проф. д-р Искрен Коцев, дмн
МБАЛ Варна, МУ-Варна
Безоарите представляват слепнала колекция от несмлени или несмилаеми хранителни или нехранителни материи, откриващи се в ГИТ, най-често в стомаха. Терминът „безоар“ произлиза от “badzehr” (арабски) или “panzehr” (персийски), означаващи противоотрова или антидот. В Средновековието е съществувало вярването, че животинските безоари притежават лечебна сила срещу отрови и болести.
Стомашните безоари могат да се образуват при:
- Забавено стомашно изпразване.
- След хирургия на стомаха.
- Променена анатомия на стомаха.
- При пациенти с психиатрични проблеми.
Протичат обикновено безсимптомно и се откриват при ФГС. В някои случаи протичат със симптоматика – болка, гадене, повръщане, pyrosis. Най-често безоарите са стомашни и рядко – интестинални.
В зависимост от произхода си се подразделят на следните типове:
Фитобезоари – срещат се най-често (до 40-50% от всички безоари). Състоят се от несмлени и задържани растителни остатъци от плодове и зеленчуци – влакнини, обелки, семки.
Фармакобезоари – неразтворени и нерезорбирани лекарствени съставки.
Трихобезоари – погълнати косми от пациенти с поведенчески промени и понякога достигат големи размери.
Лактобезоари – от различни неусвоени млечни продукти и слуз.
Други безоари – съставени от различни други погълнати материи, слепени със слуз – късчета пластмаса, амбалажна хартия, паразитни червеи и др.
Описан е специален подвид на фитобезоарите (диоспиробезоар), образуван от специален вид северноамериканска слива (подобна на фурми) – Diospyros virginata, която е с твърда консистенция, образувана от слепването на танинa с обвивката и от полимеризацията на въглехидратите в плода.
Етиология
Безоари могат да се образуват и у лица с нормален гастроинтестинален тракт, но много по-често се формират при пациенти с предразполагащи рискови фактори. Безоарите се образуват чрез натрупване и слепване на несмлени погълнати храни и материи на фона на увредено стомашно изпразване. Фитобезоарите най-често се откриват у пациенти с проведена стомашна операция – гастроентероанастомоза, частична гастректомия, трункусна ваготомия, операции за отслабване на тегло (бандиране, bypass). Лактобезоари са описани у малки деца, хранени предимно с млечни продукти. Трихобезоари се откриват у пациентки с психични отклонения, които отскубват, дъвчат и поглъщат собствените си косми от главата. Тъй като космите са дълги и несмилаеми, те се преплитат, слепват и задържат в стомаха в непроменен вид, под формата на сноп или дори плитка (какъвто случай имахме с младо момиче).
Безоарите се срещат при всички възрастови групи и най-често се откриват в стомаха, много по-рядко в тънкото черво. Предразполагащи фактори са захарният диабет, болестите на съединителната тъкан или други системни болести, които забавят стомашното изпразване. Всички случаи с гастропареза представляват риск за развитие на безоари. За развитие на безоари съдействат пониженият антрален мотилитет, хипохлорхидрия, някои хронично приемани медикаменти и напредналата възраст. Веганството, особено суровоядството, са предпоставка за формиране на фитобезоари. Лошото съзъбие, непозволяващо добро сдъвкване на храната и приемът на голямо количество фибри (зеленчуци и плодове) също могат да допринесат за образуването на фитобезоари.
Рискови фактори
Обобщено рисковите фактори за появата на безоари са:
- Увредена гастроинтестинална анатомия.
- Парциална гастректомия.
- Ваготомия.
- Намален стомашен обем.
- Диабетна вегетопатия със забавено стомашно изпразване.
- Гастропареза.
- ХБН.
- Хипохлорхидрия.
- Механична вентилация.
- Муковисцидоза.
- Консумация на голямо количество влакнини (фибри).
- Психични болести.
- Лекарства, забавящи стомашната евакуация.
- Лошо съзъбие и недостатъчно дъвчене на приетата храна.
- Системни болести, забавящи стомашното изпразване.
- Клинична изява
Стомашните безоари обикновено не дават симптоматика. В някои случаи пациентите имат тежест след нахранване, бързо засищане, подуване на корема, болка, гадене и повръщане, загуба на апетит и на тегло, анемия. При деца с лактобезоари може да се опипа коремна формация. При пациенти с фармакобезоар е възможно да се развие обструкция на стомашния изход.
При трихобезоар обикновено се появява бързо засищане, гадене, отслабване на тегло, болка в епигастриума, запушване на стомашния изход, разязвяване, кървене и рядко перфорация. За образуване на трихобезоарите обикновено са нужни години, докато фитобезоарите се образуват за месеци. При фитобезоарите клиничната изява може да включва: гадене, повръщане и обструкция на стомашния изход.
Усложнения
Усложнения настъпват рядко, но в някои случаи безоарите могат да предизвикат:
- Запушване на изхода на стомаха.
- Тънкочревен илеус.
- Разязвяване и стомашен кръвоизлив.
- Инвагинация.
- Перфорация.
Диагностика
Диагностиката включва снемането на анамнестични данни и пресяващ подбор сред пациентите с рискови групи и горните оплаквания. Трябва да се обърне внимание на приеманите храни и лекарства. Обективно рядко може да се установи палпируема формация и халитоза.
При пациенти с alopecia areata и диспептични оплаквания може да се подозира наличието на trichotillomania (импулсивно-компулсивно нарушение в поведението с изскубване на собствените косми от капилициума и поглъщането им), респективно на трихобезоар.
Безоарите обикновено се установяват при гастроскопия, направена по повод диспептични оплаквания (Фиг. 1). Могат да се установят с контрастно рентгеново изследване, компютърна томография и ехография.
фигура 1: Гастроскопия при фитобезоар
Ендоскопски се виждат свободно подвижни пакети от фибри с белезникаво-зеленикав, жълтеникав, кафяв или черен цвят. Рядко са фиксирани към стомашната стена. Трихобезоарът понякога може да преминава през пилора в дванадесетопръстника и тънкото черво. Повърхността на безоарите е неравна. Когато са по-малки могат да се преместят с ендоскопа.
При биопсия от безоара се установяват растителни клетки или косми. ФГС е достатъчна за окончателната диагноза. При първоначалното поставяне на диагноза, може да се направи опит за раздробяване и изваждане на безоара.
Интестиналният безоар се диагностицира с рентгенов контрастен тънкочревен пасаж, с интестиноскопия и компютърна томография.
Лечение
Целта на лечението е да се извади безоарът и да се профилактира рецидив. Най-често малките безоари се изваждат чрез ендоскопия, по-рядко се подлагат на химическо разтваряне и при единични случаи се налага хирургическо лечение. Ако е възможно, по-големите се нарязват трансендоскопски и тогава се изваждат на части. Понякога се налага приложение на комбинация от методи. Ендоскопското лечение се смята за средство на избор.
Разтварянето на фитобезоарите се извършва с ензима целулаза, който не се секретира от човешкото тяло. Приема се еднократно дневно воден разтвор на целулаза до 500 ml (1 g целулаза се разтваря в 100 ml вода) в продължение на 3-5 дни. За подобряване на стомашното изпразване ежедневно се приема и Metoclopramide 10 mg per os. За разтваряне се използват също и Аcetylcysteine, Рapain и инстилация на Coca-Cola + Мetoclopramide. Coca-Cola (вкл. и диетична Coca-Cola) се прилага чрез назогастрична сонда в обем до 3 l за 12 часа, а също перорално или чрез трансендоскопско обливане или инжектиране в безоара. Често се налага да се направят няколко ендоскопски сесии, за да се постигне пълно излекуване. Описано е и комбинирано използване на целулаза и Coca-Cola.
Coca-Cola съдържа газирана вода (въглероден двуокис), фруктозен сироп (захар), карамел (за цвят), кофеин, фосфорна киселина (H₃PO₄), лимонена киселина, натурални ароматизатори и овкусители. Фосфорната киселина преди всичко, но и другите съставки, действат корозивно върху фитобезоарите и допринасят за разтварянето им.
При пациенти с неуспешно разтворени безоари и симптоматика, свързана с тях, се прилага ендоскопско раздробяване и изваждане. Ендоскопската терапия цел механично раздробяване на фитобезоара с различни ендоскопски приспособления. За раздробяване и изваждане се използват щипка, полипектомична бримка, трипод, впръскване на вода, аргонплазмена коагулация, лазер.
Съществува опит със специално създаден безоаротриптор (модифициран литотриптер, раздробяващ безоара с шокови вълни). Новите ендоскопски техники включват и евакуация на раздробения фитобезоар със засмукващата помпа на ширококанален ендоскоп.
Лактобезоарите обикновено се подават на консервативно лечение. Фармакобезоарите се лекуват трансендоскопски.
По хирургически път се изваждат големи безоари, при които разтварянето и ендоскопското изваждане е неуспешно или при които има усложнения – обструкция, голямо кървене и перфорация.
Трихобезоарите са ензимно неразтворими. Големите трихобезоари и интестиналните безоари се изваждат чрез хирургия.
Профилактика
Първичната профилактика изисква приеманата храна да се сдъвква добре и да се намали приемът на несмилаеми фибри (целулоза) от представители на рисковите групи – с гастропареза, диабетна вегетопатия, забавено стомашно изпразване, колагенози.
Лечението на безоарите обикновено е успешно. Но успешно излекуваните трябва да ограничат приема на несмилаема целулоза, целина, сливи, фурми, тиква, слънчогледово семе, за да минимизират риска от рецидив. Всички пациенти с трихобезоар трябва да се консултират и лекуват от психиатър.
