Стрес инконтиненция на урината при жени

Рискови фактори за стрес уринарна инконтиненция

Възраст
Стрес уринарната инконтиненция може да се наблюдава във всяка възраст, но честотата и тежестта нарастват с напредването на възрастта. Значим пик се наблюдава при жените между 50 и 65-годишна възраст, след което следва по-плавно увеличение на случаите[6].

Обезитет
Връзката между обезитета и СУИ е добре установена. Затлъстяването води до постоянно повишено интраабдоминално налягане, което от своя страна причинява хронична денервация на тазовото дъно и отслабване на мускулатурата. Доказателствата сочат, че разпро­странението на стрес уринарната инконтиненция нараства пропорционално с индекса на телесната маса.

Установено е, че жени с BMI >30 са два пъти по-застрашени от стрес инконтиненция[7].

Световната здравна организация съобщава, че 39% от жените на възраст над 18 години са с наднормено тегло, като 15% са с обезитет, което е една от причините за увеличаване на честотата на това заболяване[8]. Загубата на тегло подобрява СУИ[9]. В проучване, проведено от Deitel, върху 138 жени с тежък обезитет, се установява намаляване на случаите на СУИ от 61% на 11% след загуба на тегло, постигнато с бариатрична хирургия[10].

Менопауза
Няколко проучвания показват увеличаване на СУИ след менопаузата[11]. Причината за това са естрогенни рецептори с висок афинитет, които са открити в уретрата, пубокок­цигеалния мускул и тригонума на пикочния мехур[12]. По време на менопауза настъпват хипоестрогенни колагенни промени, редукция на уретралния васкуларитет и обема на скелетната мускулатура, които водят до нарушение на сфинктерната функция на уретрата, намалявайки уретралното налягане в покой[13].

Родови травми
Стрес уринарната инконтиненция се среща по-често при раждали жени, отколкото при нераждали. Причината за това са нараняване на тазовите мускули и поддържащите съединително-тъканни структури, както и увреждането на нервите от травма или разтягане[14]. Използването на форцепси, вакуум-екстрактори и епизиотомията допълнително нанасят перинеална травма и могат да доведат до генитален пролапс, който увеличава вероятността от СУИ[15].

Хронична кашлица
Жени над 60-годишна възраст с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) са изложени на по-висок риск от развитие на СУИ[16]. Пушенето на цигари също е независим рисков фактор[17]. Застойната сърдечна недостатъчност и някои медикаменти като АСЕ-инхибиторите също водят до хронична кашлица, която причинява хронично повишаване на вътрекоремното налягане и увреждане на поддържащия апарат на пикочния мехур и уретрата.

Хронична констипация
Констипацията уврежда поддържащия апарат на уретрата и пикочния мехур по два начина. Първият е чрез непълното изпразване на пикочния мехур, а вторият чрез хроничното напъване, което води до отслабване на тазовата диафрагма.

Операции в малкия таз
Хистеректомията е доказан рис­ков фактор за развитие на уринарна инконтиненция[11]. Радикалната цистектомията и операциите върху пикочния мехур и уретрата, следствие на заболявания или травми, също повишават честотата на СУИ.

Лекарства, влияещи на налягането в мехура и уретрата
Антихолинергиците, лекарствата за болест на Паркинсон, бета-блокерите и дизопирамид повишават мехурното налягане и могат да затруднят уринирането. Диуретиците повишават мехурното налягане и обема на урината. Алфа-адренергичните блокери, невролептиците и бензодиазепините намаляват урет­ралното налягане. Бетанехол и Цизаприд повишават уретралното налягане.

Основната причина за възникването на СУИ е нарушение на поддържащия апарат на пикочния мехур и урет­рата и/или слабост на уретралния сфинктер, което води до промяна в анатомичното положение на тези органи. В нормално функциониращия урогенитален тракт, при увеличение на интраабдоминалното налягане, то се предава поравно до купола на пикочния мехур, основата му и уретрата.

При жените, които са континентни, при увеличаване на вътрекоремното налягането при кашлица, смях, кихане или при пробата на Валсалва, поддържащият апарат противодейства чрез тонуса, осигурен от повдигащия ануса мускул и вагиналната съединителната тъкан.

При жените със СУИ, следствие на отпускане на поддържащия апарат, се променя ъгълът между мехура и уретрата (мехурът увисва), по този начин интраабдоминалното налягане не се предава поравно до купола на пикочния мехур, основата му и уретрата, т.е. силите не си противодействат (Фиг. 1).

фигура 1: Разпределение на интраабдоминалното налягане при СУИ

Това води до фуниевидна уретровезикална връзка, отворена уретра и изтичане на урина, при повишаване на вътрекоремното налягане.

Диагноза
Анамнеза
Важно е да се определи типът на инконтиненцията, нейната степен, придружаващите заболявания, приемът на медикаменти, минали операции и др.

Физикален преглед
Необходим е обстоен преглед на абдоминалните и урогениталните органи. Трябва да се направи стрес-тест – пациентът кашля по време на преглед за оценка изтичането на урина. Изследването на урина с тест-лентички, седимент на урината и урокултура при съмнение за инфекция.

Инструментални изследвания
Измерване на остатъчна урина чрез ултразвук, уродинамични изследвания (урофлоуметрия и цистотонометрия) – оценяват промяната в налягането в пикочния мехур. Цистография – с цел оценяване на състоянието на уринарния тракт чрез изпълването му с рентген-контрастна материя. Уретроцистоскопия – ендоскопски оглед на пикочния канал и пикочния мехур.Тестът с подложки е необходим, само ако оплакванията на пациента от уринарна инконтиненция не могат да бъдат обективизирани клинично. Пациентката изпива 500 ml течност без предварително да е изпразнила пикочния мехур и изпълнява нормални за ежедневието си дейности като навеждане, кашляне, вървене, като си поставя попиваща тест-лента. Ако след 1 час има повишаването на теглото на подложката с над 1 g, тестът се счита за позитивен.

Q-tip тест. В уретрата се въвежда стерилен смазан тупфер до нивото на мехурната шийка. Измерва се ъгълът, сключен между тупфера и хоризонталата в състояние на покой и при максимален коремен напън. При жени без инконтиненция този ъгъл е между 10 и 15° и при напън се увеличава минимално. При свръхподвижност на мехурната шийка ъгълът е увеличен, а при напън нараства с повече от 20°.

Лечение

Консервативно лечение
Промени в стила на живот
Обезитетът, прекомерният или ограниченият прием на течности, пушенето, тежките физически натоварвания, силовите упражнения и констипацията оказват неблагоприятно влияние върху поддържащия апарат и е необходимо да бъдат променени.

Упражнение на мускулите на тазовото дъно (УМТД)
Мускулите на тазовото дъно включват аналния сфинктер, ишиокавер­нозните, булбоспонгиозните, транс­верзалния перинеален мускул, во­ле­вия урогенитален сфинктер и мускулус леватор ани. При контракция тези мускули се свиват около вагиналния, уретралния и аналния от­вор на тазовото дъно и повдигат цялата тазова диафрагма в крани­ална посока[18]. Упражненията на мус­кулите на тазовото дъно целят повишаване на силата на тези мускули и са известни като упражнения на Кегел.

През 1948 г. той публикува статията „Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles“, където описва успешното лечение на 64 пациенти със СУИ, оттогава терминът “упражнения на Кегел” е често название за УМТД по начина, описан от него.
УМТД по-често са свързани със значително подобрение на симптомите, отколкото с пълно излекуване. В около 35-80% от случаите обаче се постига пълно излекуване в краткосрочен аспект, дефиниращо се като под <2 g изтичане на урина при различните тестове с подложки[19].

Физиотерапевтични методи
Тук се отнасят електричната или елек­тромагнитна стимулация на мус­кулите на тазовото дъно.

• Използване на високоинтензивни магнити. Лазерно лечение с Er:YAG и други.
• Поставяне на вагинални песари
• Дулоксетин

Той е комбиниран инхибитор на обратното захващане на серотонина и норадреналина. При инхибирането на обратното захващане на тези медиатори в сакралния отдел на гръбначния мозък се повишават концентрациите на серотонин и нор­адреналин в синаптичната цепка. Това води до увеличена стимулация на пудендалните моторни неврони, които от своя страна повишават тонуса и контрактилитета на напречнонабраздения сфинктер на уретрата. Стандартната дозиров­ка е 2 по 40 mg Европейската асоциация по урология препоръчва лечение с Дулоксетин при селектирани пациенти, които не са индицирани за оперативно лечение поради високия риск от странични ефекти.

Оперативно лечение (съще­ствуват над 100 операции за СУИ)

Поставяне на слинг
Това е синтетична или автоложна лента, която се поставя под уретрата, с цел да я поддържа при повишаване на вътрекоремното налягане, а не да я повдига. Най-разпространени са два типа процедури: ТVT (Tension-free Vaginal Tape), TOT (TransObturator tension-free vaginal Tape). Разликата между двата метода е в изходните отверстия на краищата на поставената под уретрата лента. При ТVT те се изкарват ретропубично, а при ТОТ – през обтураторния канал (Фиг. 2).

фигура 2: Разлика между ТVT и ТОТ

През 2019 г. се публикува голям мета анализ, включващ 28 проучвания с 2607 пациенти, където се сравняват ефикасността и безопасността на TVT и TOT за период от 26.9 месеца при различни групи, включително пациенти със затлъстяване, дефицит на вътрешния сфинктер, пролапс на тазовите органи и повтаряща се стресова уринарна инконтиненция[20].

Мета-анализът показа превъзходството на TVT над TOT във всички групи по отношение на ефикасност при сходна безопасност на втората година след операцията. Честотата на вагиналните ерозии е 2.1% при TVT и 2.4% при TOT. На 5-та година след TOT континентни са 43-92%, а след TVT 51-88% от жените[21].

Колпосуспензия
Колпосуспензията и слинговите операции имат сходна успеваемост. Континентни са 85-90% от пациентите от 1-та до 5-та година след операцията. Разликата между двете техники е в страничните ефекти. На 5-та година вероятността от поява на цисто- или ректоцеле при колпосуспензията са съответно 42% и 49%, докато при слинговите операции тези проценти са 23% и 32%[21].

Инжектиране на синтетични материали около уретрата
Използват се много и различни субстанции като glutaraldehyde collagen, silicone elastomer, calcium hydro­xyla­patite, dextran polymer, hydrogel и други. Те имат по-малко разпространение поради краткосрочния си ефект и по-малката ефективност сравнени със слинговите операции и колпосуспензията.

книгопис:

1. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2010;21:5e26.
2. Smith PP, McCrery RJ, Appell RA. Current trends in the evaluation and management of female urinary incontinence. CMAJ. 2006;175:1233e1240.
3. Chen GD, Lin TL, Hu SW, Chen YC, Lin LY. Prevalence and correlation of urinary incontinence and overactive bladder in Taiwanese women. Neurourol Urodyn. 2003;22:109e117.
4. Ptak, M.; Brodowska, A.; Ciecwiez, S.; Rotter, I. Quality of Life in Women with Stage 1 Stress Urinary Incontinence after Application of Conservative Treatment-A Randomized Trial. Int. J. Environ. Res. Public Health 2017, 14, 577.
5. Levy, R.; Muller, N. Urinary incontinence: Economic burden and new choices in pharmaceutical treatment. Adv. Ther. 2006, 23, 556–573.
6. Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: The Norwegian EPINCONT study. Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trondelag. J Clin Epidemiol 2000;53:1150-7.
7. Osborn DJ, Strain M, Gomelsky A et al: Obesity and female stress urinary incontinence. Urology 2013; 82: 759
8. World Health Organization: Obesity and Overweight. Available at https://www.who.int/en/ news-room/fact-sheets/detail/obesity-andoverweight. Accessed November 10, 2019
9. Subak LL, Wing R, West DS et al: Weight loss to treat urinary incontinence in overweight and obese women. N Engl J Med 2009; 360-481.
10. Deitel M, Stone E, Kassam HA, Wilk EJ, Sutherland DJ. Gynecologic-obstetric changes after loss of massive excess weight following bariatric surgery. J Am Coll Nutr 1988;7:147-53.
11. Bump RC, Norton PA. Epidemiology and natural history of [Downloaded free from http://www.jmidlifehealth.org on Wednesday, September 28, 2016, IP: 84.101.43.239] 64 Journal of Mid-life Health ¦ Jul-Dec 2011 ¦ Vol 2 ¦ Issue 2 Magon, et al.: Stress urinary incontinence pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am 1998;25:723-46.
12. Iosif CS, Batra S, Ek A, Astedt B. Estrogen receptors in the human female lower urinary tract. Am J Obstet Gynecol 1981;141:817-20.
13. Carlile A, Davies I, Rigby A, Brocklehurst JC. Age changes in the human female urethra: A morphometric study. J Urol 1988;139:532-5.
14. Snooks SJ, Swash M, Henry MM, Setchell M. Risk factors in childbirth causing damage to the pelvic floor innervation. Int J Colorectal Dis 1986;1:20-4.
15. Fritel X, Fauconnier A, Bader G, et al. Diagnosis and management of adult female stress urinary incontinence: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;151:14e19.
16. Diokno AC, Brock BM, Herzog AR, Bromberg J. Medical correlates of urinary incontinence in the elderly. Urology 1990;36:129-38.
17. Bump RC, McClish DK. Cigarette smoking and urinary incontinence in women. Am J Obstet Gynecol 1992;167:1213-8.
18. Konstantinos H, Eleni K, Dimitrios H. Dilemmas in the management of female stress incontinence: the role of pelvic floor muscle training. Int Urol Nephrol. 2006;38:513e525.
19. Bo K. Pelvic floor muscle training in treatment of female stress urinary incontinence, pelvic organ prolapse and sexual dysfunction. World J Urol. 2012;30:437e443.
20. Aram Kim, Min Seo Kim, Young-Jin Park et al. Retropubic versus Transobturator Mid Urethral Slings in Patients at High Risk for Recurrent Stress Incontinence: A Systematic Review and Meta-Analysis J Urol 2019;202: 132-142.
21. Kim HG, Park HK, Paick SH et al: Comparison of effectiveness between tension-free vaginal tape (TVT) and trans-obturator tape (TOT) in patients with stress urinary incontinence and intrinsic sphincter deficiency. PLoS One 2016; 11: e0156306.