Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2021

Роля на механохимичната аблация в съвременния алгоритъм на лечение на пациенти с хронична венозна болест

виж като PDF
Текст A
д-р Николай Димитров Вълчев, проф. д-р Васил Йорданов Червенков 
Клиника по Съдова хирургия, Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда, гр. София


Венозните заболявания на долните крайници са често срещан медицински проблем и в своята проява варират от лек и незначителен клапен рефлукс без клинично значение до поява на венозни язви, които водят до значително влошаване на качеството на живот. Разширените вени, които представляват уголемени и нагънати повърхностни вени, са чес­та проява на хроничната венозна болест. Инсуфициенция на повърхностните, дълбоките или перфорантните вени може да доведе до значителен рефлукс и повишено венозно налягане в долните крайници, което може да се манифестира с кожни промени като хиперпигментация и индурация, които с времето да доведат до улцерация на кожата[1].

През последното десетилетие ми­ни­инвазивните методи за лечение на хроничната венозна болест масово навлязоха в клинич­ната практика и в момента се счи­тат за златен стандарт при лечени­ето на веноз­ните заболявания. Тер­малните ме­тоди на аблация (ЕВЛА – Ендове­нозна лазерна аблация и РФА – радиофриквентна аблация) получиха широко признание сред флебологичната общност поради тяхната висока ефективност, нисък процент на усложнения, възможност да се практикуват амбулаторно и високата удовлетвореност на пациентите.

В момента те са първи избор за повечето съдови специалисти. В сравнение с конвенционалната хирур­гия (кросектомия и стрипинг на ВСМ) броят на ендовенозните процедури се е увеличил многократно през последните десетилетия и има постоянен тренд на нарастване през годините[2]. Eндоваскуларната лазерна аблация се постига благодарение на термичния ефект – коагулация на остатъчната кръв в обработената вена, вапоризация на ендотела и денатурация на съединителната тъкан в съдовата стена. Вената постепенно фотокоагулира и облитерира до вид на фи­брозна нишка[3].

Катетърът за механохимична аблация ClariVein® е сравнително нов метод за облитериране на ВСМ. Той принадлежи към групата на нетермалните методи за аблация, които набират все по-голяма популярност през последните години в целия свят. Това се дължи основно на обективните им предимства спрямо термалните методи, а именно: по-кратко процедурно време, отпада нуждата от поставяне на тумесцентна упойка, не се прилага висока температура, което елиминира възможните усложнения, свързани с изгаряне на кожата и увреда на прилежащи нервни структури и на последно по място, но не и по значение – по-добро приемане на процедурата от страна на пациента.

Понастоящем се приема, че нарушената функция на венозната система се дължи на структурни промени, наблюдавани във венозната стена и венозните клапи[4]. Тези структурни промени са причинени от небактериален възпалителен процес. От съществено значение за появата на морфологични изменения във венозната стена са: наследственост, обезитет, женски пол, бременност, изправен стоеж и др. Увредата на венозната стена клинично се представя с нагъване и дилатация на варикозно променени вени. Увеличеният венозен диаметър води до нарушена клапна функция, която се манифестира с венозен рефлукс, в резултат на което се повишава амбулаторното венозно налягане. Повишеното на­лягане води до микроангиопатни кож­ни промени. Клиничните прояви на повишеното венозно налягане са: оток, болка, сърбежи, промени в кожната окраска и улцерации[5]. Друга клинична изява на ХВБ са кожните промени, при които отново левкоцитното активиране се счита за водещ механизъм.

Обобщавайки патофизиологията на ХВБ става ясно, че повишеното венозно налягане довежда до тежки структурни промени по венозните клапи и стени и изразени кожни промени.

Тези промени могат значително да бъдат подобрени при отстраняване на повърхностния рефлукс. По този начин ще намалее и левкоцитната активация и кожните промени ще претърпят донякъде обратно развитие[6].

фигура 1 (вляво): Kатетър ClariVein®
фигура 2 (вдясно): Хистологичен модел на вена, третирана с ClariVein и STS 1.5% на 84-ия ден. Наблюдава се пълна оклузия на съда с ясно изразена фиброза в гладкомускулния слой. Michael G. Tal, MD, MBA,a Scott J. Dos Santos,b,c John P. Marano, MS, PhD,d and Mark S. Whiteley, MS, FRCS(Gen),b,c New Haven and Madison, Conn; and Guildford, Surrey, United Kingdom

Цветно кодираната дуплекс сонография е безспорно най-използва­ната модалност за диагностика на пациенти с хронична венозна бо­лест. Това е един неинвазивен метод, който може да бъде използван многократно без опасност за пациента. Позволява извършване на анатомична, физиологична и хемодинамична оценка на цялата венозна система. При оценката на кръвотока в дълбоката венозна система се наблюдава характерно колебание на кръвотока при вдишване и издишване. След като се оцени проходимостта на съдовете се изследва за рефлукс с помощта на пробата на Валсалва. Дисталните отдели на повърхностните вени се изследват с компресия в областта на подбедрицата като се следи за обратен кръвоток във вените.

Концепция и работен алгоритъм на механохимичната аблация
Механохимичната аблация (МОСА) е ендовенозен метод на аблация, който не изисква употребата на тумесцентна анестезия. При него се използва специален катетър ClariVein®, с помощта на който се постига облитерация на третираната вена чрез комбинация меж­ду механично увреждане на венозната стена и приложението на склерозиращо вещество. Самото устройство включва катетър за еднократна употреба и дръжка, в която е поместен моторът, захранван от батерия 9V, който предизвиква ротацията на катетъра. Моторът има 4 степени на работа, които варират между 2000 об/мин и 3500 об/мин.

Максималната скорост на въртене е зададена при отваряне на катетъра и на практика се работи основно на този режим[7]. В комплекта има и 5 ml спринцовка луерлок, чрез която се доставя склерозанта. Пластмасовата дръжка разполага със специален държач за сигурно фиксиране на спринцовката и спусък, който при натискане стартира мотора и въртенето на металното влакно.

Изключително важно е да се позиционира влакното в самата вена до желаната позиция преди да се сглоби цялото устройство, защото при сглобяване на катетъра с дръжката е невъзможно да бъдат обратно разглобени. Много по-лесно се манипулира само с катетъра при преодоляване на различни завои, нежелано навлизане на влакното в перфорантни вени или странични клони на вената, както и навигиране при наличие на много разширени участъци на вената. Това е едно значително предимство пред катетрите за лазерна и радиофриквентна аблация, които са прави.

В самия катетър се намира метално влакно, което завършва с малко метално топченце за подобряване на видимостта при ехографското позициониране на устройството. Устройството има две позиции. При първата позиция се въвежда кате­търът във вената, като металното влакно е прибрано (Фиг. 1). При достигане до СФС се превключва на втора позиция, при която катетърът се изтегля и металното влакно се показва на 2 cm от катетъра. Диаметърът на ротация при тази конфигурация на влакното е 6.5 cm. Следователно при вени с по-малък диаметър се получава деформиране и нагъване на венозната стена.

Интерес представляват хистологичните изследвания на препарати от вени, които са били обработени с механохимична аблация. Съществува проучване, което е направено върху животински модели, разделени в 4 групи[8]. Първата група е третирана с ClariVein и 1.5% STS. Втората група – с ClariVein и 0.9% физиологичен разтвор. Третата група е получила склеротерапия с 1.5% STS и на моделите в последната група е инжектиран само физиологичен разтвор.

Резултатите категорично показ­ват, че в групата, третирана с ClariVein и склерозант, се наблюда­ва най-значимо удебеление на вено­з­­ната стена с фиброзиране и на трите слоя – интима, медия и адвен­тиция (Фиг. 2). При всички модели от тази група се наблюдава пълна фиброза и облитерация на вената. Хистологичната обработка показва фиброзиране, достигнало до адвентициалния слой при 95% от изследваните обекти за разлика от 10% при приложението само на склерозанта.

При изследване на вените, третирани само с механично дразнение от катетъра ClariVein, се наблюдава пълна проходимост на съда на 84-ия ден, но се вижда наличие на фиброзна тъкан в субинтималното пространство и медията на съ­да. Не се открива фиброзиране на адвентициалния слой.

Анализирайки проведеното проуч­ва­не, става ясно, че само при дей­ствието на механичния компонент на дразнене на венозната стена и едновременната употреба на склерозиращ агент, води до най-значимо увреждане на всички слоеве на венозната стена и най-дълбоко проникване на склерозанта, което води до оклузия на съда. Комбинираното действие е значително по-ефективно от действието на отделните компоненти самостоятелно[9-12].

Алгоритъмът за работа при всички ендовенозни процедури има много сходни стъпки. На практика, след повече от 10 години от въвеждането на катетъра ClariVein, все още няма унифициран работен алгоритъм. Различните автори съобщават раз­лични подходи, касаещи различни скле­розиращи агенти, различни количества на склерозанта, различни проценти, различно позициониране на влакното, различна скорост на изтегляне на влакното и много други. Описанието на механохимичната аблация, което ще бъде представено, е резултат на личните виждания и опит на автора. Наблюдават се известни разминавания с препоръките от страна на производителя.
Като част от предоперативната подготовка на пациента се прилага еднократно нискомолекулярен хепарин според теглото на пациента (обичайно 0.4-0.6 ml подкожно).

Работният алгоритъм се състои от следните стъпки:

  • Пациентът се поставя в позиция с декливно положение на долните крайници и под ехографски контрол се канюлира ВСМ/ВСП в най-дисталния сегмент на вената, в който се наблюдава рефлукс. Канюлирането се извършва при лонгитудинално ориентиране на вената с трансдюсъра, което дава възможност за много прецизна работа.
  • Пункция на ВСМ под ехографски контрол.
  • През иглата се поставя водач и по водача се поставя 4 фр дезиле.
  • Поставя се водач по пункционната игла.
  • След поставяне на дезилето катетърът се напълва със склерозант, който измества физиологичния разтвор. Във всички представени пациенти е използван склерозант STS 1.5% (Sodium Tetradecyl Sulfate).

фигура 3: (вляво) Ехографски контрол фигура 4: (вдясно) Позициониране на катетъра

  • Катетърът ClariVein се навигира до достигане на сафенофеморално/сафенопоплитеално съустие (СФС/СПС). След като се достигне сафенофеморалното съустие пациентът се поставя в позиция Тренделенбург и катетъ­рът се сглобява с дръжката последователно в първа и втора позиция. Трябва да се отбележи, че при преминаването във втора пози­ция, металният връх се показва на 2 cm от катетъра и често се озовава в дълбоката вена. Поради това е изключително важно вър­хът да е под ехографски контрол до самото започване на процедурата. Във втора позиция катетърът се поставя на 1.5 -2 cm от СФС (Фиг. 3 и 4).
  • След като се потвърди прецизното позициониране на катетъра се натиска спусъкът и започва ротацията на металното влакно. Изчаква се 3 секунди без да се инжектира склерозант, като се раз­чита на механичното дразнене от влакното да индуцира спазъм на вената и да ограничи попадането на голямо количество склерозант в дълбоката вена. След първоначалното изчакване започва бавно инжектиране на склерозант чрез много плавен натиск върху буталото на спринцовката.
  • В началото на процедурата върхът на катетъра се следи с помощ­та на ехограф, за да се по­твърди, че е индуциран спазъм на най-проксималния сегмент. След това асистентът притис­ка кожата над областта на третира­ната вена, за да увеличи кон­так­та между влакното и вената. Идентифицирането на влакното е лесно, тъй като тактилно се усеща силна вибрация на върха на катетъра. Емперично авторът е установил, че при притискане на вената устройството на практика не се заплита във венозните клапи и лесно ги разкъсва, преминавайки през тях.
  • Катетърът се издърпва постепенно, като успоредно с това се инжектира склерозант до мо­мен­та на поява на обозначител­ния маркер на 6 cm от върха. Въз­можно е според техниката на бо­дене на вената да се продължи още 2 деления след маркера, след което да се приведе катетърът в първа позиция и да се изкара от тялото. Ако се премине предупредителният маркер и допълнителните две деления, е твърде вероятно металното влакно да попадне в подкожието, което води до силна болка и допълнителна трудност при изваждането на устройството.
  • След приключване на аблацията, пациентът е стимулиран да извършва активни движения в ходилото, които да водят до контракция на подбедрената мускулатура в продължение на 5 min. През това време операторът притиска вената по цялата ù дължина. След като приключат тези 5 min, се пристъпва към обработване на варикозно променените клони на подбедрицата с минифлебектомии. По време на извършване на минифлебектомиите пациентът на всеки 5 min раздвижва крака си за по 30 sec. Стремежът е да се работи бързо, за да може пациентът да стане и да се раздвижи пълноценно максимално бързо.
  • Минифлебектомиите се извършват с върха на лезвие номер 11 и след това се затварят с помощта на Steristrip (Фиг 5, 6, 7). Поставя се ластичен чорап 2-ра степен на компресия и пациентът се насърчава да извърши 30 min разходка веднага след процедурата. След това се инструктира да извърши разходки от по 10 min на всеки час, докато не дойде време за лягане. Дават се пълни устни и писмени указания на пациента за хигиенно-диетичен режим до първия контролен преглед.
  • В края на цялата процедура се извършва обстоен ехографски преглед, за да се установи проходимостта на дълбоките вени, както и пълната облитерация на третираната повърхностна вена. Проследяването на резултата от оклузията на ВСМ/ВСП при механохимичната аблация е много по-лесно, отколкото при лазерната аблация, защото няма тумесцентна упойка около вената.

В литературата има два метаанализа на Hassanin 2019 г. и на Johanes Negroho 2020 г., както и две мултицентрични рандомизирани проучвания (LAMA и MARADONA), които сравняват резултатите от използването на термални и нетермални методи на аблация при пациенти с хронична венозна болест.

фигура 5:
Захващане на венозен клон

фигура 6:
Прекъсване на клона в двата края

фигура 7:
Финален резултат от минифле­б­ек­томиите

Резултатите недвусмислено показват, че на фона на сходна успеваемост на методите, механохимичната аблация предлага по-бърза и по-безболезнена процедура, което води до по-добро възприемане от страна на пациента.

Механохимичната аблация е метод на ендовенозна аблация, който има потенциала да придобие водещо място в алгоритъма на лечение на пациенти с хронична венозна болест поради своите предимства спрямо термалните методи – елиминира се нуждата от тумесцентна анестезия, усложненията са изключително редки, на практика липсват постпроцедурни хематоми, фазата на обучение е кратка, удовлетворението от страна на пациента е по-високо, което заедно с доказано високата ефективност правят метода особено атрактивен. Нетермалните методи на аблация изглеждат като следващата логична стъпка в усъвършенстването на техниките на ендовенозна аблация. n

книгопис:

  1.  Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV, Lee AJ. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health 1999;53:149e53.
  2. Kanwar A, Hansrani M, Lees T, et al. Trends in varicose vein therapy in England: radical changes in the last decade. Ann R Coll Surg Engl 2010; 92: 341–346.
  3. Дончев Н, Автореферат на дисертационен труд „Ендовенозно лазерно лечение на варикозно разширени вени, Варна, 2010 г.
  4. Neglen P, Raju S. Ambulatory venous pressure revisited. J Vasc surg 2000, 31:1206-1213.
  5. Padberg FT Jr, Pappas PJ, Ataki CT, Back TL, Hobson RW. Hemodynamic and clinical improvement after superficial vein ablation in primary combined insufficiency with ulceration.
  6. Ballard J.L., Bergan J.J. Chronic venous insufficiency . Diagnosis and treatment. Springer. 2000:4.
  7. ClariVein Mechanochemical Ablation:Background and Procedural Details Richard L. Mueller, MD1, and Jeffrey K. Raines, PhD, MME, RVT2.
  8. Histologic findings after mechanochemical ablation in a caprine model with use of ClariVein, Michael G. Tal, MD, MBA,a Scott J. Dos Santos,b,c John P. Marano, MS, PhD,d and Mark S.
  9. Whiteley, MS, FRCS(Gen),b,c New Haven and Madison, Conn; and Guildford, Surrey, United Kingdom.
  10. Subramonia S, Lees TA. The treatment of varicose veins. Ann R Coll Surg Engl 2007;89:96-100.
  11. Cabrera Garrido JR, Cabrera Garcia-Olmedo JR, Garcia-Olmedo.Dominguez MA. Elargissement des limites de la schlerotherapie:.noveaux produits sclérosants. Phlebologie 1997;50:181-8.
  12. Tessari L, Cavezzi A, Frullini A. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins. Dermatol Surg 2001;27:58-60.
  13. Yamaki T, Nozaki M, Iwasaka S. Comparative study of duplex-guided foam sclerotherapy and duplex-guided liquid sclerotherapy for the treatment of superficial venous insufficiency. Dermatol Surg 2004;30: 718-22.