Липом на шията. Клиничен случай

За период от два месеца (2022 г.) лекувахме трима болни с дълбоки липоми в шийната област – мъже. Общото в оплакванията беше наличие на туморна маса в шийната област, неболезнена при палпация с мековата консистенция. Проведохме оперативно лечение в зависимост от големината и локализацията на туморната маса. При двама от пациентите, съответно на 66 и 62 години, под обща анестезия, медиално от musculus sternocleidomastoideus, се отпрепарира капсулирано туморно образувание в близост до съдово-нервния сноп с размери около 10 cm на 15 cm. Хистологичното изследване и в двата случая беше липом.

При третия болен (мъж на 73 години) се касаеше за туморни маси в област­та на шията двустранно, които навлизат към медиастинума, обхващат рехавата съединителна тъкан около магистралните шийни съдове, съединителната тъкан между преларингеалната мускулатура и пред шийната трахея, като навлизат към супраглотиса двустранно и причиняват високостепенна ларингеална обструкция. При операция се отстраниха туморни маси с жълт цвят и диаметър около 10 cm. Хистологичната диагноза беше липом. Изхождайки от давността на оплакванията, бавното нарастване на туморната формация предполага, че се касае за доброкачествени дълбоки тумори в шийната област. Рядко могат да се развият липоми около съдово-нервния сноп или ларинкса. Още по-рядко срещани в литературата са случаите на липоми в парафарингеалното пространство и хипофаринкса. В тази област дълбоки липоми или фибролипоми се срещат изключително рядко. Към оперативно лечение следва да се пристъпва след внимателно осмисляне на всички събрани данни и обсъждане на предварителен план на операцията.

Дискусия
Тези доброкачествени тумори са склонни да растат бавно, давайки различни признаци, които включват дисфагия, диспнея, дисфония, ограничени движения на главата и шията или могат да представляват коз­метичен проблем. Клиницистите трябва да имат предвид злокачествената трансформация на липомите, която може да бъде предизвикателство за диагностициране. С тази статия авторите ще се опитат да подчертаят важността на поддържането на добра комуникация между хирурзи, патолози и рентгенолози като съществена част от медицинското управление.

Клиничен случай
Касае се за пациент на 66 години, лекуван в Клиника по УНГ болести в УМБАЛ “Св. Анна” в гр. София, 2022 г. с диагноза липом на шията. Пациентът е с голям безболезнен оток в областта на шията вдясно. Той твърди, че подуването на шията е с давност от няколко години, като в последните шест месеца по-значимо е нараснало, причинявайки ограничено движение на главата и шията и дискомфорт. Медицинската и фамилната история не допринасят за основното оплакване. Подуването не е свързано със скорошна треска в рамките на един месец и съответно загуба на тегло или апетит. През 2010 г. пациентът е бил хоспитализиран в друго лечебно заведение в УНГ отделение и опериран по повод на липом в същата област. Следоперативно, останалата част от формацията започнала отново бавно да нараства, като вече ангажира почти цялата дясна шийна област и причинява значим дискомфорт. Прилагана е системна терапия с антибиотични средства и кортикостероиди без повлияване.

Патологична анамнеза: артериална хипертония, захарен диабет
Обективно състояние при постъпването: при оглед на глава и шия се установява туморна формация с много големи размери, ангажираща почти цялата дясна шийна област на нива II, III, IV, V, с мековата консистенция, сравнително добре отграничена от околните тъкани с размери около 10/15 cm. Надлежащата кожа е без патологични промени, неболезнена при палпация, без флуктуация. Останалият оториноларингологичен статус е без патологични промени.

фигура 1: Интраоперативно се установява голяма туморна маса с меко-еластична консистенция и характерен жълт цвят

фигура 2: Макроскопски вид на туморната формация след ексцизия

При настоящата хоспитализация не се установиха отклонения в параклиничните изследвания. Графия на бял дроб – без особености.

От проведен ЯМР на глава, шия и медиастинум: с данни за Ту формация в дясна шийна област, асоциираща се в най-висока степен с липом.

Поставена е предварителна диагноза липом на шията въз основа на анамнеза и клиничен преглед. Планът за лечение включва хирургична ексцизия под обща анестезия. На пациента беше разяснена оперативната процедура с предимствата и рис­ковете, за които пациентът даде информирано съгласие за провеждане на лечението.

Ход на заболяването
Проведе се хирургично лечение под обща интубационна анестезия. Направи се разрез на кожата по хода на мускулус стерноклейдомастоидеус вдясно и супраклавикуларно, като се достигна до туморна формация с много големи размери, ангажираща цялата дясна шийна област на нива II, III, IV, V, с мековата консистенция, сравнително добре отграничена от околните тъкани с размери 10/15 cm. Формацията е с макроскопска характеристика на фибролипом, като обхваща големия съдово-нервен сноп на шията без да го инфилтрира. Ексцизира се в пълен обем. Окончателната диагноза – липом на шията, е потвърдена от хистопатолога. Шест месеца след операцията няма данни за рецидив.

ЯМР изображенията на туморната формация позволяват да се предвиди степента на инфилтрация на липома в околните съдове и нерви преди операцията. Derin, A. et al. (2009) публикува статия за инфилтриращ доброкачествен тип цервикален липом, който е усложнен от руптура на каротидната артерия предоперативно, нуждаеща се от каротидна присадка, която илюстрира необходимостта от оптимални техники за изобразяване и проверка на всеки инфилтриращ вариант на цервикални липоми в периваскуларната област.

Образната диагностика играе важна първоначална роля при съмнение за злокачествена трансформация на липома. Доброкачествените липоми в изображенията на КТ се проявяват като ограничена, хомогенна маса с ниска плътност, варираща от -120 до -65 Hounsfield единици. Предполага се, че по-голямата част от липомите могат да бъдат диагностицирани клинично, но големите липоми на главата и шията (>10 cm) с прогресивен растеж повишават възможността за злокачествена трансформация.

Важни фактори, които могат да бъдат приложени за диференциация на липом от липосарком са:

• Мъжки пол.
• Възраст >66 години.
• Нисък % лезия, съдържаща мазнини (<75%).
• Наличие на калцификати.
• Маса >10 cm.
• Дебели прегради в лезията (>2 mm).
• Нелипоматозни нодуларни или глобуларни фокуси.

Заключение
Липомите са често срещани доброкачествени тумори в областта на главата и шията. Те обикновено растат бавно и са безсимптомни, поради което пациентите не съобщават и не търсят лечение. Независимо от това, местоположението и размерът на липома в неопределено време може да предизвика признаци на компресия на дихателните пътища и горния храносмилателен тракт, ограничени движения и други симптоми в резултат от компресия на съдовете на главата и шията. Адекватната предоперативна образна диагностика, добрата оперативна техника и хирургична ексцизия осигуряват пълно възстановяване и липса на функционално увреждане.

книгопис:

1. Tumors and tumorlike lesions of the head and neck, L. Barnes (Ed.), Surgical Pathology of the Head and Neck, Dekker, New York, NY (1985), pp. 747-758.
2. A rare case of a pedunculated lipoma in the pharynx, Emerg Med J, 19 (3) (2002), p. 275.
3. Radiologic-pathologic correlations from head to toe, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, New York (2005).
4. Lipoma and liposarcoma of the larynx: case reports and literature review, Am J Otolaryngol, 36 (4) (2015), pp. 611-615.
5. Rare benign neoplasms of the larynx: rhabdomyoma and lipoma, ORL, 57 (6) (1995), pp. 351-355.
6. Lipoma and liposarcoma of the parotid gland, Laryngoscope, 98 (9) (1998), pp. 967-971.
7. Ultrasound features of deep-seated lipomas, Insights Into Imaging, 1 (3) (2010), pp. 149-153.
8. Giant cervical lipoma invading carotid artery: a case report, Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg, 19 (1) (2009), pp. 28-31.
9. Giant infiltrating lipoma of the face: CT and MR imaging findings, Am Soc Neuroradiol, 24 (2003), pp. 283-286.
10. Giant submental lipoma: case report and review of the literature, Plast Surg, 15 (4) (2007), pp. 219-222.
11. Imaging of fatty tumors: distinction of lipoma and well-differentiated iposarcoma, Radiology, 224 (1) (2002), pp. 99-104.