Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2021

Поленова алергия и бронхиална астма

виж като PDF
Текст A
д-р Божана Наденова, дм, д-р Анабела Галачева, проф. д-р Светлана Велизарова, дм
МБАЛББ „Света София“, Детска клиника, гр. София


Особености на алергичните реакции в детската възраст
Истински алергичен отговор може да се очаква едва след шестия месец от раждането, след включване на тимуса в имуногенезата. За кърмаческата възраст най-чести са кожните прояви на алер­гията (атопичен дерматит), за деца от 1 до 3-годишна възраст – субхордалният ларингит, а за деца над 5-6 години – бронхиалната аст­ма. Първият и най-чест алерген, осо­­бено при кърмачетата, е храна­та, а ролята на инхалаторните алергени зачестява с нарастване на въз­растта.

При възрастните инхала­торните алергени предизвикват симп­томи на ринит и астма, дока­то при едно дете даден хранителен алерген може да предизвика ди­с­пептични или кожни прояви, АР, спас­тичен бронхит, астма и дори серозен отит.
Серозният отит може да бъде един­ствена проява на алергията, а хи­пертрофията на аденоидните веге­тации и особено бързият рецидив след аденоидектомия също могат да сочат за алергичен терен.

Особености в клиничното протичане на алергичен ринит (АР) при децата
Интермитентният АР при децата може да протече без типичното за този вид кихане. Почти задължителен симптом е алергичният конюн­ктивит.
При персистиращия АР в резултат на продължителния сърбеж и запушване на носа, у детето се създават характерни навици – триене и почесване на носа, смъркане и смръщване или т.нар. “алергичен салют”. Често се наблюдават сенки под очите и оток на клепачите.

Особености на диагнозата на АР при децата
Диагнозата на АР при децата е мно­го по-трудна отколкото при въз­растните. Колкото по-малко е де­тето, толкова симптомите на АР са по-неспецифични и по-генерали­зирани. Това се отнася най-вече за пер­систиращия АР, чийто симптоми най-често се отдават на увеличената аденоидна вегетация и се предприемат ненужни оперативни интервенции.

От анамнезата значение имат дан­ните за наследствена обремененост с атопични болести, прекарани алергични заболявания в миналото, както и наличие на алергични прояви в момента. Появата на симптомите по едно и също време в две последователни години е почти сигурен белег за интермитентен АР.

Алергичните тестове могат да бъдат правени на всякаква възраст и дават много полезна информация. При деца над 4-годишна възраст се при­лагат кожни алергични тестове, а при по-малките деца – измерване на алергенспецифичните IgE в серума. Трябва да се има предвид обаче, че тоталният IgE в серума е повишен само при по-малко от половината от децата с АР. Благодарение на стан­дартизацията на алергенните препарати и подобряване на тяхното качество в последно време алер­гологичната диагноза придобива все по-голяма стойност.

Особености при лечението на АР при децата
Принципите на лечение на АР при децата са същите, както и при възрастните, но основното е лечението да бъде безвредно, щадящо и неагресивно.

Оралните антихистамини и особено новите препарати, при които липсват странични действия, са първо средство на избор при лечението на АР при децата. „Новата ера” в ле­­чението на алергичните заболявания започна с употребата на антихистамини от „нова генерация”.

Терминът „нова генерация” се свързва главно с отсъствието на странични явления от страна на ЦНС – сънливост, уморяемост, както и с незначително въздействие върху сърдечната дейност. Наред с това те проявяват повишена активност към Н1-рецепторите, което позволява да се прилагат в намалена дозировка.

При малките деца най-подходящи са антихистаминовите препарати под форма на капки или сироп, които позволяват лесен прием и по-прецизна дозировка. Топикалните ан­ти­хистамини също имат ефект в детската възраст, но тяхното приложение може да срещне затруднение поради липса на съдействие от страна на детето. Препарати: Azel­astine (Allergodil).

Локалните кромогликати (Natrium cromoglicat, Nedocromil Natrium) също дават много добри резултати, особено при продължителна употреба. Най-голямото им предимство е, че са напълно безвредни и са подходящи и за най-малките деца. Недостатъците им се състоят в сравнително бавния ефект на действие и нуждата от четирикратно приложение за 24 часа, което изисква доб­ро сътрудничество от страна на детето. Препарати: Natrium cromoglicat (Bicromat), Nedocromil Na­t­ri­um (Cusicrom).

Назалните глюкокортикостерои­ди са изключително ефикасни вър­ху всич­­ки симптоми на АР, вклю­чително и вър­ху назалната кон­гестия. В минало­то локалните кортикостерои­ди не се препоръчваха при децата, като начално лечение на алергичния ринит, поради опасност от потискане на хипофизарно-надбъбречната система и увреждане на обмяната на калция с потискане на растежа.

След въвеждане на новите препарати (флутиказон и мометазон) и след натрупания 30-годишен опит с тяхното приложение, през ко­е­то време се доказа тяхната без­вредност, те станаха едни от водещите медикаменти за лечение на детския алергичн ринит. Тяхната без­­вредност позволява да се прила­гат до 3 месеца без прекъсване, а ед­нократното им прилагане в дено­нощието повишава значително тех­ния комплайънс.

Локалните кортикостероиди се при­лагат или като фреонов аеро­зол, или като водна суспензия чрез дозираща помпа. Последната осигурява по-добро интраназално разпределение на лекарството. Препарати: Beclomethason dipropionat (Be­­con­ase, Aldecin) – първият локален кортикостероид, въведен през 1974 г. Beconase (Aldecin), Flunisolide (Syn­taris), Budesonide (Neo rinaktive), Triam­cinolone acetonide (Nasacort), Fluticasone propionate (Flixonase), Mo­me­tasone (Nasonex).

При деца с АР не се препоръчва при­­лагането на орални или интрамус­кулни глюкокортикостероиди!

Специфичната имунотерапия е ефек­тивна, когато се прилага оптимал­но. Тя се назначава на пациенти, които не са добре контролирани чрез кон­венционалното медикаментозно лечение, на пациенти, които не желаят да приемат лекарства или при такива, при които медикаментите предизвикват нежелани странични явления.

Според Moller (1984) деца, третирани за АР със специфична (поленова) имунотерапия, e по-малко вероятно да развият астма отколкото тези, които не получават такава. Счита се, че имунотерапията може да пре­дотврати развитието на нови сен­зибилизации.

Поленовият алергичен ринит е едно от най-честите алергични за­­болявания. Проявява се изключител­но през пролетно-летния сезон (март-октомври). При над 75% от пациен­тите се съпровожда с конюнктивит, затова е уместно да се говори за поленов риноконюнктивит.

Честотата му в България според проучване от 1996 г. е 10%. Боледуват главно деца и млади хора, ка­то пикът е между 9 и 20-годишна въз­раст и преобладава мъжкият пол. По-често боледуват градските жители, което е свързано с по-голямото замърсяване на възуха със серен и азотен двуокис, въглероден окис. Те директно увреждат лигавицата на дихателните пътища и така спомагат за по-лесното проникване на алергените в нея.

Сезонният алергичен ринит се предизвиква от тичинковия прашец на растенията, опрашващи се от вятъра.

Поленовите зрънца представляват мъжките полови клетки. В зависимост от начина им на разпространение се подразделят на две групи: анемофилни и ентомофилни.

Ентомофилните полени се пренасят от насекоми, привличани от ярки и отделящи аромат цветя. Необходим е директен контакт, за да бъде сенсибилизиран изложеният на експозиция индивид, но те много рядко причиняват сенна хрема. Анемофилните полени се пренасят на големи разстояния от вятъра и могат да причинят оплаквания при пациенти, твърде отдалечени от поленовия източник. Те биват: дървесни полени (горски и овощни), цъфтящи рано напролет, треви и цветя, цъфтящи от май до юли, плевели, бурени и храсти, цъфтящи от август до октомври.

Патогенетично алергичният ринит се причинява от реагини – IgE-антитела, синтезирани от имунната система след контакт на носната лигавица с поленовите алергени. IgE-антителата предизвикват атопия (предавана по наследство алергична предиспозиция) и затова този ринит се нарича и атопичен. Свързването на IgE-антителата с алергена върху повърхността на мастоцитите, разположени в назалната лигавица, води до дегранулацията им и освобождаване на преформирани медиатори (хистамин, триптаза). На място се образуват и медиатори с мембранен произход – левко­триени LTB4 и LTC4 и простагландини PGD2. Това е ранната фаза на алергичната реакция, израз на която е пристъпното кихане, сърбеж, водниста секреция и назална конгестия. Запушването на носа е израз на т.нар. късна фаза на възпалението на назалната лигавица. Появата след 4 до 12 часа зависи от отделения левкотриен В4 и други медиатори, привличащи еозинофилите в носната лигавица. Локално отделяните от тях възпалителни медиатори (еозинофилен катионен протеин и др.) допълнително утежняват симптоматиката и протичането на къснофазовите ринити.

Основните симптоми на поленовия ринит са: кихане (пристъпно, на серии, многократно); сърбеж в носа, очите, небцето и ушния канал; водниста секреция от носа и очите; запушване на носа; намалено до липсващо обоняние.

При децата се наблюдават и някои характерни симптоми:

  • Алергичен поздрав (Allergic salute) – търкане на носа, предизвикано от сърбежа и водещо до образуването на напречна гънка на мястото на свързването на хрущяла с костта в долната трета на носа.
  • Тъмни кръгове под очите (Allergic shmers), причинени от венозната стаза от назалната конгестия.
  • Линии на Dennie-Morgan (гънки под ръба на долния клепач).
  • Дишане с отворена уста.

При една част от болните се наблюдава т.нар. орален алергичен синдром (ОАС). Характеризира се с оток и сърбеж на устните, езика, мекото небце, след консумация на сурови плодове – ябълки, череши, сливи, ядки, имащи кръстосана реактивност с дървесни полени (най-често брезови).

Диагнозата се поставя въз основа на:
Подробно снета анамнеза – оплакванията са по време на поленовия се­зон; засилват се при контакт с алергена на открито и намаляват в затворени помещения; повтарят се всяка година по едно и също време, наличие на фамилна обремененост. Кожно-алергични проби с инхалаторни алергени, извършени от алерголог за доказване на етиологичния причинител. Специфични IgE. При необходимост – назална провокация.

Лечението на алергичния поленов риноконюнктивит трябва да започне с ограничаване на контакта с алергена – да не се излиза навън и да се държат затворени прозорците.

Проветряването да не става сутрин, когато е най-висока поленовата концентрация във въздуха, а най-добре след дъжд. Да не се отварят прозорците на колите и да се поставят поленови филтри. След излизане навън да се взима душ, за да се отмият полените, попаднали в косата.

Медикаментозната терапия може да се проведе по два начина:

  • Симптоматична – цел потискане на симптомите. Използват се пер­орални антихистаминови препарати. Желателно е да са неседативни, втора и трета генерация. Локално, за облекчаване на симптомите, се прилагат кромолини и антихистаминови препарати, които са с по-добър ефект при деца, а при по-тежко изразени симптоми на назална конгестия – локални кортикостероиди. При повече течащи носове добро повлияване имат антихолинергиците.
  • Eтиологича (специфична имунотерапия, СИТ) – при нея алергенът се вкарва в организма в постепенно покачващи се дози и концентрации и цел промяна на имунната система – образуване на блокиращи IgG антитела и намаляване на реагиращите IgE. Прилага се субкутанно или сублингвално за срок от 3 до 5 години под наблюдението на специалист алерголог. Навременно проведената СИТ дава възможност не само за облекчаване на симптомите и пълноценен живот, но и пречи на възпалителния процес да десцендира и да доведе до бронхиална астма.

Бронхиалната астма (БА) е известна болест още от древността. Наименованието астма произлиза вероятно от гръцката дума “панос”, която означава “дишане с отворена уста”.

Гърците смятали болестта за свещена, а астматичният пристъп предвещавал посещение на боговете. През II-ри век от н.е. Гален, личен лекар на много римски императори, описва астматичния пристъп като подобен на епилептичния, но за разлика от него той е придружен от белодробни прояви и приема, че вероятно се дължи на ”запушване на бронхиалните тръбички”. Томас Сиденхейм, наречен английският Хипократ, също смятал страданието за състояние на белите дробове, при което бронхите са “запушени”. През 1830 г. Еберле – първият американски изследовател в областта на астматичните състояния, изказал мнение за ролята на наследствеността и инфекциите. През 1850 г. англйският лекар Х. Салтер открил, че пърхот от животни причинява астма, а половин век по-късно учените приели, че астмата и сенната хрема са страдания, тясно свързани помежду си.

Патогенеза на БА
Днес е установено, че БА може да се причини от редица алергизиращи фактори от външната среда като цветен и дървесен прашец (полени), микрокърлежи (дерматофагоидес) и хлебарки, прах, цигарен дим, недогорели газове от моторни превозни средства (дизелови частици), химикали, козметични препарати или освежители на въздуха. Алергията е в основата за развитие на свръхчувствителност при 80-90% от децата и 50-60% от възрастните. Астмата обикновено се съпровожда или е предизвикана от възпаление на въздухоносните пътища, което е най-чес­то алергично или следствие на ви­русни инфекции. Това е причината в последните години на ХХ-ти век на пре­ден план да се изтъква възпалителната компонента като причина за бронхиалната обструкция[1] (S. Т. Holgatе, 1993).

Възпалителната компонента от типа на алергичното възпаление е включена и в определението на БА от Международния консенсус за диагноза и лечение на астмата от 1997 г.[2]. БА се приема за хронична въз­палителна болест на дихателните пътища, в която играят роля ня­колко вида възпалителни клетки, включително мастоцити и еозинофили. При чувствителни индивиди това възпаление причинява симпто­ми, които са обикновено свързани с генерализирана, но променлива обструкция на дихателните пътища, обратима под влияние на лечение или настъпваща спонтанно. Причината за това е променливата хиперреактивност на дихателните пътища към различни патогенни стимули и лекарства.

Основните патогенетични и клинични форми на БА са алергичната (extrinsic) астмa и неалергичната (intrinsic) астма. Към неалергичната астма се отнасят още т.нар. триадна астма (синдром на Видал), криптогенна астма от усилие, идиопатична астма, случаите на автоимунна астма и др. От своя страна алергичната астма може да бъде атопична, най-често наследствена, предизвикана от т.нар. IgE-антитела и неатопична БА, предизвикана от други имунологични или неимунологични маханизми.

Характерен за атопичните алер­ги­ч­ните болести и в частност атопич­ната бронхиалната астма е Th2-имунният отговор (Mosmann et S. Sad, 1996).

Доказателствата за това са в няколко насоки:

  • Атопичната бронхиална астма е IgE-медиирана и в синтеза на антиген-специфичните антитела, в антиген-специфичното (когнатно) взаимодействие с В-лимфоцитите, участват Th2-лимфоцити.
  • Антигенното представяне на В-лимфоцитите е медиирано от IgE, при което се осъществява превключване в IgE-антителен синтез, в който участват нискоафинитет­ните IgE-ре­цеп­то­ри от ІІ тип, както и цитокините, участващи в антиген-неспецифичното (некогнатно) вза­имодействие между В и Т-клетките: IL-4, IL-5, IL-6 и IL-10, които са характерни и за Th2-имунния отговор.
  • Типична за бронхиалната астма е еозинофилията, а еозинофилните клетки са клетъчна популация, участваща в Th2-имунния отговор.
  • В бронхоалвеоларния лаваж от бол­ни с бронхиална астма се намират цитокини от Th2-лимфоцити, еозинофили и IgE-антитела.
  • Th1-имунният отговор се приема от някои автори[5] (LeMes­suirer H., 1995) за протек­ти­вен при алергичните болести и брон­хиалната астма; протек­ти­в­ната или патогенна роля на един от двата имунни отговора – клетъч­нозависим или антитялозависим, позволява до известна степен с методите на имунологичната ин­тервенция и имуномодулация да се регулира балансът на Тh1 и Тh2 клетките и техният цитокинен про­фил или да се “пренасочва” имунният отговор в желана насока; Интересни в тази насока са опитите за пренасочване на Тh2-медиирания имунен отговор при Тh2-зависимите алергичните болести в клетъчномедиирания Тh1 имунен отговор, което е всъщност “новата имунотерапев­тична стратегия за атопичните болести” на Romagnani[6] (1998 г.).
  • С превалиращия процент на Тh1-медиирания (клетъчно зависим) имунен отговор сред хората от развиващите се страни се обяс­нява и по-рядкото срещане на ато­пията в сравнение с развитите страни[7] (Okudaira, H., 1998).

Към днешна дата като най-ефек­тивни за лечението на БА се приемат инхалаторните кортикостероиди, разработвани от фар­мацевтичните фирми и предлагани без да са комбинирани или комбинирани с инхалаторни β2-адреноми­метици. Към първата група се чис­лят Beclomethasone dipropionate (Be­co­tide в дози по 50 μg, Becloforte в до­за от 250 μg), Budesonide (Pulmicort в дози от 100 до 400 μg). Flunisolide (Inhacort в дози по 250 μg), Fluticasone dipropionatе (Flixotide в дози от 25 до 500 μg).

Някои от тези инхалаторни кортикостероиди (ИК) се предлагат и в комбинация с β2-адреномиметиците с продължително действие ка­то Serevent – в ИК Seretide, както и Beclometasone dipropionate, комбиниран с Formoterol – в ИК Foster. Напоследък на фармацевтичния пазар се появи и първото моноклонално, ху­манизирано антитяло Omalizumab сре­щу IgE, регистрирано у нас за лече­ние на атопичната астма.

Тенденциите на развитие на астмата показват трайно увеличаване на честотата . Националният център за здравна статистика в САЩ изнесе данни, че в началото на 80-те години честотата на заболяванията от астма е била 4.7%, а за 1988 г. – 7.8%. Астмата била регистрирана по-често сред чернокожите деца от 6 до 11 години. Две наблюдения, проведени пред 80-те години, показали, че 13% от спортуващите ученици в гимназиите и университетите раз­виват провокирана от гимнастиче­ски упражнения астма (т.нар. предизвикана от усилия астма). За бол­ните от астма у нас е установе­на честота, достигаща в някои райони на страната до 10%.

Астмата обикновено започва в ран­на детска възраст, въпреки че тя може да се появи по-късно отново. От страдащите от астма, 95% имат своя първи епизод преди на­вър­шване на 6 години. Астмата с късно начало се среща по-рядко и би трябвало да насочи вниманието към професионална етиология. Тя е по-честа при жените и е свързана с пе­рсистираща обструкция на въздухоносните пътища, липса на връзка с атопия и по-лоша прогноза.

Персистиращото възпаление на ди­хателните пътища е ключова характеристика, придружено от ремоделиране стената на дихателните пътища. Структурните промени се наблюдават предимно в по-големите бронхи, но когато астмата стане тежка, се включват по-малките бронхи и бронхиоли. Хроничното възпаление е придружено от струк­турни промени, посочени като ремоделиране.

Най-малко 2/3 от слу­чаите на аст­­ма имат характери­стика на алер­­гия, представляващи extrinsic или але­ргична астма, обикновено прид­ружени от повишени нива на цир­ку­лиращ имуноглобулин Е (IgE) и обичайно започващи в детска въз­раст. Обратно, неалергичната или intrinsic астма не се асоциира с атопия и често започва по-късно в живота. n

книгопис:

  1. Holgate, St., Allergy & Clin. Immunol. Internat., 10, 1998, No 5, 158-1165.
  2. Mosmann, T. R., Subash Sad. The expanding universe of T-cells subset: Th1, Th2 and more. Immunol. Today, 17, 1996, No 3, 138-146.
  3. Guidelines for the Diagnosis and Menagrmrnt of Asthma. Expert Panel Report II. National Asthma Education and Prevention Program. April, 1997. Nat. Heart, Lung and Blood Inst., Bethesda, Md. NIH publication No 97-4051.
  4. Б. Божков, редактор „Алергология – принципи и практика”, София, 2000 г., с. 101-118.
  5. LeMessuirer, H, Th1 or Th2 cytokine regulation ff humoral and cell mediated immunity. Inte4rnat. Biotechnol. Laboratory, October, 1995, p. 14.
  6. Romagnani, S. The Th2 hypothesis in allergy – Eppur si mouve. Allergy & Clin. Immunol. Internat., 10, No 5, 1998, 158-165.
  7. Miossec, P. et al. Bypassing theantigen to control rheumatoid arthritis. Immunol. Today, 17, 1996, No 4, 170-3.
  8. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2017 update).
  9. Pocket guide for heath professionals (for Adults and Children Older than 5 Years) Updated 2017.
  10. Middleton’s allergy principles and practice Eighth Edition. 
  11. Asthma heterogeneity and severity Carr and Bleecker World Allergy Organization Journal (2016) 9:41 DOI 10.1186/s40413-016-0131-2.
  12.  Asthma phenotypes and the use of biologic medications in asthma and allergic disease: The next steps toward personalized care Merritt L. Fajt, MD, and Sally E. Wenzel, MD J ALLERGY CLIN IMMUNOL VOLUME 135, NUMBER 2.
  13. Biologics in Asthma – The Next Step Toward Personalized Treatment Jared Darveaux, MD, and William W. Busse, MD Madison, Wis J ALLERGY CLIN IMMUNOL PRACT VOLUME 3, NUMBER 2.
  14.  Asthma phenotyping: a necessity for improved therapeutic precision and new targeted therapies Kian Fan Chung Journal of Internal Medicine, 2016, 279; 192–204.
  15. Treatment of severe asthma: entering the era of targeted therapy Amanda R van Buul & Christian Taube Expert Opin. Biol. Ther. (2015) 15(12).
  16. Biomarkers of the involvement of mast cells, basophils and eosinophils in asthma and allergic diseases Metcalfe et al. World Allergy Organization Journal.
  17.  Predictors of asthma control by stepwise treatment in elderly asthmatic patients http://dx.doi.org/10.3346/jkms.2015.30.8.1042 • J Korean Med Sci 2015; 30: 1042-1047.
  18. Persistent airflow obstruction in patients with asthma: Characteristics of a distinct clinical phenotype E. Konstantellou et al./Respiratory Medicine 109 (2015) 1404e1409.
  19. T2-low asthma: current approach to diagnosis and therapy Konstantinos Samitas, Eleftherios Zervas, and Mina Gaga Curr Opin Pulm Med 2017, 23:000DOI:10.1097/MCP.0000000000000342.
  20. Advances in Asthma and COPD Management a RESEARCH REVIEW publication 2015 Prof.Peter Barnes DM, DSc, FRCP, FCCP, FMedSci, FRS.
  21. Development of New Therapies for Severe Asthma Merritt L. Fajt, Sally E. Wenzel Allergy Asthma Immunol Res. 2017 January;9(1):3-14. https://doi.org/10.4168/aair.2017.9.1.3
  22. Asthma phenotypes: The evolution from clinical to molecular approaches Sally E Wenzel VOLUME 18 | NUMBER 5 | MAY 2012 nature medicine.
  23. The origin and role of innate lymphoid cells in the lung Lai et al. Military Medical Research (2016) 3:25.
  24. Usefulness of Noninvasive Methods for the Study of Bronchial Inflammation in the Control of Patients with Asthma Int Arch Allergy Immunol 2015;166:1–12 DOI: 10.1159/000371849.
  25. Severe Asthma: Challenges and Precision Approaches to Therapy Kjell Larsson. Andrew Menzies-Go . Reynold A. Panettieri Jr.
  26. Allergy in Severe Asthma Srefano R. Del Giacco doi:10.1111/all.13072.
  27. Different inflammatory phenotypes in adults and children with acute asthma F. WANG ET AL. EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL VOLUME 38 NUMBER 3.
  28. Glucocorticosteroids:current and future directions Peter J Barnes British Journal of Pharmacology (2011) 163 29–43.