсърдни и камерни аритмии, което може да увеличи тежестта на болестта при пациентите с COVID-19, вкл. смърт[13]. Следователно, очаквани­ят сърдечен аритмогенен ефект на COVID-19 може да бъде важен основен риск от усложнение на заболяването, което се нуждае от допълнителни предпазни мерки и специално наблюдение.

Възможности за лечение и сърдечни усложнения поради лечението на COVID-19

Ранното диагностициране на CO­VID-19 инфекция при пациенти е от решаващо значение за препоръката на подходяща стратегия за лечение и за справяне със свързаните с него усложнения на ССЗ. Ранните симптоми на COVID-19, макар и подобни на обичайната вирусна инфекция, трябва да се приемат сериозно през това пандемично време и да се диагностицират допълнително за наличието на COVID-19 инфекция.

Основният въпрос е да се обърне внимание на усложненията на ССЗ, системно и съдово възпаление и да се справим с коморбидния риск като хипертония, диабет и сърдечна недостатъчност. Първоначалните под­хо­ди са да се наблегне на възпрепят­стването на вирусната репликация и възпаление чрез използване на антивирусни лекар­ства, кортикостероиди и широкоспектърни антибиотици като азитромицин, кларитромицин за справяне с възпалението[28].

Заключения

Като се има предвид високата смъртност на пациенти с COVID-19 със сърдечно-съдови съпътстващи заболявания, важно е да се разбере дали това се дължи на основното сърдечно-съдово заболяване (ССЗ) или ССЗ е следствие от възпалителен отговор на инфекция със SAR-CoV-2 или тежки респираторни симптоми. Точните механизми, свързващи ССЗ и влошена прогноза или по-висока смъртност при пациенти с COVID-19, остават неизвестни.

Спешното разбиране на молекулярния механизъм, както и ре­т­ро­спективни и проспективни про­­­уч­­вания на пациенти със сърдеч­но-съдови увреждания ще бъдат от решаващо значение за разработването на усъвършенствани терапии за лечение на вируса SARS-CoV-2, които могат да смекчат неблаго­приятните сърдечно-съдови събития сред COVID-19 пациенти.

За да се сведат до минимум сър­деч­­но-съдовите усложнения при силно инфекциозни пациенти с CO­VID-19, пациентите с COVID-19 се нуждаят от рутинно проследяване на сърдечните параметри с ехо­кардиография, телеметрия за оценка на QT интер­­вала и електрокардиограф (ЕКГ) за идентифициране развитието на кар­­диомиопатия, аритмия, исхемич­на болест на сърцето и сърдечна недостатъчност. n

книгопис:

  • Wu F., Zhao S., Yu B., Chen Y.M., Wang W., Song Z.G., Hu Y., Tao Z.W., Tian J.H., Pei Y.Y., et al. A new coronavirus associated with human respiratory disease in China. Nature. 2020;579:265–269. doi: 10.1038/s41586-020-2008-3. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Hui D.S., Azhar E.I., Madani T.A., Ntoumi F., Kock R., Dar O., Ippolito G., McHugh T.D., Memish Z.A., Drosten C., et al. The continuing 2019-nCoV epidemic threat of novel coronaviruses to global health–The latest 2019 novel coronavirus outbreak in Wuhan, China. Int. J. Infect. Dis. 2020;91:264–266. doi: 10.1016/j.ijid.2020.01.009. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Johns Hopkins University & Medicine COVID-19 Dashboard by the Center for Systems Science and Engineering (CSSE) at Johns Hopkins University (JHU) [(accessed on 15 September 2020)];2020 Available online: https://coronavirus.jhu.edu/map.html.
  • Li F. Structure, Function, and Evolution of Coronavirus Spike Proteins. Annu. Rev. Virol. 2016;3:237–261. doi: 10.1146/annurev-virology-110615-042301. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Wrapp D., Wang N., Corbett K.S., Goldsmith J.A., Hsieh C.L., Abiona O., Graham B.S., McLellan J.S. Cryo-EM structure of the 2019-nCoV spike in the prefusion conformation. Science. 2020;367:1260–1263. doi: 10.1126/science.abb2507. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Ong S.W.X., Tan Y.K., Chia P.Y., Lee T.H., Ng O.T., Wong M.S.Y., Marimuthu K. Air, Surface Environmental, and Personal Protective Equipment Contamination by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) From a Symptomatic Patient. JAMA. 2020 doi: 10.1001/jama.2020.3227. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Duan K., Liu B., Li C., Zhang H., Yu T., Qu J., Zhou M., Chen L., Meng S., Hu Y., et al. Effectiveness of convalescent plasma therapy in severe COVID-19 patients. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2020;117:9490–9496. doi: 10.1073/pnas.2004168117. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Xu H., Zhong L., Deng J., Peng J., Dan H., Zeng X., Li T., Chen Q. High expression of ACE2 receptor of 2019-nCoV on the epithelial cells of oral mucosa. Int. J. Oral Sci. 2020;12:8. doi: 10.1038/s41368-020-0074-x. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Gemmati D., Bramanti B., Serino M.L., Secchiero P., Zauli G., Tisato V. COVID-19 and Individual Genetic Susceptibility/Receptivity: Role of ACE1/ACE2 Genes, Immunity, Inflammation and Coagulation. Might the Double X-chromosome in Females Be Protective against SARS-CoV-2 Compared to the Single X-Chromosome in Males? Int. J. Mol. Sci. 2020;21:3474. doi: 10.3390/ijms21103474. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Turner A.J., Hiscox J.A., Hooper N.M. ACE2: From vasopeptidase to SARS virus receptor. Trends Pharmacol. Sci. 2004;25:291–294. doi: 10.1016/j.tips.2004.04.001. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Guo T., Fan Y., Chen M., Wu X., Zhang L., He T., Wang H., Wan J., Wang X., Lu Z. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) JAMA
  • Cardiol. 2020 doi: 10.1001/jamacardio.2020.1017. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Zhou F., Yu T., Du R., Fan G., Liu Y., Liu Z., Xiang J., Wang Y., Song B., Gu X., et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: A retrospective cohort study. Lancet. 2020;395:1054–1062. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Dostal D.E., Baker K.M. The cardiac renin-angiotensin system: Conceptual, or a regulator of cardiac function? Circ. Res. 1999;85:643–650. doi: 10.1161/01.RES.85.7.643. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Zores F., Rebeaud M.E. COVID and the Renin-Angiotensin System: Are Hypertension or Its Treatments Deleterious? Front. Cardiovasc. Med. 2020;7:71. doi: 10.3389/fcvm.2020.00071. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Olkowicz M., Chlopicki S., Smolenski R.T. Perspectives for angiotensin profiling with liquid chromatography/mass spectrometry to evaluate ACE/ACE2 balance in endothelial dysfunction and vascular pathologies. Pharmacol. Rep. 2015;67:778–785. doi: 10.1016/j.pharep.2015.03.017. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Sama I.E., Ravera A., Santema B.T., van Goor H., Ter Maaten J.M., Cleland J.G.F., Rienstra M., Friedrich A.W., Samani N.J., Ng L.L., et al. Circulating plasma concentrations of angiotensin-converting enzyme 2 in men and women with heart failure and effects of renin-angiotensin-aldosterone inhibitors. Eur. Heart J. 2020;41:1810–1817. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa373. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Wu Z., McGoogan J.M. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020 doi: 10.1001/jama.2020.2648. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Fang L., Karakiulakis G., Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir. Med. 2020;8:e21. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30116-8. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Sun M.L., Yang J.M., Sun Y.P., Su G.H. Inhibitors of RAS Might Be a Good Choice for the Therapy of COVID-19 Pneumonia. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020;43:219–222. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.03.016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Oudit G.Y., Kassiri Z., Jiang C., Liu P.P., Poutanen S.M., Penninger J.M., Butany J. SARS-coronavirus modulation of myocardial ACE2 expression and inflammation in patients with SARS. Eur. J. Clin. Investig. 2009;39:618–625. doi: 10.1111/j.1365-2362.2009.02153.x. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Nguyen J.L., Yang W., Ito K., Matte T.D., Shaman J., Kinney P.L. Seasonal Influenza Infections and Cardiovascular Disease Mortality. JAMA Cardiol. 2016;1:274–281. doi: 10.1001/jamacardio.2016.0433. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Stefanini G.G., Montorfano M., Trabattoni D., Andreini D., Ferrante G., Ancona M., Metra M., Curello S., Maffeo D., Pero G., et al. ST-Elevation Myocardial Infarction in Patients With COVID-19:
  • Clinical and Angiographic Outcomes. Circulation. 2020;141:2113–2116. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047525. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Tersalvi G., Vicenzi M., Calabretta D., Biasco L., Pedrazzini G., Winterton D. Elevated Troponin in Patients With Coronavirus Disease 2019: Possible Mechanisms. J. Card Fail. 2020;26:470–475. doi: 10.1016/j.cardfail.2020.04.009. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Colivicchi F., Di Fusco S.A., Magnanti M., Cipriani M., Imperoli G. The Impact of the Coronavirus Disease-2019 Pandemic and Italian Lockdown Measures on Clinical Presentation and Management of Acute Heart Failure. J. Card. Fail. 2020;26:464–465. doi: 10.1016/j.cardfail.2020.05.007. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Tang N., Li D., Wang X., Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J. Thromb. Haemost. 2020;18:844–847. doi: 10.1111/jth.14768. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Siddiqi H.K., Mehra M.R. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: A clinical-therapeutic staging proposal. J. Heart Lung. Transplant. 2020;39:405–407. doi: 10.1016/j.healun.2020.03.012. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Puntmann V.O., Carerj M.L., Wieters I., Fahim M., Arendt C., Hoffmann J., Shchendrygina A., Escher F., Vasa-Nicotera M., Zeiher A.M., et al. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) JAMA Cardiol. 2020 doi: 10.1001/jamacardio.2020.3557. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Guzik T.J., Mohiddin S.A., Dimarco A., Patel V., Savvatis K., Marelli-Berg F.M., Madhur M.S., Tomaszewski M., Maffia P., D′Acquisto F., et al. COVID-19 and the cardiovascular system: Implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options. Cardiovasc. Res. 2020;116:1666–1687. doi: 10.1093/cvr/cvaa106. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Wang M., Cao R., Zhang L., Yang X., Liu J., Xu M., Shi Z., Hu Z., Zhong W., Xiao G. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res. 2020;30:269–271. doi: 10.1038/s41422-020-0282-0. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]