Баланит и баланопостит при деца и подрастващи

Въведение
Баланопоститът се дефинира като възпаление на главичката на половия член и кожната гънка (препуциума) при необрязани мъже. Баланитът се отнася само до възпаление на главичката на пениса, докато поститът е възпаление само на препуциума. Баланопоститът по правило се среща само при необрязани мъже. Тези термини понякога се използват неподходящо като взаимозаменяеми както в клиничната практика, така и в литературата[1].

Епидемиология
Баланопоститът засяга мъже от всички възрасти и етноси по целия свят. В Япония при около 1% от над 600 необрязани момчета се е диагностицирал баланопостит вследствие на рутинни медицински прегледи[2]. Най-много от случаите се наблюдават при малки деца. Други проучвания потвърждават, че баланопоститът се среща често при деца на възраст между две и пет години[3,4]. Изследвания от Китай и Япония на необрязани момчета в училищна възраст, спазващи правилна хигиена, откриват разпространение при по-малко от 1 на 1000 пациенти[5,6].

Друг доклад идентифицира баланопостит при 11% необрязани пациенти, препратени от личния си лекар за урологичен преглед или лечение[7]. Инфекциозният баланопостит се наблюдава сравнително често сред пациентите, насочени към специализирани клиники за лечение на заболявания на пикочно-половата система.

В допълнение, макар и рядко допринасяща причина е травма от манипулация върху препуциума[7-9].

Редица проучвания са насочени към разпространението на баланит в педиатричната популация[1,3,10]. Резултатите са противоречиви по отношение на това дали необрязаните или обрязаните момчета имат по-голяма честота на възпаление на пениса през живота си. Въпреки това изглежда, че обрязаните бебета са изложени на по-голям риск от възпаление на главичката на пениса, особено във връзка с дерматит от памперси[1].

Анатомия
При необрязания мъж препуциумът нормално покрива главичката на пениса още при самото раждане. Функцията на препуциума е физическа и имунологична защита на главичката и външния уретрален отвор.

Няколко проучвания за развитието на препуциума установяват, че приблизително половината от необрязаните момчета имат напълно прибиращ се препуциум на възраст до 10 години. До 17-годишна възраст в 95 до 99% от мъжете препуциумът се отдръпва напълно. Защитната полза от препуциума се губи след обрязване и предразполага детето към повишен риск от инфекция[11]. Тази опасност от локална инфекция може да бъде отстранена напълно с лесна за осъществяване хигиена.

Причини
Причините за остър баланит и баланопостит могат да бъдат класифицирани като инфекциозни, иритативни и травматични.

Инфекциозни фактори
При необрязания мъж, областта между главичката и вътрешния лист на препуциума е влажна. Физиологичните секрети от меатуса, простатата и пикочния мехур се събират в препуциалното пространство. Тези секрети осигуряват защитна бариера за уретралния меатус и главичката на пениса[12]. Тази естествена бариера може да бъде нарушена от голямо количество смегма, изсушаване от прекомерно почистване или травма. Компрометираната защита може да доведе до вторична инфекция. В тази ситуация причинителят може да възникне от свръхрастеж на организми, които обикновено се намират в област­та на слабините или от патогени, въведени чрез сексуален контакт[7].

Сексуалната активност, съпътстващите хронични заболявания и имунодефицитът повишават риска от инфекциозен баланопостит[12-14].

Обратно, обрязаните деца са най-склонни към инфекция преди да се обучат на рутинните хигиенни навици, когато меатусът и главичката на пениса са директно изложени на кандидозна инфекция. По-късно в живота на човека липсата на препуциум изглежда има защитен ефект срещу инфекция[1].

Иритативни фактори
Иритативният баланопостит често е резултат от лоша хигиена с натрупване на смегма[16]. Смегма е колекцията от десквамирани плоски епителни клетки, бета-холестанол и дълговерижни мастни киселини[4]. Когато натрупването на смегма причинява дразнене и подуване на главичката и вътрешната част на препуциума, този тип иритативен баланопостит се нарича неспецифичен баланопостит[18].

Иритативният контактен дерматит често е резултат от прекомерно почистване на препуциума и/или пениса със сапун и може да доведе до повтарящ се или персистиращ баланит или баланопостит[8]. Лубрикантите също могат до доведат до подобен проблем.

Травматични фактори
Придърпването на препуциума със сила (получава се доста често при забелване) може да причини сериозен дискомфорт на детето. Избягването на почистване след манипулацията, поради болка или друга причина, създава условия за развитие на баланопостит. В допълнение, травмата може да стане огнище за инфекциозен баланопостит. Този механизъм е широко разпространен при малки деца, чиито родители щадят децата си след тази процедура[19,20].

Лекарствени обриви на главичката и/или препуциума може да бъдат предизвикани от различни лекарства, най-често антибактериални сулфонамиди, тетрациклини, нестероидни противовъзпалителни средства, ацетаминофен, фенолфталеин, барбитурати и други[21,22]. Тези обриви обикновено се появяват при повторно въвеждане на медикамента и отзвучават след като бъде спрян.

Клинична характеристика
Най-честите симптоми при пациенти с баланит и баланопостит включват болка, генитален сърбеж и дразнене, обрив в слабините и дизурия[7,24]. При кърмачетата и малките деца възпалението на пениса може да бъде причина за прекомерен плач и невъзможност за уриниране.

Най-честите предразполагащи фак­то­ри са:

• Хигиена – лошата хигиена на гениталиите е свързана с неспецифичен баланопостит[18].
• Употреба на дразнещи агенти – прекалено агресивното почистване със сапун и вода може да доведе до иритативен контактен баланит или баланопостит, особено при пациенти с атопичен дерматит[8]. Сексуално активните юноши могат да развият баланит или баланопостит, причинени от контактна алергия към латексови презервативи или лубриканти.
• Употреба на лекарства – пациентите с доскорошна употреба на антибиотици са изложени на по-голям риск от кандидозен баланит или баланопостит[25].
• Скорошна или настояща стрептококова инфекция е важна причина за баланопостит при подрастващи в училищна възраст.
• Минали заболявания – деца или юноши с анамнеза за диабет, ХИВ, злокачествено заболяване или всякакви други имуносупресивни състояния са изложени на по-висок риск от инфекции, включително баланит или баланопостит[13,14].
• Пациенти с анамнеза за артрит, могат да имат баланит като компонент на реактивния артрит. Предишна анамнеза за баланопостит увеличава риска от възпалителна фимоза и необходимостта от насочване към уролог.
• Фамилна анамнеза – eкземата и псориазисът могат да предразположат към баланит или баланопостит и представляват кожни състояния, които могат да причинят други генитални лезии.

При физикален преглед най-честите генитални находки включват[7]:

• Баланопостит
• Препуциален оток, чувствителност и еритема.
• Ексудат.
• Неприятна миризма.
• Белези между главичката и препуциума.
• Лимфаденопатия или лимфаденит.
• При пациенти с хронично заболяване – стеноза на меатуса и фимоза.

Баланит

• Подуване, чувствителност и еритема на главичката на пениса, меатуса и/или корпуса на пениса.
• Лимфаденопатия или лимфаденит.
• От съществено значение е и външният вид на гениталиите, който може да посочи причинителя при някои видове инфекциозен баланопостит:
• Стрептококовият баланопостит се характеризира с огненочервена повърхност и влажен, блестящ трансудат или ексудат под препуциума във връзка със съществуваща или скорошна стрептококова инфекция от група А на друго място. Макар и много рядко стрептококовият баланопостит може да придружава перианална стрептококова болест и гутатен псориа­зис[12,26].
• Анаеробният баланопостит се проявява с повърхностни ерозии, субпрепуциален секрет с неприятна миризма, препуциален оток и ингвинален аденит[7,17].
• Кандидозният баланопостит е свързан с генерализирана еритема, ерозирани папули и белезникаво течение. Общият преглед на кожата може да разкрие сателитни лезии и други характеристики на кандидозна инфекция. Понякога може да има везикуларни лезии[7]. Кърмачетата с кандидозен баланит се представят с еритематозни петна със сателитни папули и пустули по главичката или корпуса на пениса.
• Макар и да не е особено характерна, tinea versicolor може също да обхване пениса или препуциума при по-големи деца и юноши и да се появи като петна и тънки плаки, които могат да бъдат хипопигментирани, хиперпигментирани или леко еритематозни. При хора със светла кожа хиперпигментираният tinea versicolor често е светлокафяв[15].
• Некротизиращият баланопостит, придружен от генитални язви, предполага инфекция с вируса на херпес симплекс.

Лечение
При лечението се цел освобождаване на главичката на половия член от препуциума и отстраняване на секретите чрез промивки с леки дезинфекционни разтвори. При тежка, неподдаваща се на дилатация фимоза, се извършва оперативна интервенция, целяща откриване на главичката на половия член.

Локалните бани с дезинфекционни средства показват отлични резултати и водят до овладяване на процеса. Промивката задължително се прави при оголена главичка като след това задължително се връща препуциума за профилактика на парафимоза.

След банята локално могат да се приложат антибактериални, антимикотични или кортикостероидни унгвенти в зависимост от предварително идентифицираните чрез посявка на секрета причинители.

Заключение
Баланитът и баланопоститът са често срещани заболявания при необрязани деца и подрастващи. Основните причини са липсата на изградени хигиенни навици, инфекции и ползването на дразнещи агенти като сапуни и душ гелове. Превенцията започва в ранна детска възраст, като най-голямо участие в нея трябва да заемат родителите. Лечението при леките и неусложнени случаи е консервативно, а при по-тежките, особено при наличие на срастване на препуциума и образуване на склеротичен пръстен е необходимо оперативно лечение.

книгопис:
1. Van Howe RS. Neonatal circumcision and penile inflammation in young boys. Clin Pediatr (Phila) 2007; 46:329.
2. Kayaba H, Tamura H, Kitajima S, et al. Analysis of shape and retractability of the prepuce in 603 Japanese boys. J Urol 1996; 156:1813.
3. Fergusson DM, Lawton JM, Shannon FT. Neonatal circumcision and penile problems: an 8-year longitudinal study. Pediatrics 1988; 81:537.
4. Cold CJ, Taylor JR. The prepuce. BJU Int 1999; 83 Suppl 1:34.
5. Imamura E. Phimosis of infants and young children in Japan. Acta Paediatr Jpn 1997; 39:403.
6. Hsieh TF, Chang CH, Chang SS. Foreskin development before adolescence in 2149 schoolboys. Int J Urol 2006; 13:968.
7. Edwards S. Balanitis and balanoposthitis: a review. Genitourin Med 1996; 72:155.
8. Birley HD, Walker MM, Luzzi GA, et al. Clinical features and management of recurrent balanitis; association with atopy and genital washing. Genitourin Med 1993; 69:400.
9. Abdullah AN, Drake SM, Wade AA, Walzman M. Balanitis (balanoposthitis) in patients attending a department of genitourinary medicine. Int J STD AIDS 1992; 3:128.
10. Herzog LW, Alvarez SR. The frequency of foreskin problems in uncircumcised children. Am J Dis Child 1986; 140:254.
11. Fleiss PM, Hodges FM, Van Howe RS. Immunological functions of the human prepuce. Sex Transm Infect 1998; 74:364.
12. Wakatsuki A. [Clinical experience of streptococcal balanoposthitis in 47 healthy adult males]. Hinyokika Kiyo 2005; 51:737.
13. Manian FA, Alford RH. Nosocomial infectious balanoposthitis in neutropenic patients. South Med J 1987; 80:909.
14. Drivsholm T, de Fine Olivarius N, Nielsen AB, Siersma V. Symptoms, signs and complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients, and their relationship to glycaemia, blood pressure and weight. Diabetologia 2005; 48:210.
15. Aridogan IA, Izol V, Ilkit M. Superficial fungal infections of the male genitalia: a review. Crit Rev Microbiol 2011; 37:237.
16. Vohra S, Badlani G. Balanitis and balanoposthitis. Urol Clin North Am 1992; 19:143.
17. Cree GE, Willis AT, Phillips KD, Brazier JS. Anaerobic balanoposthitis. Br Med J (Clin Res Ed) 1982; 284:859.
18. Leslie JA, Cain MP. Pediatric urologic emergencies and urgencies. Pediatr Clin North Am 2006; 53:513.
19. Hoppa EC, Wiley JF 2nd. Bathing suit mesh entrapment: an unusual case of penile injury. Pediatr Emerg Care 2006; 22:813.
20. Kanegaye JT, Schonfeld N. Penile zipper entrapment: a simple and less threatening approach using mineral oil. Pediatr Emerg Care 1993; 9:90.
21. Thankappan TP, Zachariah J. Drug-specific clinical pattern in fixed drug eruptions. Int J Dermatol 1991; 30:867.
22. Ozkaya-Bayazit E. Specific site involvement in fixed drug eruption. J Am Acad Dermatol 2003; 49:1003.
23. 2001 National guideline on the management of balanitis. Edwards S. http://www.bashh.org/guidelines/2002/balanitis_0901b.pdf (Accessed on February 14, 2008).
24. Escala JM, Rickwood AM. Balanitis. Br J Urol 1989; 63:196.
25. Andreassi L, Bilenchi R. Non-infectious inflammatory genital lesions. Clin Dermatol 2014; 32:307.
26. Patrizi A, Costa AM, Fiorillo L, Neri I. Perianal streptococcal dermatitis associated with guttate psoriasis and/or balanoposthitis: a study of five cases. Pediatr Dermatol 1994; 11:168.