д-р Добромир Танев1, доц. д-р Любомир Маринчев1, доц. д-р Ралица Робева2
1УМБАЛ „СофияМед“, Отделение по ревматология, Медицински факултет, СУ „Климент Охридски“
2УСБАЛЕ ”Акад. Ив. Пенчев”, Катедра по ендокринология, Медицински факултет, МУ-София
Системният лупус еритематозус (СЛЕ) е хронично мултисистемно автоимунно заболяване, което засяга преди всичко женския пол. Клиничната картина на болестта е изключително разнообразна, като при някои пациентки може да се наблюдава лупусен серозит. Съчетанието от асцит, плеврални изливи и повишен СA-125 при жени със СЛЕ е известно като pseudo-pseudo-Meigs синдром.
Настоящият клиничен случай представя млада жена с асцит, оперирана за двустранни овариални текоми. Поради постоперативно влошаване на състоянието и агравиране на асцита, болната е насочена към ревматолог. Диагностициран е СЛЕ, като се отчита бърза ремисия на оплакванията след включване на имуносупресивна терапия.
Този клиничен случай показва трудностите в диференциалната диагноза между синдрома на Meigs и този на pseudo-pseudo-Meigs при млади жени със серозит и повишени нива на СA-125. Пациентката е не само със СЛЕ, но също и с преждевременна овариална недостатъчност (ПОН) след оперативната интервенция на яйчниците. Понастоящем няма ясна концепция в литературата относно дългосрочните ползи и рискове от приложението на хормонозаместителна терапия при жени с лупус и съпътстваща ПОН. Посоченият случай подчертава важността на мултидисциплинарния подход при диагностиката и лечението на СЛЕ и неговите усложнения.
***
Въведение
Системният лупус еритематозус (СЛЕ) е хронично мултисистемно автоимунно заболяване с варираща клинична картина и комплексна патогенеза, което засяга преди всичко женския пол[1]. Автоимунният процес може да доведе до увреждане на почти всички органи и системи, като при отделните пациенти може да се срещнат различни нарушения на вътрешните органи, включително лупусен нефрит, лупусен миокардит, лупусен пулмонит, гастроинтестинални и хематологични промени[2]. Честотата на серозитите при пациентите с лупус се оценява на 12%, като обикновено има добра прогноза[3]. При изявата на серозит обикновено над 90% от пациентите имат активен СЛЕ в други органи и системи[3]. Въпреки това установяването на лупусен серозит може да бъде много трудно, като се има предвид широката диференциална диагноза на състояния като асцит и перикардит.
С оглед на това настоящият клиничен случай представя млада пациентка с асцит, овариални текоми и установен впоследствие СЛЕ, като акцентира върху диференциално диагностичните и терапевтичните трудности при такъв тип болни.
Клиничен случай
Пациентка на 30 години е консултирана с АГ специалист по повод оплаквания от болки и подуване на корема от година и половина. Установен е асцит и са визуализирани двустранни яйчникови формации при повишен карбохидратен антиген 125 (СA-125). Осъществена е парциална резекция на яйчниците с бързо възстановяване на пациентката след операцията. Хистологичното изследване на туморите показва двустранни текоми. Два месеца след операцията болната е с рецидив на асцита и коремните болки, както и с поява на косопад и артралгии, без визуализиране на рецидивни формации в яйчниците. Проведени са лабораторни и инструментални изследвания включително парацентеза, които отхвърлят онкологично, друго гинекологично или гастроинтестинално заболяване. Болната е насочена към ревматологична клиника, като от проведените лабораторни изследвания са установени левкопения, лимфопения и силно повишени антинуклеарни антитела (ANA 9.86 /<1.0/). В допълнение, при болната са обективизирани увеличени anti-dsDNA и anti-Smith антитела, пониженa С3 фракция на комплемента, перикарден излив, двустранни плеврални изливи и плоскостни ателектази на белия дроб. Поставена е диагноза системен лупус еритематозус (СЛЕ) – хематологична, белодробна, сърдечна и имунологична форма. Започната е пулс-терапия с кортикостероиди, с последващо перорално лечение с Медрол и Резохин. На този фон болната е със значително подобрение, редукция на изливите, нормализиране на кръвните показатели и подобрение на клиничните оплаквания. След стабилизиране на състоянието пациентката е насочена към ендокринолог във връзка с трайна постоперативна аменорея. Установени са данни за преждевременна менопауза с нива на фоликуло-стимулиращ хормон над 100 IU/l неколкократно. Обсъдено е приложение на хормонозаместителна терапия, което пациентката категорично отказва в последващите три години.
Обсъждане
Посоченият случай показва пациентка с асцит, повишени нива на СA-125 и двустранни яйчникови текоми, която не се подобрява след отстраняване на формациите. Постоперативно при болната е установен СЛЕ, като тя е лекувана успешно с кортикостероидна терапия с добра поносимост и бързо повлияване на симптоматиката. При болната най-вероятно се касае за синдром на pseudo-pseudo-Meigs с успоредно развитие на двустранни бенигнени яйчникови тумори. До момента в литературата са описани 21 случая на pseudo-pseudo-Meigs синдром, характеризиращ се с асцит, плеврални изливи, повишен СA-125 и значително увеличени лупусни антитела, със или без придружаващ перикардит и бъбречни увреждания[4-8]. Oписаните случаи са на жени на възраст между 29 и 82 години, като при всички имуносупресивното лечение е било ефективно[7].
Диференциалната диагноза на pseudo-pseudo-Meigs синдрома е представена на Табл. 1, като следва да се имат предвид и други състояния, водещи до асцит – неоплазми, нефрозен синдром, ентеропатия със загуба на протеини, лупусен перитонит, тежки чернодробни нарушения, сърдечна недостатъчност и т.н.[4]. Разграничаването на pseudo-pseudo-Meigs синдром от Meigs синдром може да бъде трудно, в случай че са налице едновременно СЛЕ и овариална доброкачествена или злокачествена формация. Например Yagita и съавтори описват пациентка с едновременна изява на СЛЕ и овариален карцином, лекувана с кортикостероиди, плазмафереза и химиотерапия с добро повлияване и на двете заболявания[9]. Обратно, Park и съавтори описват млада жена с данни за СЛЕ, асцит, плеврален излив, силно повишени нива на СA-125 и овариален тератом. Отстраняването на овариалната формация не води до клинично подобрение, напротив нивата на СA-125 се покачват успоредно с влошаване състоянието на болната.
След включване на терапия с имуносупресори и имуноглобулини пациентката постига подобрение[10]. Аналогично при нашата пациентка отстраняването на овариалните текоми беше свързано с влошаване на състоянието, докато включването на кортикостероиди доведе до ремисия. СA-125 е трансмембранен гликопротеин, който при физиологични условия овлажнява луминалните епителни структури, като ги предпазва от механичен стрес, подпомага клетъчния транспорт и модулира имунния отговор. Въпреки че традиционно се използва като маркер за овариален карцином, той може да се повиши при редица други състояния като асцит, тазова възпалителна болест, чернодробна цироза и др.[11]. СA-125 може да бъде повишен при СЛЕ, като високите му стойности корелират с изявата на полисерозит при болните с лупус[12].
Мезотелната активация при хронично перитонеално възпаление води до увеличаване на проинфламаторни цитокини като интерлевкин-1 и интерлевкин-6. Цитокиновият пик вероятно повишава експресията на СA-125 в мезотелните клетки[13]. Данните за асцит и покачване на СA-125 при пациенти във влошено общо състояние налага широка диференциална диагноза, в която следва да се включват и такива редки синдроми, тъй като тяхното идентифициране би подпомогнало последващия правилен терапевтичен избор.
Представената пациентка беше с преждевременна менопауза поради двустранната резекция на яйчниците, като не беше включена хормонозаместителна терапия (ХЗТ) с оглед нейното субективно нежелание. Прилагането на ХЗТ при болни със СЛЕ е противоречиво, като се имат предвид негативните ефекти на естрадиола върху автоимунните състояния, от една страна, и неблагоприятните здравни последици на хипоестринизма при млади жени, от друга[14,15].
Въпреки важността на проблема до момента са проведени само няколко рандомизирани плацебо-контролирани проучвания, изследващи ролята на ХЗТ при СЛЕ. Cravioto и съавтори проследяват 104 жени с лупус в пери- или ранна постменопауза в продължение на 2 години, като сравнява пациентките на перорална ХЗТ (конюгирани естрогени 0.625 mg/дневно и гестаген) спрямо неполучаващите хормонална терапия. Резултатите показват значително подобрение на вазомоторните оплаквания при прием на ХЗТ, без ефект по отношение на останалите менопаузални симптоми. Страничните ефекти са редки, тромбози са наблюдавани при три пациентки на ХЗТ в сравнение с една пациентка на плацебо[16].
Друго проучване изследва влиянието на ХЗТ върху обострянето на СЛЕ при менопаузални пациентки с неактивен или стабилно-активен лупус. Резултатите показват, че прилагането на перорална ХЗТ (конюгирани естрогени 0.625 mg/дневно и гестаген) в рамките на една година не води до значимо увеличаване на тежките СЛЕ пристъпи, въпреки че се наблюдава увеличаване на по-леките обостряния с 34%[17]. В допълнение, приложението на трансдермална ХЗТ не води до повишаване на активността на СЛЕ, но предотвратява костната загуба при постменопаузални жени със СЛЕ[18].
Както се вижда, посочените проучвания обхващат пери- и постменопаузални жени, но не и пациентки с преждевременна овариална недостатъчност. Проучването на ползите и рисковете от ХЗТ в тази специфична група е особено важно, като се има предвид, че при жените със СЛЕ честотата на преждевременна овариална недостатъчност достига 17% в сравнение със само 1-3.7% в общата женска популация[19-21].
Сред водещите причини за ранното изчерпване на овариалния резерв при СЛЕ са автоимунната диатеза и употребата на медикаменти като циклофосфамид и азатиоприн[19]. Основните здравни рискове при ранен хипоестринизъм са свързани с развитието на остеопороза и ранни сърдечно-съдови заболявания[21]. Наличието на СЛЕ е свързано само по себе си с двукратно увеличен риск от остеопороза[22].
Следователно пациентки със СЛЕ и преждевременна овариална недостатъчност, които не провеждат ХЗТ, следва да се наблюдават активно по отношение на сърдечно-съдовите рискови фактори, като същевременно се проследява и костната плътност. Само по този начин може да се постигне ранна профилактика и лечение на метаболитните нарушения и вторичната остеопороза.
В заключение, нашият клиничен случай показва пациентка с pseudo-pseudo-Meigs синдром и СЛЕ, при съпътстващи овариални текоми. Посоченият случай демонстрира необходимостта от широка диференциална диагноза при млади жени с асцит и повишени нива на СA-125. Той подчертава също така важността на мултидисциплинарния подход при диагностиката и лечението на СЛЕ и неговите усложнения.
книгопис:
