ХОББ като социална болест

Понятието „социална болест“ се използва за първи път през 1871 г., като с него се обозначават полово-предаваните болести. Понастоящем като „социални“ се определят болестите, чиято заболеваемост оказва влияние върху социалния и икономическия живот на дадена страна[1]. Влиянието включва здравни и социални аспекти като разходи за лечение и профилактика, отсъствия от работа поради болест, загуба на трудоспособност, болестност и смъртност[2].

Социалното и икономическото бреме на една болест се оценяват чрез т.нар. директни и индиректни разходи. Директните включват разходите за лечение на екзацербациите (ЕКЦ) на болестта, за хоспитализиране на пациентите, за извънболнично проследяване на пациентите, за лекарствени средства, за лабораторни изследвания, за рехабилитация. Индиректни са разходите, генерирани от производствените загуби, от компенсациите на неработоспособност­та, от незаетостта на работни места, от социалните плащания за увредените пациенти, от по-ранното пенсиониране на пациентите[3-5].

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е разпро­странена, предотвратима и лечима болест. Характеризира се с персистиращи респираторни симптоми и ограничение на въздушния поток, дължащи се на увреждане на въздухоносните пътища и/или белодробния паренхим, обикновено предизвикано от значителна експозиция на прах или вредни газове[6]. ХОББ е водеща причина за болестност и смъртност по света, пораждаща нарастващо с времето значимо икономическо и социално бреме върху обществото. Както е известно, основен рисков фактор, водещ до възникването и развитието е тютюнопушенето, последвано от замърсяването на въздуха от прах и изгаряне на биомаса, горива. Логично най-добрата профилактика на ХОББ са програмите за спиране на тютюнопушенето и подобряване качеството на въздуха.

Разпространеността на ХОББ варира между отделните държави поради различни фактори – разлики в употребата на тютюневи изделия, в чистотата на въздуха, в диагностичните критерии, в методите на изследване. Въпреки това ХОББ е една от първите три причини за смърт в световен мащаб – по статистически данни през 2012 г. над 3 млн. души по света за починали от ХОББ, което прави около 6% от всички смъртни случаи по света[6]. В анализ на Световната здравна организация от 2018 г. се посочва, че до 2030 г. смъртността от ХОББ в световен мащаб ще достигне 8.6%[7]. Според някои прогнози до 2030 г. ХОББ ще се превърне във втората по честота болест по света след захарния диабет[8,9].

Диагнозата ХОББ трябва да се обмисля при всеки пациент с диспнея, хронична кашлица, гнойна експекторация, повтарящи се инфекции на долни дихателни пътища и/или анамнестични данни за експозиция на рисков фактор. Въпреки че диагнозата е функционална, белодробната функция не е единственият фактор, определящ лечението на болестта.

При всеки пациент освен спирометричните показатели, се оценяват тежестта на симптомите и честотата на ЕКЦ. Симптоматиката се окачествява чрез въпросници – използват се Modified British Medical Research Council (mMRC) и COPD Assessment Test (CAT). Така пациентите се групират в 4 клинични групи – A, B, C и D (Фиг. 1). В група А попадат тези с малко симптоми и с редки екзацербации, в B – с обилна симптоматика, но с редки екзацербации, в C – с малко симптоми, но с чести екзацербации, а в D – тези с тежка симптоматика и чести екзацербации.

ФЕО1 – форсиран експираторен обем за 1 сек; ФВК – форсиран витален капацитет;
mMRC (modified British Medical Research Council), CAT (COPD Assessment Test) – въпросници за оценка на симптомите

фигура 1: ABCD подход за прецизна клинична оценка на пациентите с ХОББ

Лечението при стабилна ХОББ се определя според изискванията на съответната група (Фиг. 2)[6]. Основното лечение е инхалаторно. Водещо място имат бронходилататорите (β-агонисти или антихолинергици с кратко и с дълго действие, често комбинирани в едно устройство), следвани от противовъзпалителните средства (инхалаторни кортикостероиди, ИКС). На пациентите от група A може да се предложи бронходилататор в зависимост от това дали той би имал ефект върху задуха, а на тези от група Б се предписва дългодействащ β-агонист (ДДБА) или дългодействащ антихолинергик (ДДАХГ). На пациентите с леки симптоми и чести екзацербации от група C се дава ДДАХГ, а на тези от група D в зависимост от броя на еозинофилите и тежестта на симптоматиката – ДДАХГ, ДДАХГ+ДДБА или ДДБА+ИКС. Впоследствие при проследяването пациентите се групират в две основни групи – такива с персистиращ задух и такива с чести ЕКЦ.

Използват се различни устройства за въвеждане на медикаментите в дихателните пътища – дозирани инхалатори (Metered-Dose Inhalers – MDIs), дозирани инхалатори под налягане (pressurized Metered-Dose Inhalers – pMDIs), активирани при вдишване дозирани инхалатори (Breath-Actuated MDIs – BA-MDIs), сухи прахови инхалатори (Dry Powder Inhalers – DPIs), инхалатори тип “фина мъгла” (Soft Mist Inhalers – SMI), небулизирани или “влажни” аерозоли. Инхалаторите се различават по ефикасността на въвеждане на лекарствената субстанция до дисталните дихателни пътища в зависимост от формата им, формулата на медикамента, размера на чaстиците, скоростта на аерозолния облак или струята и лекотата, с която съответният уред се използва от пациента. Изборът на инхалаторно устройство зависи от достъпността му, цената, но и от уменията и способностите на пациента да го използва. Фармакологичната терапия намалява респираторните симптоми, редуцира честотата и тежестта на ЕКЦ и подобрява толерантността към физическо натоварване.

Поведението при пациенти със съмнение за ХОББ и проследяването им след поставяне на диагнозата е обобщено на Фиг. 3. Пациентите с ХОББ трябва да бъдат оценени според тежестта на обструкцията на въздушния поток, симптомите, анамнезата за екзацербации, експозицията на рискови фактори и коморбидност, за да се определи поведението – диагностично и терапевтично. Първоначално лечението се определя от нивото на симптомите и риска от екзацербации. Лечението може да ескалира/деескалира в зависимост от наличието на доминантни симптоми като задух и ограничение на физическия капацитет и поява на екзацербации по време на поддържащото лечение. Тези препоръки, които предлагат организиран подход за лечение, се основават на доказателства, генерирани от рандомизираните контролирани проучвания. От друга страна, тъй като са предназначени да подпомагат вземането на решения от клиницис­тите, те включват експертни съвети, базирани на клиничния опит[6].

* да се обмисли за силно симптоматични пациенти (CAT≥20)
** при еозинофили ≥300/µl; ДДАХГ – дългодействащ антихолинергик; ДДБА – дългодействащ бета агонист; ИКС – инхалаторен кортикостероид

фигура 2: Модел на начално фармакологично лечение на ХОББ според индивидуалната оценка на симптомите и риска от екзацербация, следвайки подхода ABCD

От особена важност за пациентите с ХОББ е да разберат природата на болестта, рисковите фактори за нейната прогресия и ролята, която те и техните лекари трябва да играят, за да се постигне оптимален клиничен контрол. Започвайки с оценка на пациента, първоначалният подход трябва да бъде насочен към намаляване на рисковите фактори, включително спиране на тютюнопушенето. На пациентите трябва да се предлага ваксинация (срещу бактерии и вируси) и съвети как да живеят здравословно, включително с диетичен режим и с подходящи физическите упражнения. Първоначалното фармакологично лечение трябва да се основава на групите по GOLD. Предлагат се препоръки за справяне със задуха, съхранение на енергията и намаляване на стреса. Изработва се писмен план за действие. Коморбидностите също трябва да се оценяват и лекуват[6].

Планира се контролен преглед след подходящ интервал от време, на който да се оцени отново нивото на симптомите (чрез CAT и mMRC скоровете) и честотата на екзацербациите.

Оценява се ефектът на лечението и възможните нежелани ефекти, а коморбидностите да се преоценят[6].

Инхалаторните техники, придържането към предписаната терапия (фармакологична и нефармакологична), статусът на тютюнопушене и продължаващата експозиция на рискови фактори трябва да бъдат проверени. Физическата активност трябва да се окуражава и пациентите да се насочват към белодробна рехабилитация. Нуждата от кислородотерапия, вентилаторна подкрепа, редукция на белодробния обем и палиативни грижи трябва да се преоценяват. Планът на действие трябва да се обновява. Спирометрията трябва да се повтаря ежегодно[6].

Фармакологичното и нефармакологично лечение трябва да се прецезират; при необходимост се планират бъдещите прегледи. Целите на лечението на стабилна ХОББ са подобряване на симптомите, физическия толеранс и здравословното състояние, намаляване на риска чрез предотвратяване на прогресията на заболяването, екзацербациите и смъртността[6].

Прогресиращият ход на ХОББ е причина за постоянната загубата на белодробна функция въпреки лечението. Това изисква при пациентите с тежка степен да се прилага комбинация от бронходилататори и ИКС, често с допълнителна терапия – фосфодиестераза-5 инхибитори, ксантини, кислородотерапия, неинвазивна вентилация. ЕКЦ са част от естествения ход на болестта и представляват остро влошаване на респираторните симптоми, което налага допълнително лечение. Могат да бъдат причина за болнично лечение с различна продължителност и приложение на парентерално лечение – антибиотици, кортико­стероиди и други медикаменти в зависимост от нуждите на пациента. Целта на лечението е да се минимизира ефектът на текущата ЕКЦ и да се предотвратят бъдещи такива[6]. Целият обем медикаментозно лечение на ХОББ се реимбурсира от здравно-осигурителните дружества (държавни, обществени, частни), а обикновено посещенията в спешните центрове са за сметка на държавния бюджет.

фигура 3: Поведение при ХОББ

ХОББ се развива в продължение на години и често е причина за преждевременна смърт поради усложненията. Честите хоспитализации поради ЕКЦ на болестта са свързани с отсъствия от работа, загуба на работоспособност и нужда от финансовото им компенсиране. Тези фактори оформят икономическото бреме на ХОББ. Например в Европейския съюз директните разходи за лечение на респираторни болести възлизат на около 6% от общия годишен бюджет за здравеопазване, като 56% от тях се дължат на ХОББ – 38.6 млрд. евро.

В САЩ директните разходи за лечение на ХОББ са 32 млрд. долара, а индиректните – 20.4 млрд. долара[6]. Анализ на икономическата тежест на ХОББ в САЩ, Европа и Азия от 2019 г. посочва, че директните разходи за лечение на ХОББ варират между 35 и 75% от общите разходи в отделните държави[10,11]. Разходите за лечение на ЕКЦ на ХОББ представляват най-голям дял от тези средства. Прогресивният и необратим ход на болестта, водещ до развитие на хронична дихателна недостатъчност, е основна причина за директната връзка между тежестта на болестта и нарастването на разходите за лечение. Разработването на ефективни програми за профилактика и рехабилитация на пациентите с ХОББ са важно средство за намаляване на тези разходи[6].

Социалното бреме на ХОББ се изразява в отсъствията от работа поради болест, намалената производителност на труда, загубата на работоспособност и финансовото им обезпечаване. Разработен е специален показател – години живот, коригирани поради увреждания (Disability-Adjusted Life Years, DALY), отразяващ коригираната според тежестта на болестта сума от годините живот, загубени поради преждевременна смъртност и годините, преживени с увреждане. По този показател през 2003 г. ХОББ е била на осмо място в света, а през 2013 г. е вече на пето място. Както е известно, ХОББ засяга лица в трудоспособна възраст – по-възрастни от 40 години[6]. Това я отвежда на 11-то място като причина за загуба на продуктивност, а до 2030 г. се очаква болестта да заеме седмо място по този показател[12]. Служителите, диагностицирани с ХОББ са с повече отсъствия от работа и с намалена производителност на труда на работното място в сравнение с тези без ХОББ или с тези, диагностицирани с други хронични болести като астма или сърдечно-съдови болести[13,14].

Месечният доход на глава от населението от пациентите с ХОББ е с 34.1% по-нисък от този, придобит от здравите работници и това се дължи на отсъствията от работа поради болестта[15]. Пациентите с ХОББ отсъстват от работа средно 150 дни годишно и се пенсионират средно 1.47 год. по-рано, а около 1/3 от семейния им доход е обвързан с лечението на болестта им[16]. Анализ на икономическото бреме на болестта в Европа от 2020 г. показва, че индиректните загуби, дължащи се на загуба на работа и ранно пенсиониране поради ХОББ варират между 20 и 69% от общото икономическо бреме на болестта, като те зависят от социално-осигурителните политики на отделните държави[17].

Прогресията на болестта и ЕКЦ са основна причина за увеличаване на директните разходи за лечение на ХОББ, а загубата на работо­способност – за увеличените индиректни разходи[3-5]. Те са в синхрон с резултатите от системен обзор на Gutiérrez Villegas et al., обхващащ 18 проучвания върху факторите, повлияващи социалното и икономическо бреме на болестта. Изводът, който правят Gutiérrez Villegas et al. е, че пациентите с ХОББ, които пораждат най-много разходи, са тези с умерено-тежка форма на болестта и които са с лош контрол над нея. Следователно за намаляване на разходите, акцентът на програмите за лечение и профилактика на болестта трябва да падне върху придържането към лечението и техниката на инхалиране на предписаните медикаменти.

Вторият основен фактор, водещ до повишени директни разходи, са придружаващите болести; тяхното ефикасно лечение би намалило допълнително разходите[18]. Рисковите фактори за възникването на болестта (тютюнопушене, замърсяване на околната среда) също така предразполагат и към развитие на ЕКЦ, поради което те представляват друга основна цел на профилактичните програми[6]. Добрата профилактика и придържането към правилно предписаното лечение, основаващо се на международните ръководства, ще намали инвалидизирането на пациентите, а това от своя страна ще доведе до по-ниски индиректни разходи.

Един от начините за намаляване на социалното и икономическото бреме на ХОББ е профилактиката. Тя включва първична профилактика, т.е. предотвратяване на развитие на болестта (програми за спиране на тютюнопушенето, подобряване на околната среда) и вторична профилактика – предотвратяване на усложненията и инвалидизирането на пациентите. Спиране на тютюнопушенето е ключово за възпрепятстване на прогресията на болест­та, като никотин заместващата терапия подобрява дългосрочното отказване.

Приемането на законодателство, забраняващо пушенето на определени места, също има благоприятен ефект върху редуциране на дела на пушачите. Към вторичната профилактика се отнасят още рехабилитационни програми за стимулиране и поддържане на физическата активност на пациентите, ваксинации срещу сезонен грип, пневмококи и инфекция с B. pertussis. Доказано белодробната рехабилитация подобрява общото здравословно състояние на пациентите, като води до намаляване тежестта на симптомите, намалява честотата на ЕКЦ и съответно разходите за лечението им, подобрява икономическата продуктивност на пациентите с ХОББ в работоспособна възраст[6].

Проучване, проведено в Обединеното кралство от Ramos et al., в което са включени пациенти от 4-те спирометрично определени стадии на ХОББ показва, че лицата със запазена физическа активност са с 6% по-ниска смъртност в сравнение с тези, водещи заседнал начин на живот. Честотата на хоспитализациите при тях също е по-ниска (с 2%), продължителността на живота е по-висока с 0.82 пункта, а качеството на живот, добавено към годините (Quality-Adjusted Life Year, QALY) е с 0.66 пункта по-високо от това на пациентите, водещи заседнал начин на живот. Финансовото отражение на тези данни е спестявания на здравеопазната система на Обединеното кралство в размер на 2568 паунда на пациент. Водещо значение имат отношенията цена/QALY и цена/добавени години. Основна причина за подобреното качество на живот и свързаните с него по-ниски разходи, е намалената честота на ЕКЦ при пациентите със запазена физическа активност[19].

В заключение, анализът на социалното и икономическото бреме на ХОББ е необходим за правилно разпределение на средствата, отделяни за нейното лечение и профилактика. Разработването и инвестирането в ефективни програми за първична и вторична профилактика на болест­та е разумен разход на средства, водещ до намаляване на социалната и икономическата тежест на ХОББ. Спазването на международно утвърдените препоръки за диагностика и лечение на ХОББ, провеждането на разяснителни програми сред пациентите относно правилната техника на инхалаторно лечение и мотивираното придържане към терапията водят до подобряване на контрола на болестта, намаляване на ЕКЦ и подобряване качеството на живот на пациентите. n

книгопис:
1. Social disease Definition & Meaning – Merriam-Webster, https://www.merriam-webster.com/dictionary/social%20disease. Accessed 23 Nov. 2021.
2. Hessel, F. (n.d.). Burden of Disease of disease(s). Encyclopedia of Public Health, 94–96. doi:10.1007/978-1-4020-5614-7_297.
3. Løkke A, Lange P, Lykkegaard J, et al. Economic Burden of COPD by Disease Severity – A Nationwide Cohort Study in Denmark. Int J COPD 2021; 16: 603-613.
4. Tachkov K, Kamusheva M, Pencheva V & Mitov K.Evaluation of the economic and social burden of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Biotechnology & Biotechnological Equipment 2017; 31:4, 855-861, DOI: 10.1080/13102818.2017.1335616.
5. ur Rehman A, Hassali MAA, Muhammad SA, et al. Economic Burden of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients in Malaysia: A Longitudinal Study. PharmacoEconomics – Open 2021; 5: 35–44, https://doi.org/10.1007/s41669-020-00214-x.
6. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2021, available at: www.goldcopd.org
7. WHO. World Health Statistics 2018. World Health Organization. 2019. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handl e/10665/272596/9789241565585-eng.pdf.
8. Hubbard R. The burden of lung disease. Thorax 2006; 61(7): 557–558.
9. Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, et al. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet 2007; 370(9589): 741–750.
10. ur Rehman A, Ahmad Hassali MA, Muhammad SA, et al. The economic burden of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in USA, Europe and Asia: results from a systematic review of the literature. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res Epub 18 Oct 2019.
11. Shah S, Abbas G, Hanif M, et al. Increased burden of disease and role of health economics: Asia-pacifc region. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2019; 19(5): 517–28.
12. WHO. Measurement of Healthy Life Expectancy and Wellbeing. Geneva: World Health Organization; 2019. Available at: https:// www.who.int/healthinfo/sage/meeting_reports/en/.
13. Holden L, Scufham PA, Hilton MF, et al. Which health conditions impact on productivity in working Australians? J Occup Environ Med 2011; 53(3): 253–7.
14. da Costa DM, Paulose-Ram R, Su J, et al. The burden of chronic obstructive pulmonary disease among employed adults. Int J COPD 2012; 7: 211.
15. Thornton Snider J, Romley JA, Wong KS, et al. The disability burden of COPD. COPD 2012; 9(5): 513–21.
16. May SM, Li JT, editors. Burden of chronic obstructive pulmonary disease: healthcare costs and beyond. Allergy and asthma proceedings: OceanSide Publications; 2015.
17. Rehman A, Hassali MAA, Muhammad SA, et al. The economic burden of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Europe: results from a systematic review of the literature. Eur J Health Econ 2020; 21(2): 181–94, https://doi. org/10.1007/s10198-019-01119-1.
18. Gutiérrez Villegas C, Pas-Zulueta M, Herrero-Montes M, et al. Cost analysis of chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a systematic review. Health Econ Rev 2021; 11: 31, https://doi.org/10.1186/s13561-021-00329-9.
19. Ramos M, Lamotte M, Gerlier L, et al. Cost-effectiveness of physical activity in the management of COP1D patients in the UK. Int J COPD 2019; 14: 227–239.