д-р Ана Георгиева, дм
Очна клиника „Зора”, гр. София
Лещите от полиметилметаклират (PMMA) са били златният стандарт през 80-те години на миналия век. Те обаче са ригидни и за имплантирането им е необходим голям разрез. В днешно време се използват акрилни, хидрогелни и силиконови материали, които правят лещата гъвкава, поради което тя може да се сгъне и имплантира през малък разрез – 1.9-2.4 mm.
Монофокалните лещи бяха единственият вариант ВОЛ до средата на 90-те години. Те имат фиксирана оптична сила, т.е. имат само един фокус, който дава ясно зрение само в една точка. Обикновено това се изчислява за далечното разстояние и пациентът се нуждае от оптична корекция за близко и средно разстояние. Тези лещи се прилагат вече повече от 50 години, поради което технологията им е добре утвърдена и надеждна, те са подходящи за всички пациенти.
фигура 1: Зрение при имплантирана монофокална леща
Сферичните монофокални лещи са били стандартно прилагани преди появата на асферичните технологии. Сферичните ВОЛ имат сферични оптични повърхности, което означава, че кривината на лещата е една и съща от центъра към периферията. Но естествената човешка леща не е сферична – кривината постепенно се променя от центъра към периферията. Това свойство се нарича асферичност и лещите, които я притежават, съответно са асферични. Поради това заместването на естествената леща със сферична такава води до положителни първични сферични аберации. Те се наслагват към сферичните аберации на роговицата и по този начин увеличават общите сферични аберации на окото. Това води до влошено качеството на образа за далеч, както и до неприятни оптични феномени като отблясъци (glare), хало около светлинни източници и starburst – феномен. Те са особено осезаеми при ниска осветеност, както е при нощно шофиране.
Асферичните ВОЛ (Technis – AMO, AcrySof IQ – Alcon и др.) са разработени така, че да компенсират или сферичните аберации на лещата (ВОЛ с неутрални или нулеви аберации), или сферичните аберации на роговицата (ВОЛ с отрицателни сферични аберации). Асферичните ВОЛ, които компенсират сферичните аберации на роговицата и намаляват средните сферични аберации на окото почти до нула, подобряват контрастната чувствителност за далеч. Те наподобяват формата и оптиката на естествената човешка леща и по този начин осигуряват по-остро и ясно зрение от традиционните лещи, особено нощно време.
Торични ВОЛ
Около 20% от пациентите, постъпващи за операция на катаракта, имат сигнификантен астигматизъм, който традиционните лещи не коригират. Торичните ВОЛ, както и торичните контактни лещи, имат специфичен дизайн, който да коригира астигматизма.
Мултифокалните лещи са създадени с цел да подобрят близкото зрение и да осигурят независимост на пациента от очила. Те постигат това чрез разделяне на светлината на различни фокуси, което променя зрителната физиология поради дисперсията на светлината, когато тя навлиза в окото.
ВОЛ, които коригират пресбиопията, могат да бъдат разделени на три вида: мултифокални, EDOF (Extended depth of Focus) и акомодативни.
Мултифокални лещи
Мултифокалните лещи притежават множествени зони с различна пречупвателна сила и по този начин генерират повече от една фокусна точка, подобрявайки по този начин зрението както за далеч, така и за близо. От своя страна мултифокалните лещи могат да се разделят на рефрактивни, дифрактивни или двете едновременно.
Рефрактивните лещи ReZoom (AMO) and Array (AMO) са първите мултифокални лещи. Те осигуряват мултифокалност чрез своите концентрични оптични зони (ануларни зони), които притежават различна рефрактивна сила и поради това – различна дълбочина на фокуса. Централният регион притежава оптична сила, отговаряща на зрението за далеч.
Фигура 2
фигура 3: Торична вътреочна леща. Маркировката отбелязва меридиана с най-силна пречупвателна сила
Заобикалящите ануларни зони алтернират между оптичната сила за близо и за далеч и по този начин постигат мултифокалния ефект. Тези лещи обикновено осигуряват добро зрение за далечно и средно разстояние, но понякога зрителната острота за близо е недостатъчна. Те са силно зависими от ширината на зеницата, много чувствителни към децентрация, могат да индуцират хало и отблясъци и да доведат до намалена контрастна чувствителност.
фигура 4: Схематичен дизайн на рефрактивна ВОЛ, показваща ануларни зони с различна рефрактивна сила
фигура 5: Дизайн на дифрактивна ВОЛ – концентричните кръгове осъществяват дифракция на светлината и по този начин – фокус на различни разстояния
Дифрактивните лещи се състоят от концентрични кръгове, разположени на повърхността на лещата. Те са разположени по-близо една до друга с отдалечаването си от центъра. Тези лещи обикновено осигуряват добро зрение за далеч и за близо, но за средно разстояние то може да бъде незадоволително. Тези ВОЛ не зависят толкова от ширината на зеницата, по-толерантни са към децентрация, но понякога при тях може да бъде нарушена контрастната чувствителност в сравнение с монофокалните ВОЛ, като тези различия обикновено са в рамките на нормалната контрастна чувствителност.
фигура 6: Фотопични феномени при нощно шофиране
Бифокални дифрактивни ВОЛ.ReSTOR (Alcon) е първата дифрактивна леща, одобрена от FDA през 2005 г. Механизмът на действието е базиран на явлението аподизация, при което доминантната за близо централна зона е заобиколена от концентрични кръгове, които осъществяват дифракция на светлината както за далеч, така и за близо. Има множество добавъчни диоптри за близо (+2.50, +3.0, +4.0) в зависимост от зрителния режим на пациента. Тези ВОЛ не зависят толкова от ширината на зеницата, но дават недостатъчна зрителна острота за междинно разстояние.
фигура 7: Схематичен модел на действие на акомодативна леща
Трифокалните дифрактивни ВОЛ (Panoptix – Alcon, LISA – Zeiss) подобряват зрителната острота за междинно разстояние чрез наличието на трети фокус. Аберациите от висок порядък и качеството на зрение са сходни с бифокалните дифрактивни ВОЛ. Въпреки това в някои проучвания те се асоциират с повишени хало ефекти и намалена зрителна острота за далеч в сравнение с бифокалните дифрактивни лещи.
Мултифокалните лещи могат също така да имат асферичен дизайн с цел редуциране на сферичните аберации и подобряване на контрастната чувствителност.
EDOF лещи
EDOF лещите са нова категория ВОЛ, които дават удължен фокус, без да намаляват зрителната острота за далеч. Те произвеждат единична елонгирана фокусна точка вместо няколко фокуса и по този начин подобряват дълбочината на фокуса. Symfony IOL (Johnson&Johnson Vision/AMO), Luxsmart (Carl Zeiss), Vivity IOL (Alcon), Vario (Acunex) са пример за EDOF лещи. Зрителната острота за средно разстояние е подобрена в сравнение със стандартните бифокални мултифокални лещи, но тази за близко разстояние е подобрена само в малка степен. Пациентите имат по-добра контрастна чувствителност и по-малко аберации, но могат да усетят специфичен зрителен феномен – “starburst”.
Акомодативни ВОЛ
Единствената одобрена от FDA такава леща е Crystalens (Bausch and Lomb). Тя има 4.5 mm оптика и две гъвкави полиамидни крачета (хаптики), които се фиксират в капсулния сак.
Те позволяват на лещата да се движи заедно с фокусните движение на цилиарното тяло. Тези движения осигуряват увеличителен ефект и по този начин се подобрява зрението за близко и средно разстояние.
Тази леща симулира естествената акомодация чрез промяна на оптичната си сила в отговор на контракциите на цилиарния мускул. Тя осигурява добро зрение за далеч и по-малко нарушения в зрението в сравнение с другите мултифокални лещи. Тъй като е направена от силикон, трябва да се избягва при пациенти с астероидна хиалоза, както и при такива след витректомия със силиконово масло във витреалната кухина.
Заключение
Мултифокалните лещи са добър избор за лечение на псевдофакичната пресбиопия, тъй като в повечето случаи осигуряват независимост от очила. Предварителната селекция на пациента е много важна с цел да се подбере леща, най-подходяща за изискванията му и начина му на живот. Необходимо е също така да се отдели достатъчно време да се разяснят предварително всички фактори и резултати от операцията, както и възможните усложнения.
Най-честите оплаквания на пациентите с мултифокални лещи са от фотопични феномени, остатъчни рефрактивни аномалии, сухо око, wavefront аномалии и децентрация на лещата. Повечето от тях обаче могат с подходящо лечение да бъдат овладени и не водят до влошаване на качеството на живот.
книгопис:
- Cochener B, Lafuma A, Khoshnood B, Courouve L, Berdeaux G. Comparison of outcomes with multifocal intraocular lenses: A meta-analysis. Clin Ophthalmol. 2011;5:45–56.
- Denoyer A, Le Lez ML, Majzoub S, Pisella PJ. Quality of vision after cataract surgery after Tecnis Z9000 intraocular lens implantation: Effect of contrast sensitivity and wavefront aberration improvements on the quality of daily vision. J Cataract Refract Surg. 2007;33:210–6.
- Kawamorita T, Uozato H. Modulation transfer function and pupil size in multifocal and monofocal intraocular lenses in vitro . J Cataract Refract Surg. 2005;31:2379–85.
- Plaza-Puche AB, Alio JL. Analysis of defocus curves of different modern multifocal intraocular lenses. Eur J Ophthalmol. 2016;26:412–7.
- Rasp M, Bachernegg A, Seyeddain O, Ruckhofer J, Emesz M, Stoiber J, et al. Bilateral reading performance of 4 multifocal intraocular lens models and a monofocal intraocular lens under bright lighting conditions. J Cataract Refract Surg. 2012;38:1950–61.
