Най-често извършваната манипулация в оториноларингологията. От А до Х

От 11.03.2020 г., когато бе обявена пандемията, до днес (15.10.2022 г.) в световен мащаб са регистрирани и доказани 629 605 718 случая на COVID-19 в над 200 държави, довели до 6 570 696 летални изхода[1]. Въпреки че Световната здравна организация (СЗО) не препоръчва използването на проби от слюнка за откриване на вирусния антиген чрез PCR, а само на секрет от назофаринкс и орофаринкс, Todsen et al. сравнява диагностичната чувствителност на PCR теста в пробите от слюнка, мезофаринкс и назофаринкс и чувството на дискомфорт на пациента при вземането на пробите от трите различни локации[2].

Откриването на SARS-CoV-2 e с най-висока чувствителност в пробите от назофарингеален секрет, но и вземането им е свързано с най-висока степен на дискомфорт за пациента[3]. След преценка на съотношението вреда/полза СЗО определя вземането на секрет с памучен тампон от областта на назофаринкса и последваща RT-PCR за „златен стандарт“ за откриване на SARS-CoV-2.

Последните две години вземането на секрет от назофаринкса се превърна в най-честата манипулация в областта на оториноларингологията. Преди вземането на пробата пациентът трябва да се инструктира, че достигането до назофаринкса е свързано с известен дискомфорт и може да доведе до насълзяване на очите, кихане или кашлица. Точно в тази връзка, с оглед неразпространението на вируса, е препоръчително устата на пациента да бъде покрита с хирургична маска.

Sussman et al. предлагат евтин и бърз вариант за минимизиране на чувството на болка и дискомфорт, а именно симултанно използване на вибриращо анестезиращо устройство, наложило се вече в стоматологичната практика и при различни козметични процедури. В основата на тази техника е използване на непричиняващ болка стимул, едновременно с такъв, причиняващ болка, като се цел т.нар. невронно разсейване – теория, предложена още 1965 г. от Melzack и Wall[4].

Пациентът трябва да е седнал, с изправена в медиална позиция глава. Ако изследваният е дете, то трябва да е седнало на коленете на възрастен (обикновено родител), който да е поставил едната си ръка върху челото на детето, а другата – обхващайки двете му ръце.

Тестовете за микробиологично изследване на носен и синусен секрет, а и наличните такива, откриващи грипните вируси, се използват масово в практиката от десетилетия. При тези тестове се взема секрет от областта на среден носов ход, където са изходните отвърстия на предната група синуси и посоката на въвеждане на тампона в носната кухина е нагоре от ноздрата, успоредно на гърба на носа (Фиг. 1).

Легенда: 1) фронтален синус; 2) база на черепа; 3) етмоидален блок; 4) средна носна конха 5) долна носна конха; 6) проекционно място на външен слухов проход

За разлика от предходното, вземането на секрет от назофаринкса, е възпрепятствано от обичайните структури в носната кухина (Фиг. 2). Най-широкият и директен достъп до назофаринкса се намира в долната част на общия носов ход (между медиалната повърхност на долна носна конха и носния септум) или в долния носов ход (между долната повърхност на долна носна конха и пода на носната кухина). Точно затова подът на носната кухина и септумът са определени като двете основни реперни точки, лимитиращи движението на тампона до достигането му до задната стена на назофаринкса. Дистанцията, на която се намира тя от ноздрите, е средно 8-10 cm при възрастен индивид.

Изследващият повдига с едната си ръка върха на носа на пациента, за да има видимост върху зоната, където вкарва тампона, който държи в другата си ръка като химикал и следва пода на носната кухина, който е перпендикулярен на оста на лицето. Голяма част от тампоните имат и видима марка, която показва за улеснение дълбочината на до­стигане. Следва завъртане в двете посоки – по посока на и в обратна на часовниковата стрелка и изваждане на тампона от носа отново с въртеливи движения. Не е необходимо, но за пълнотата на изследването е желателно да се вземе материал и от другата ноздра, особено ако при изкарването му тампонът не е видимо намокрен от секрет. Следва поставяне на тампона в контейнер със среда.

В България към 1.02.2022 г. са извършени 8 482 275 теста[5]. Водач в международната статистика за направени тестове за COVID-19 са САЩ с повече от 880 000 000 теста[6]. Масовото използване на тези тестове се налага не само с цел диагностика, но и рутинно преди всяка планова хоспитализация или хирургична интервенция. На фона на изключително големия брой тестове, които се провеждат, фалшиво отрицателните резултати при определяне на вирусна РНК чрез PCR тест могат да достигнат до 30%[7]. Причините за това са основно категоризирани в две групи:

Некоректна техника на вземане на материала от назофаринкса:

• Недобре обучен персонал.
• Недостатъчна екипировка на персонала, пораждаща страх от заразяване.
• Нежелание, отказ от съдейст­вие или активно противопоставяне от страна на изследвания.

Различни заболявания на носа, които препятстват коректното вземане на пробата от назофаринкса:

• Девииран носен септум, шпорни, кристи, адхезии, синехии в носната кухина.
• Хипертрофичен ринит, алергичен ринит.
• Остър и обострен хроничен синуит.
• Активно носно кървене.
• Носни полипи, доброкачествени и злокачествени тумори на носната кухина.
• Аденоидни вегетации, тумори на назофаринкса, болест на Торнвалд.
• Ринофима.

Въпреки че вземането на секрет от назофаринкса днес изглежда рутинна процедура, толкова безопасна и безвредна ли е тя? Възможните усложнения съвсем не са рядкост и варират в широк диапазон.

Чуждо тяло в носа – отчупване на част от тампона и засядането му в различни части на носната кухина – среден носов ход, долен носов ход, горен носов ход[8], хоана и назофаринкс, налагащо екстракция, до попадането на част от тампона в последната четвърт на дуоденума, изискващо вече гастроскопия[9].

Травма на носната лигавица и последващ епистаксис от предните отдели на носната кухина, който в тежките случаи налага поставяне на предна тампонада, през носно кървене от задните отдели на носната кухина, което изисква каутеризация на етмоидална артерия[10], до оперативна намеса за спирането му чрез налагане на клипс на a. sphenopalatina[11].

Септален абсцес след хематом на носната преграда[10]. Колекцията на кръв между септалния хрущял и покриващата го мукоза с последващо суперпонирано бактериално инфектиране и оформяне на абсцесна кухина на септума, изявяваща се клинично с носна обструкция, пулсираща болка, фебрилитет и деформитет на носа, е усложнение, което изисква своевременен дренаж поради възможността за разпространение по венозните пътища към черепната кутия и мозъка.

Етмоидален Silent Sinus Syndrome – деформитет на средна носна конха с девиация и изместване латерално – състояние, асоциирано с травма след вземане на секрет от назофаринкса, направено 1 месец преди изявата на оплакванията на пациента, с оклузия на остеомеаталния комплекс[12]. За първи път този синдром е описан от Montgomery 1964 г.[13] и включва енофталм вследствие на мукоцеле на максиларния синус. Soparkar et al. през 1994 г. му дава името Silent Sinus Syndrome и описва спонтанен енофталм и хипоглобус, които не са асоциирани с предшест­ваща травма или хирургия, обикновено след контракция, свиване на синуса и ателектаза от негативното налягане в синуса, резултат от обструкция на дренажа му. Това води до спадане на орбиталния под, енофталм и лицева асиметрия, налагащи хирургична корекция[14].

Травма на базата на черепа с ликаж на цереброспинална течност[15] и последващ менингит[16]. Появата на главоболие, вратна ригидност, фотофобия, повръщане и унилатерална ринорея, която е позитивна на β2 трансферин. Ятрогенният ликаж на цереброспинална течност обикновено е усложнение на интраназални хирургични процедури, засягащи lamina cribrosa. Идиопатичната интракраниална хипертензия е рисков фактор за формирането на менингоцеле, което често остава дълго време асимптомно преди да бъде диагностицирано. Смята се, че сам по себе си тампонът за вземане на секрет от назофаринкса трудно би могъл да счупи черепната база, но може да травмира наличното менингоцеле с оформяне на ликаж и последващ менингит. Въпреки това има описан случай на ринорея след тестване за COVID-19 без предшестваща патология на черепната база или lamina cribrosa[17]. С оглед избягване на тези тежки усложнения е необходимо преди всеки тест целенасочено да се снема анамнеза за предшестваща хирургична интервенция в носната кухина.

В този контекст, освен изброените по-горе по-леки усложнения на процедурата в Клиниката по оториноларингология на УМБАЛ “Св. Марина” – Варна, по време на втората вълна на епидемията се срещнахме със случай на мозъчен риногенен абсцес. Пациентът бе мъж на 42 години, хоспитализиран с клинична картина на повишено интракраниално налягане. Основното придружаващо заболяване бе захарен диабет II-ри тип с добър контрол на гликемията. При рутинните образни изследвания се установи абсцесна кухина в двата фронтални дяла на мозъка (Фиг. 3). МРТ на главата разкри абсцес фронто-базално с неправилна форма, течно съдържимо и изразен перифокален едем в бялото мозъчно вещество.

фигура 3: ЯМР постконтрастни образи (в аксиален, коронарен и сагитален план) АX T1 VIBE DIX+C, COR T1 VIBE DIX+C и SAG 3DT1+C нa церебрален абсцес в предна черепна ямка с изразен перифокален едем, на фона на левостранен пансинуит

Като единствен потенциален етиологичен фактор идентифицирахме неколкократни манипулация за вземане на секрет от назофаринкса за доказване на COVID-19 инфекция.

Пациентът съобщи, че те са били крайно болезнени. Ретроспективно можем да предположим, че при някои от опитите за вземане на секрет тампонът е бил насочен неправилно от ноздрата успоредно на гърба на носа в посока към черепната база. Неволно движение на пациента или прекалено смело и рязко манипулиране от страна на медицинския специалист може да е довело до проникване на тампона до базата на черепа и фрактурирането.

Осъществена бе ендоскопска етмоидектомия и трансназален дренаж и евакуация на абсцеса. Интраоперативно бе установена некроза на средна носна конха. Това допълнително затвърди убеждението ни, че травмата от манипулацията е етиологичната причина. На фона на антибиотична терапия пациентът се възстанови напълно без резидуална риноликворея.

Заключение
Вземането на секрет от назофаринкса днес се превърна в най-често извършваната оториноларингологична манипулация. Ad hoc тя премина от ръцете на специалистите-оториноларинголози и лекарите към дру­ги немедицински лица – помощник-фармацевти, военни, по­лицаи, доброволци и др., които чес­то нямат системни познания по анатомия.

Усложненията, които се наблюдават, варират в широк диапазон и макар и рядко могат да бъдат животозастрашаващи. Безопасното извършване на теста обикновено зависи от анатомията на носните структури, състоянието на носната мукоза и придружаващите заболявания на пациента. В тази връзка обучението на персонала и неговата подготовка е от първостепенно значение за екзактната диагностика на носителството или инфекцията.

книгопис:

1. COVID Live – Coronavirus Statistics – Worldometer [Internet]. [cited 2022 Feb 1]. Available from: https://www.worldometers.info/coronavirus/.
2. Todsen T. Comparison of Detection Rate of SARS-CoV-2 in Saliva, Oropharyngeal and Nasopharyngeal Specimens in a Public COVID-19 Test Setting. clinicaltrials.gov; 2021; [cited 2022 Jan 31].Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04715607.
3. Berenger BM, Fonseca K, Schneider AR, Hu J, Zelyas N. Clinical evaluation of nasopharyngeal, midturbinate nasal and oropharyngeal swabs for the detection of SARS-CoV-2. Diagnostic
4. Microbiology and Infectious Disease. 2022 Apr;102(4):115618.
5. Sussman S, Gill K, Wagoner S, Stanek J, Heffelfinger R, Krein H. A randomized control trial employing infraorbital nerve stimulation as a neural distractor during nasopharyngeal swab. Ear Nose Throat J. 2022 Ja01455613211069344.
6. Актуална статистика в България [Internet]. [cited 2022 Feb 1]. Available from: https://coronavirus.bg/bg/statistika.
7. COVID-19 tests by country [Internet]. Statista. [cited 2022 Feb 1]. Available from: https://www.statista.com/statistics/1028731/covid19-tests-select-countries-worldwide/
8. Pondaven-Letourmy S, Alvin F, Boumghit Y, Simon F. How to perform a nasopharyngeal swab in adults and children in the COVID-19 era. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2020 Sep;137(4):325–7.
9. Rigante M, Picciotti PM, Parrilla C. A Nasal Complication of Nasopharyngeal Swab for Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) Detection of SARS-CoV-2 mRNA. Cureus. 2021 Jul;13(7). DOI: 10.7759/cureus.16183.
10. Farina DA, Nelson KK. How deep is too deep? Gastrointestinal complication of COVID-19 deep nasal swab testing. Endosc Int Open. 2021 Nov;9(11):E1841–2.
11. Fabbris C, Cestaro W, Menegaldo A, Spinato G, Frezza D, Vijendren A, et al. Is oro/nasopharyngeal swab for SARS-CoV-2 detection a safe procedure? Complications observed among a case series of 4876 consecutive swabs. Am J Otolaryngol. 2021;42(1):102758.
12. Martin M, Greve J, Hoffmann TK, Hahn J. Interventionsbedürftige Epistaxis nasi nach SARS-CoV-2-Abstrich. Gesundheitswesen. 2022 Ja84(1):27–30.
13. Ribeiro SPP, Loureiro RM, Gil JM, Dutra DL, Gomes RLE, Daniel MM. Ethmoidal silent sinus syndrome after nasal swab test. Neuroradiology. 2021 Nov;1–3.
14. Montgomery WW. MUCOCELE OF THE MAXILLARY SINUS CAUSING ENOPHTHALMOS. Eye Ear Nose Throat Mon. 1964 May;43:41–4.
15. Soparkar CNS, Patrinely JR, Cuaycong MJ, Dailey RA, Kersten RC, Rubin PAD, et al. The Silent Sinus Syndrome: A Cause of Spontaneous Enophthalmos. Ophthalmology. 1994 Apr;101(4):772–8.
16. Hakimi AA, Goshtasbi K, Kuan EC. Complications Associated With Nasopharyngeal COVID-19 Testing: An Analysis of the MAUDE Database and Literature Review. Am J Rhinol Allergy. 2022 Mar;36(2):281–4.
17. Sullivan CB, Schwalje AT, Jensen M, Li L, Dlouhy BJ, Greenlee JD, et al. Cerebrospinal Fluid Leak After Nasal Swab Testing for Coronavirus Disease 2019. JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery. 2020 Dec;146(12):1179–81.
18. Knížek Z, Michálek R, Vodička J, Zdobinská P. Cribriform Plate Injury After Nasal Swab Testing for COVID-19. JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery. 2021 Oct;147(10):915–7.