Множествена склероза социалнозначимо заболяване

Броят на боледуващите в България е около 7000, като всяка година се разболяват нови около 160 души. Тези хора имат семейства, работа, социален живот, които трябва да бъдат съхранени количествено и качествено в хода на времето от поставянето на диагнозата. Около 3-10% от случаите с множествена склероза започват в детско-юношеска възраст, като при тях предизвикателствата са по-големи поради ограниченията в лечението предвид липсата на до­статъчно клинични проучвания.

В днешно време диагнозата множествена склероза не трябва да се приема като стигма. В нашата страна разполагаме с почти всички медикаменти, използвани за лечение на това заболяване, включително редица моноклонални антитела. Ранната диагностика и стартиране на имуномодулираща терапия, позволяват забавяне на инвалидизацията при тези пациенти.

Множествената склероза (МС) е автоимунно заболяване, с генетично предразположение, което в комбинация с фактори на околната среда довежда до каскада от имунни отговори и нарушение на кръвно-мозъчната бариера. В резултат настъпва възпалителна демиелинизация на бялото мозъчно вещество в централната нервна система с участието на T-, В-лимфоцити и макрофаги. Нарушава се провеждането на импулсите, което довежда клинично до неврологичен дефицит[2]. Епидемиологията на това заболяване е прякосвързана с генетична предразположеност и географско разпределение на факторите от околната среда. Честотата е по-голяма сред бялата раса. Увеличаването в броя на заболелите през последните години в световен мащаб е дискутабилно. Причина за това е ограничената база данни, налична предимно в Северна Америка, Европа и Япония. Подобряването в диагностичните критерии, използването на магнитно-резонансна томография (МРТ), дават възможност за по-ранна и по-точна диагностика спрямо предишни години[12].

В световен мащаб заболяването е по-често в северните географски райони
Проучвания показват, че при миграция се приема нивото на риск от МС за района, в който става преместването. Това важи особено за по-младата възраст. По този начин се подкрепя теорията, че рискът за заболяването се влияе от ранното излагане на определени фактори от околната среда, които се превръщат в тригер при генетично податливи индивиди[3]. Болестността в световен мащаб надхвърля 2.5 млн. души. Фамилните форми на заболяването се срещат предимно при начало в детската възраст. При възрастни пациенти, с наличие на ясна генетична предразположеност в семейството, начало на симптомите се установява на около 28.7 години, което е значително по-рано спрямо спорадичните случаи[5]. Рискът от развитие на заболяването сред общата популация е 0.1%. При деца на един родител, болен от МС, вероятността се увеличава на 2%, при по-далечен родственик е около 1%[3].

През 1997 г. болестността в България е 44.5/100 000 население, а заболяемостта е 1.03/100 000 население. Тези данни показват, че в България боледуват около 3600 души, а всяка година се разболяват нови 80. Според данни от последните години болестността в съседните страни и във високорисковите средноевропейски зони нараства и надминава 100/100 000 население. Нарастването на болестността и заболяемостта е свързано вероятно с по-добрата и ранна диагностика, както и намалената смъртност. Не разполагаме с нови данни за България, но ако приемем, че има двойно нарастване на показателите, броят на боледуващите пациенти е около 7000 и всяка година се разболяват нови около 160 души[2]. За сравнение в САЩ годишно се диагностицират около 10 000 нови случая[3]. Поставянето на диагнозата се случва предимно между 20 и 50 години, като половината от пациентите се диагностицират преди 30-годишна възраст. Около 75% се диагностицират преди да навършат 40 години. МС се среща почти три пъти по-често сред женския пол[4].

Симптомите при пациентите с МС могат да бъдат много и най-различни, което създава трудност и забавяне в поставянето на диагнозата.

Те могат да са с различно начало, да се променят, да имат различна продължителност. В началото на заболяването е възможно да останат почти незабелязани от пациентите. Могат да се наблюдават сетивни нарушения, мускулна слабост, неврит на зрителен нерв, промяна в мускулен тонус, церебеларни симптоми, стволови увреждания, нарушения във вестибуларните функции, тазово-резервоарни нарушения, психични промени, когнитивни нарушения, синдром на умората, епилептични пристъпи, сексуални нарушения и други[1].

Разнообразието в симптоматиката и начина на протичане на МС дават основание за широка диференциална диагноза, излизаща извън рамките на неврологията. Това могат да бъдат: монофазни демиелинизиращи заболявания (остър дисеминиран енцефаломиелит, синдром на Devic); автоимунни заболявания (болест на Behcet, системен lupus erythematosus, синдром на Sjogren, саркоидоза); съдови имунни за­болявания (антифосфолипиден син­­­­дром, васкулити, синдром на Sne­ddon); инфекциозни заболявания (лайм­ска болест, луес, СПИН); дегенеративни заболявания (адренолевкодистрофия, митохондриална енцефалопатия); гръбначно-мозъчни заболявания (миелопатия); амиотрофична латерална склероза и други[1,2].

Първият дебют на заболяването, без данни за разпространение във времето, се определя като клинично изолиран синдром
Това са предимно симптоми от страна на зрителен нерв, ствол и гръбначен мозък. При две трети от тези пациенти се установяват белези на демиелинизация в бялото мозъчно вещество при провеждане на МРТ, като те имат значително по-голям риск от развитие на МС. Непрекъснатата промяна в диагностичните критерии дава възможност все повече пациенти да отпадат от групата на клинично изолиран синдром и да бъдат диаг­ностицирани с МС. Това от своя страна опосредства по-ранно започване на имуномодулиращо лечение и намаляване на риска за поява на втори пристъп с до 50%[18]. Заболяването най-често започва със зрителни или очедвигателни симптоми (49%), следвани от парези на крайниците или парестезии (42%), координационни (23%) или тазово-резервоарни нарушения (10%). В хода на заболяването при всички пациенти се развиват зрителни или очедвигателни симптоми[2].

Заболяването се класифицира в три клинични форми според времевия интервал и хода на протичане
Пристъпно-ремитентната е най-честата форма, при 85% от па­­ци­ентите (около 5950 болни за страната). Характеризира се с ясни прис­тъпи от неврологични симптоми, които показват бавно обратно развитие (пълно или частично) за няколко седмици. Следващите пристъпи настъпват през неправилни интервали от време. По-важният белег е липсата на прогресия между отделните пристъпи[2]. Първично-прогресираща форма се открива при 10% от бол­ните и се характеризира с бавно и непрекъснато влошаване в неврологичния дефицит от самото начало. Нивото в прогресията е различно, но няма отделни пристъпи. Около 50-70% от пациентите с пристъпно-ремитентна форма в рамките на 6-15 години развиват вторично прогресираща форма на заболяването. Тя се характеризира с постепенна акумулация на невъзвратима инвалидизация, със или без отделни пристъпи, малки ремисии и плата. Може да бъде отделена и т.нар. прогресиращо-ремитентна форма, при която на фона на прогресия продължават да се получават пристъпи[3,10].

Качеството на живот при пациентите с първично-прогресираща форма на множествена склероза е сигнификантно по-ниско спрямо останалите форми на заболяването. Това е особено изразено сред мъжкия пол, където се представят по-лоши резултати за търсене на социална подкрепа като цяло. По-малко вероятно е както да признаят нуждата от нея, така и да осъзнаят необходимостта от такава. Поради тази причина мъжете получават четири пъти по-малко социална подкрепа спрямо жените[14]. Пациентите с МС имат доказано по-ниско качество на живот спрямо редица други хронични заболявания като захарен диабет, епилепсия, ревматоиден артрит, исхемична болест на сърцето. Роля за това оказват и социо-демографските фактори при конкретния пациент – възраст, образование, семеен статус, работа. Когнитивната оценка при тези пациенти може да покаже до голяма степен тенденцията в промените на качеството на живот на индивидуално ниво. Пациентите в по-млада възраст и със съхранена когниция имат по-голяма собствена ефективност, самочувствие, по-добър начин на преживяване на заболяването, идея за по-малко ограничения. Високата лична самоефективност увеличава комплайънса на пациента, което дава по-добри резултати при тяхното лечение[21].

Когнитивни промени се наблюдават при 40-60% от пациентите с МС
Засягат се паметта, вербалната флуидност, екзекутивните процеси. Заучаването на нови двигателни програми или нова информация се оказва един от водещите проблеми. При визуалното анализиране на информацията, най-засегнати са пациентите с пристъпно-ремитентна форма[8]. Най-тежки когнитивни промени са описани при пациенти с вторична прогресия[16]. Нарушението в работната памет е една от основните причини за затруднение в извършването на обичайни ежедневни дейности, както и ангажиментите на работното място. Търсейки маркери за прогноза на заболяването, все по-често вниманието на клиницистите е насочено към атрофичните промени на МРТ, а не само към лезиите на демиелинизация. В комбинация с невропсихологични изследвания имаме възможността да направим оценка на ефективността от приложените терапевтични подходи[8].

Трудовата заетост е основен елемент в живота на всеки възрастен човек
Работата осигурява не само доход, но възможност за нови социални контакти, приятелски кръгове, подкрепа. До известна степен професията определя и идентичността на всеки. Проучвания, правени при пациенти с МС в САЩ, показват, че две трети от новодиагностицираните са работещи. Само 20% са работещи на десетата година след поставяне на диагнозата. Това означава, че заболяването може да доведе до напускане на добре платена работа, промяна в професионален и образователен път[3]. Стигматизацията на заболяването все още кара редица работодатели в цял сват да уволнят или да не наемат хора с поставена вече диагноза. Въпреки това около 75% от безработните с МС сами напускат работните си места. Около 80% от тях смятат, че са със запазена работоспособност и между 40-75% биха се върнали на работа[9].

Афективните разстройства при пациентите с МС засягат почти всички в различна степен[13]. Такива могат да са нарушения в депресивния спектър, мания и хипомания, тревожност, еуфоричност. Емоционалните нарушения могат да доведат до страдание, проблеми в семейните отношения, влошаване в качеството на работното място и промени в социалния живот. Депресивният спектър и генерализираното тревожно разстройство са сред най-често проявяващите се. Почти всички пациенти получават епизоди на патологичен смях или плач в хода на заболяването. При над 10% се наблюдава загуба на емоционален контрол за повече от един месец[11]. Около 20-40% от всички пациенти развиват депресия. Тя е по-често срещана в женската популация. Някои медикаменти, като интерферон бета, могат да засилят депресивните прояви. Промените в психичното здраве на пациента не бива да бъдат подценявани, тъй като суицидният риск е по-голям спрямо общата популация. Депресията може да доведе до влошаване в чувството за умора, както и до тревожност, водещи до влошаване в качеството на живот[13].

Умората е симптом, който се наблюдава при около 80% от пациентите с МС
Според близо 55% това е най-неприятният симптом, който често се възприема като такъв независимо от степента на физическа инвалидизация[15]. Синдромът на умората се характеризира с липсата на енергия и мотивация, които не са свързани с мускулна слабост или депресия. Преобладава при хронично-прогресиращата форма на МС и се влошава след физически усилия, стресови ситуации и висока температура[1]. Патофизиологията на този симптом е изключително комплексна, като включва психични нарушения, проблеми в мускулно-скелетен апарат, страничен ефект на използвани медикаменти, нарушения на съня и други. Умората флуктуира като сезонност, но и в хода на деня, като в следобедните часове тя е по-изразена[15].

Поставянето на диагнозата МС е комбинация между клиничен подход и инструментални изследвания. Най-важно е доказване на разпространение на заболяването във времето (целенасочена и внимателна анамнеза; олигоклонален ликвор; данни за активност с контрастиращи се МРТ лезии) и в пространството (специфична локализация на МРТ лезиите). Този процес се допринася от офталмологични изследвания и провеждане на предизвикани потенциали[2,20]. Ранната диагностика дава възможност за по-ранно започване на лечение.

Болест-модифициращите терапии имат за цел да доведат до модулация или супресия на имунната функция. Те имат противовъзпалителна роля, като намаляват броя на пристъпите и появата на нови МРТ лезии.

Опитват се да стабилизират състоянието, да отложат и намалят инвалидизацията, а в някои случаи дори да подобрят състоянието[6]. Първите одобрени терапии са с интерферон бета и glatiramer acetate. Те са с добра поносимост и добра ефективност, поради което и днес намират своето място[7]. В България разполагаме с още два медикамента, класифицирани като първа линия за лечение на пристъпно-ремитентна форма на МС – dimethyl fumarate и teriflunomide. Лечението на по-агресивни форми на заболяването става с медикаменти от втора линия – fingolimod, cladribine, natalizumab, alemtuzumab, ocrelizumab. Последният се използва в нашата страна и за лечение на първично-прогресираща форма. Лечението на вторично прогресираща форма с данни за активност на заболяването се провежда със siponimod[2].

В детска възраст (под 16 години) лечението остава проблемно
При отделните пристъпи се използват кортикостероиди, както при възрастните. Повечето медикаменти за модифициране хода на заболяването нямат регистрирано разрешение за употреба. Поради високата пристъпна честота в юношеска възраст, което е свързано с по-ранната инвалидизация, прилагането на такива медикаменти е желателно[2]. Fingolimod е първата и засега единствена терапия за модифициране на заболяването, одобрена през 2018 г. за лечение на деца над 12-годишна възраст с телесно тегло над 40 kg, с пристъпно-ремитентна МС[2,6].

Лечението на множествена склероза става все по-многообразно. Има все по-нови подходи в имуномодулиращата терапия, но се наблюдава развитие и в придружаващата симптоматична терапия. Грижата за тези пациенти трябва да бъде направена от колкото се може повече гледни точки.

Мултидисциплинарният подход би подобрил ефекта от провежданото лечение[17]. Социално-икономическото влияние на заболяването е голямо. Обществото търпи редица директни загуби, свързани с прилаганите медикаменти. По-трудна остава оценката на индиректните загуби, резултат от напускане на трудовия пазар, ангажиране на допълнителни хора при затруднено самообслужване, затруднено отглеждане на собствено поколение.

Множествената склероза остава сред водещите причини за инвалидизация в младата възраст, което оказва сериозно емоционално влияние върху социума[19].

В днешно време диагнозата множествена склероза не трябва да се приема като стигма. В нашата страна разполагаме с почти всички медикаменти, използвани за лечение на това заболяване. Ранната диагностика и стартиране на подходяща терапия могат да осигурят по-качествен живот както за пациентите, така и за техните семейства. n

книгопис:
1. Миланов, И. Множествена склероза и други демиелинизиращи заболявания. В: Неврология. Миланов, И. под ред., СТЕНО, Варна, 2021, 652-683.
2. Миланов, И., ред. Национален консенсус за диагностика и лечение на множествената склероза. Двигателни нарушения, 2021, 18, Suppl. 1, 11-15.
3. Bishop, M., Rumrill, P. Multiple sclerosis: Etiology, symptoms, incidence and prevalence, and implications for community living and employment. Work, 2015, 52, 725-734.
4. Dunn, S., Steinman, L. The gender gap in multiple sclerosis: Intersection of science and society. JAMA Neurol., 2013, 70, 634-635.
5. Ehtesham, N., Zare, M., Mosallaei, M. The global prevalence of familial multiple sclerosis: an updated systematic review and meta-analysis. Neurology, 2021, 21, 246.
6. Gabrielle, Macaron G., Feng, J., Moodley, M., Rensel, M. Newer Treatment Approaches in Pediatric-Onset Multiple Sclerosis. Curr Treat Options Neurol, 2019, 21, 50.
7. Galetta, S., Markowitz, C., Lee, A. Immunomodulatory agents for the treatment of relapsing multiple sclerosis: a systematic review. Arch Intern Med, 2002, 162, 2161–2169.
8. Huijbregts, S., Kalkers, N., Sonneville, L., Groot, V., Polman, Ch. Cognitive impairment and decline in different MS subtypes. J Neurol Sci, 2006, 245, 187-194.
9. Julian, L., Vella, L., Vollmer, T., Hadjimichael, O., Mohr, D. Employment in multiple sclerosis: Exiting and re-entering the work force. Journal of Neurology, 2008, 255, 1354-1360.
10. Katz, I. Classification, diagnosis, and differential diagnosis of multiple sclerosis. Curr Opin Neurol, 2015, 28, 193-205.
11. Minden, S. Mood disorders in multiple sclerosis: Diagnosis and treatment. Journal of NeuroVirology, 2000, 6, 160-167.
12. Ochi, H. Epidemiology of Multiple Sclerosis: Is Multiple Sclerosis on the Rise. Brain Nerve, 2020, 72, 467-484.
13. Patten, S., Ann Marrie, R., Carta, M. Depression in multiple sclerosis. Int Rev Psychiatry, 2017, 29, 463-472.
14. Rosiak, K., Zagożdżon, P.
Quality of life and social support in patients with multiple sclerosis. Psychiatr Pol, 2017, 29, 923-935.
15. Rottoli, M., Gioia, S., Frigeni, B., Barcella, V. Pathophysiology, assessment and management of multiple sclerosis fatigue: an update. Expert Rev Neurother, 2017, 17, 373-379.
16. Sonneville, L., Boringa, J., Reuling, I., Lazeron, R., Ade`r, H., Polman, C. Information processing characteristics in subtypes of multiple sclerosis. Neuropsychologia, 2002, 40, 1751–1755.
17. Sorensen, P., Giovannoni, G., Montalban, X., Thalheim, Ch., Zaratin, P., Comi, G. The Multiple Sclerosis Care Unit. Mult Scler, 2019, 25, 627-636.
18. Sorensen, P., Sellebjerg, F., Hartung, H.P., Montalban, X., Comi, G., Tintoré, M. The apparently milder course of multiple sclerosis: changes in the diagnostic criteria, therapy and natural history. Brain, 2020, 143, 2637-2652.
19. Stawowczyk, E., Malinowski, K., Kawalec, P., Moćko, P. The indirect costs of multiple sclerosis: systematic review and meta-analysis. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res, 2015, 15, 759-786.
20. Thompson, A., Banwell, B., Barkhof, F. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol, 2018, 17, 162–173.
21. Wilski, M., Tasiemski, Т. Health-related quality of life in multiple sclerosis: role of cognitive appraisals of self, illness and treatment. Qual Life Res, 2016, 25, 1761-1770.