Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2021

Вулвовагинити в детска възраст. Диагностичен и терапевтичен подход

виж като PDF
Текст A
д-р Диана Христова, дм 
СБАЛАГ "Майчин дом", гр. София


Честота
Вулвовагинитите се срещат в около 62-75% от всички деца, при които се налага преглед от специалист по детско-юношеска гинекология[1,2].

Етиопатогенеза
Анатомофизиологичните особености на детските гениталии и намалената им биологична защита (ниска естрогенизация, липса на млечнокисели бактерии, оскъдно влагалищнo съдържимо с неутрално или леко алкално pH) способстват за развитието на различна микробна флора. Непосредствени при­чинители на възпалението са най-често неспецифични бактерии – стафи­лококи (Staphylococcus au­re­us), стре­п­­тококи (най-често Strep­to­­co­­­­ccus pyogenes), E. coli, Proteus, Enterococcus foecalis, Haemophilus influenzaе, като по-често се наблюдава смесен растеж на бактериални култури, отколкото на изолиран причинител. Процентът на изолирана интестинална флора (E. coli, Proteus, Enterococcus foecalis) е висок (около 62%) при пациенти с нарушения в личната хигиена[1,3-5].

Предразполагащи фактори за въз­никване на вулвовагинити са ин­фек­ции на горните дихателни пъ­тища (ринити, тонзилити и др.), как­то и на кожата и нейните при­датъци (фоликулити, фурункули, панари­циуми). Де­цата неволно прена­сят патогените посредством ръцете си.

Вулвовагинитите вследствие на уроинфекция са рядкост и обичайно има подлежаща анатомична патология, отклоняваща част от урината към влагалището.
В детска възраст оксиуриазата (Enterobius vermicularis) е сравнител­но често срещана инфекция. Заразя­ването става чрез поглъщане на зре­ли яйца, намиращи се в почвата, домашния прах, по замърсени игра­ч­ки и предмети. Сърбежът, съпровождащ оксиуриазата, води до раз­чесване и нарушаване целостта на кожата в тази област, което от своя страна благоприятства въз­ни­кването на вулвовагинит[1,9].

Специфични причинители се срещат изключително рядко в тази възраст, какъвто е Candida albicans например. За растежа си Candida albicans изиск­ва кисела среда на влагалището, а в детска възраст – тя е неутрална или слабо алкална. Този причинител може да бъде изолиран, само ако детето е било подложено на дълга антибиотична терапия преди това или има нарушения във въглехидратната обмяна (Diabetus mellitus). Рядко се срещат и инфекции с анаеробни причинители[1,6,7].

Във възрастта около 3-5 години децата активно започват да изуча­ват околния свят, включително и човешкото тяло. Сравнително чес­то се случва да поставят чужди те­­ла във влагалището, в носа и уши­те, като най-често това са дреб­ни предмети от бита или час­ти от играчки. Обикновено не споделят с родителите си. Присъс­тви­ето на чуждо тяло води до реак­тивно възпаление на влагалището, гра­ну­лом тип “чуждо тяло“ и в после­д­ствие на на­сложена неспецифична инфекция[1,8].

Втората основна група вулвити в детска възраст са алергичните. Най-честите причини за алергични про­яви са перилни препарати, изми­ва­щи гелове и сапуни, както и тъ­кан­­та на бельото или пелената (пам­перс дерматит)[1,10].

В редки случаи в детска възраст могат да се развият възпалително-трофични заболявания като Lichen sclerosus et atrophicans vulvae (където се предполага различна етиопато­генеза – вирусна бактериална, психогенна и др.), Vitiligo и Synechia la­bi­o­rum minorum[11,12].

Клинична картина
Вулвовагинитът се характеризира с външно възпаление, оток, зачер­вяване, обхващащо вулвата и с из­ти­чане на флуор от влагалището. Влагалищният флуор може да бъде слузест, слузесто-гноен или кръвенисто-гноен в зависимост от етиологичния причинител и давността на инфекцията[1]. Могат да се наблюдават и сърбеж, болка, парене при уриниране, като тези симптоми са с различен интензитет на проява[1,7].

Наличието на чуждо тяло обикновено е съпроводено с изтичане на обилен гноен или кръвенисто-гноен флуор с неприятна миризма (на развалени зъби)[1,8].

При изолирано засягане на вулвата обривът и зачервяването обикновено са разположени предимно по изпъкналата повърхност (гънките са интактни), когато става въпрос за алергични вулвити, докато при бак­териалните – възпалението и зачервяването е предимно в гънките[1,10].

При оксиуриаза обичайно има хара­к­терно зачервяване, обхващащо вул­вата и ануса на детето, както и следи от разчесване[1,9].

При Lichen sclerosus et atrophicans vulvae се наблюдават бели папуларни изменения, наподобяващи левко­плакия. Няма флуор и не се изолира патологична флора. Пациентите с Vitiligo имат участъци на депиг­ментация и на други части от тялото. Кожата в тези участъци е с нормална дебелина и еластичност. Липсват субективни оплаквания. Syn­e­chia labiorum minorum обикновено е случайна находка, когато става въп­рос за частично срастване на малките срамни устни. При появата на симптоми те най-често са свързани с възпаление на пикочните пътища при наличие на тотална синехия, при която образувалият се „джоб“ представлява предразполагащ фактор за асцендиране на инфекция[11,12].

Диагностично и терапевтично поведение
Щателно събрани анамнестични данни, както от родителя, така и от детето, могат в голяма част от случаите да спомогнат за поставяне на диагноза. Родителите трябва да бъдат разпитани за скорошно боледуване от инфекции на горните дихателни пътища, кожни инфекции, прием на медикаменти и наличие на съпътстващи заболявания при техните деца. Давността на симптомите и предхождащата терапия са от изключителна важност[1,2,5-7].

Физикалният преглед цел да се ус­танови наличие на външни симптоми на възпаление, като при наличие на вагинален флуор е необходимо да се вземе влагалищен секрет (от вла­галището на детето, а не от ин­троитуса) с помощта на памучен щифт. Важно е щифтът да бъде поставен във влагалището през хименалния отвор, като се внимава да не се докоснат околните тъкани (химен, перинеум), за да се избегне контаминация на взетата проба[1,7].

При данни за възпалителни заболявания на горните дихателни пътища обикновено се изчаква седмица след края на лечението на основното заболяване и ако симптомите (влагалищно течение) персистират, се взема влагалищен секрет за микробиологично изследване[1].

Терапевтичният подход при наличие на бактериален вулвовагинит е винаги съобразен с изолираните причинители и антибиограмата. Пред­почита се локално лечение с при­готвени свещички, като големина­та им се съобразява с големината на детското влагалище. Необходимо е лечението да продължи десет дни, като свещичките се поставят през хименалния отвор във влагалището вечер преди сън. При невъзможност за приложение на локална терапия се предписва перорална антибиотична терапия, която е съобразена с антибиограмата, наличие на алергии при детето, както и с възрастта и телесното му тегло. Една седмица след приключване на лечението се взема контролен влагалищен секрет[1,5].

При неповлияване на клиничните оплаквания от терапията трябва да се направи вагиноскопия и да се търси евентуално наличие на чу­ж­до тяло или неопластичен процес.

Вагиноскопията може да бъде из­вършена в амбулаторни условия, ка­то самото изследване не предиз­виква неприятно усещане у децата. При дълго престояло във влага­лището чуждо тяло обаче и при лип­са на съдействие от страна на детето се налага манипулацията да бъде извършена под обща анестезия. След екстрахиране на чуждото тяло трябва да бъде взет материал за микробиологично изследване и да бъде приложена антибиотична терапия[1,2,8].

При съмнение за неопластичен процес е необходимо да се пристъпи към биопсия и хистологично изследване на взетия материал. В детска възраст най-често срещаната туморна патология е Sarcoma botrioides (от злокачествените заболявания в детско-юношеска възраст 90% са саркоми и само 10% карциноми), който представлява нежно полиповидно разрастване, лесно тро­ш­­ливо и лесно кървящо[1].

При съмнение за оксиуриаза е важно установяване яйца на паразита от влагалището и перинеалната об­ласт. Инфекцията не може да бъде из­­ключена до получаване на три по­с­ле­дователни отрицателни проби от лабораторно изследване. Терапи­я­та при доказване на Enterobius vermicularis е с антихелмитни препарати[9].

При алергични вулвити е достатъч­но да бъде отстранен дразнещият агент – да се подменят измиващите препарати, прахът за пране. От на­чало е необходимо тоалетът да се прави само с вода, като се обърне внимание на родителите, че геловете за интимна хигиена за жени не са подходящи за използване при деца. При установен памперс дерматит е необходима консултация с дерматолог. Известен факт е, че честата подмяна на пелените предпазва от възникване на тази патология. Най-добрият начин за терапевтично повлияване е приучаване на детето да използва гърне[10].

При наличие на Lichen sclerosus et atro­phicans vulvae (доброкачествено, самоограничаващо се заболяване в детска възраст) е необходимо да бъде извършена консултация с дерматолог. За облекчаване на сър­бежа се прилагат кортикостероидни унгвенти[2,6,11].

Synechia labiorum minorim не представлява диагностична тру­д­ност за специалистите по дет­ско-юношеска гинекология. Терапев­тичният подход, приет от нас, е едномоментно разлепване на сраст­ването с помощ­та на жлебовидна сон­да. Това е абсолютно показано в случаите на тотална синехия, където срастването е по цялото протежение на двете малки срамни устни, тъй като зад формиралия се „джоб“ се събира урина. Създават се предпоставки за възникване на инфекция, която може да асцендира и да засегне различни отдели на отделителната система.

Съществува и друг подход, възприет от западните страни – външно при­ложение на естриолов крем два пъти дневно за 4-6-8 седмици в засегнатата област. При този тип терапия може да възникнат нежелани реакции като пигментация на третирания участък, кървене, предизвикано от макар и минималната системна резорбция на препарата, чувствителност и болка в гърдите, а и времетраенето на лечението е сравнително продължително, което създава предпоставка за асцендиране на инфекцията към отделителната система[1,12].

Важно е да се обясни на родителите необходимостта от създаване на хигиенни навици у децата. Пра­вилно избърсване (отпред назад) след дефекация, при липса на възможност за измиване, е важно за предотвратяване на контаминация на влагалището с дебелочревна бактериална флора. Чрез използване на неагресивни измиващи гелове и сапуни с неутрално pHzs и нестягащо памучно бельо могат да бъдат избегнати проявите на алергични реакции. Честата подмяна на пелените и ранното приучаване към гърне е необходимо с цел да се намали вероятността за попадане на фекалии във влагалището и поява на алергични дерматити. 

книгопис:
1. Сираков М. По-често срещани състояния и заболявания в детско-юношеската гинекология. 2012;1:33-38.
2. Van Eyk N, Allen L, Giesbrecht E, et al. Pediatric vulvovaginal disorder: a diagnostic approach and review of the literature. J Obstet Gynaecol Can. 2009;31:850–862.
3. Dei M, Di Maggio F, Di Paolo G, Bruni V. Vulvovaginitis in childhood. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010;24:129–137.
4. Stricker T, Navratil F, Sennhauser FH. Vulvovaginitis in prepubertal girls. Arch Dis Child. 2003;88(4):324-326.
5. Sharma B, Preston J, Greenwood P. Management of vulvovaginitis and vaginal discharge in prepubertal girls. Rev Gynaecol Pract. 2004;4:111–120.
6. Ranđelović G, Mladenović V, Ristić L, Otašević S, Branković S, Mladenović-Antić S, Bogdanović M, Bogdanović D. Microbiological aspects of vulvovaginitis in prepubertal girls. Eur J Pediatr. 2012;171(8):1203-1208.
7. Cemek F, Odabaş D, Şenel Ü, Kocaman AT. Personal Hygiene and Vulvovaginitis in Prepubertal Children. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2016;29(3):223-227.
8. Chinawa J, Obu H, Uwaezuoke S. Foreign body in vagina: an uncommon cause of vaginitis in children. Ann Med Health Sci Res. 2013;3(1):102-104.
9. Shetty JB, Kulkarni DV, Prabhu V. Eggs containing larvae of Enterobius vermicularis in vaginal smear. J Cytol. 2012;29(1):94-96.
10. Kellen PE. Diaper dermatitis: differential diagnosis and management. Can Fam Physician. 1990;36:1569-1572.
11. Helm KF, Gibson LE, Muller SA. Lichen sclerosus et atrophicus in children and young adults. Pediatr Dermatol. 1991;8(2):97-101.
12. Knudtzon S, Haugen SE, Myhre AK. Labial adhesion – diagnostics and treatment. Tidsskr Nor Laegeforen. 2017;137(1):31-35.