Диференциална диагноза на кашлицата в детската възраст

Кашлицата е мощен физиологичен механизъм за очистване на дихателните пътища от чужди материи и излишни секрети. В началните моменти на кашлицата (0.2-0.3 sec) повишеното интраторакално налягане изтласква секрета от малките в големите бронхи. Бързото отваряне на глотиса се съпровожда с излизане на въздух от алвеолите със скорост в трахеята и бронхите до 200-300 m/sec. Секретът се отделя с въздушната струя във вид на аерозол.

Повечето от големите капки се утаяват бързо, но малките частици с размер от 1-20 µ остават във въздуха продължително време. Основно значение има мощният експириум, другите две фази са адюванти. В осъществяването на кашлицата участват координираните съкращения на мускулите на гръкляна, гръдния кош, коремната стена и диафрагмата[1].

Механизмът, по който възниква кашлицата, все още не е напълно изяснен. Като рефлекторен акт ка­ш­лица се предизвиква при дразнене на окончанията на n. vagus и n. glossopharyngicus, разположени в лигавицата на дихателните пътища: ларинкс, трахея (особено задната стена), големите бронхи (особено зоните на бифуркацията). Значително рецепторно поле е и плеврата. В алвеолите не се поражда кашличен рефлекс[1].

Възпалението на дихателните пътища и инхалираните иританти стимулират рецепторите в немиелинизираните С-влакна на блуждаещия нерв (вагус), като по този начин настъпва освобождаване на невропептиди/тахикинини и калцитонин генно-свързан пептид (CGPR). Това отключва локален отговор без стимулиране на ЦНС „аксонален” рефлекс[1]. Субстанция Р се синтезира от сетивните вагални нервни С-фибри в шийните ганглии; ретроградната миграция към епитела на дихателните пътища предизвиква кашлица. Освобождаването на невропептиди от С-влакната увеличава субстанция Р в епитела на дихателните пътища.

Това стимулира кашличните рецептори, инервирани от миелинизирани нервни влакна, които стимулират центъра на кашлицата в продълговатия мозък. В процеса се включват и моторни нерви. Ензимите, участващи в деградацията на субстанция Р, включват: неутрална ендопептидаза, киназа II, серинпротеиназа и химаза на мастоцитите. Киназа II е ангиотензин-конвертиращ ензим; поради тази причина АCЕ-инхибиторите блокират деградацията на субстанция Р. Кашлица може да се наблюдава и без никакъв анатомичен субстрат. Редките кашлични тласъци са физиологични – например при натрупване на слуз в горните дихателни пътища по време на сън[2].

Какво би се случило при липса на кашлица като защитен механизъм? Потискането на кашличния рефлекс може да бъде обусловено както от сензорни нарушения, така и от слабост на мускулите, участващи в акта на кашляне. В първия случай може да става дума да повишен праг на кашличния рефлекс, когато кашлица възниква само при значително количество храчки.

Намаление на рефлекса в резултат на моторни нарушения се наблюдава при болни с трахеомалация, парези на дихателната мускулатура или с миопатии. Внезапно прекратяване и потискане на кашлицата е възможно при тежка дихателна недостатъчност, болки с различна локализация, свързани с вдишването, силно главоболие, плевропневмония, сух плеврит, счупване в областта на гръдния отдел на гръбначния стълб, възпалителни заболявания в горната част на корема.

Анатомо-физиологичните особенос­ти на дихателната система в детската възраст определят и характера на кашлицата в отделните възрастови групи. Познаването на причините за появата на кашлицата и нейната характеристика определят и избора на терапевтичния подход.

При неусложнено протичане на остра респираторна инфекция характерът на кашлицата се променя, което изисква диференциран подход при лечението[1,3].
Неефективната, непродуктивна су­ха кашлица може да е свързана с брон­хиална обструкция, променени реологични качества на бронхиалния секрет, намалена цилиарна активност на ресничестия епител на респираторния тракт, слаб каш­личен рефлекс при новородени и кърмачета, слабост на дихателната мускулатура. Непродуктивната суха кашлица не изпълнява своята защитна функция[2,4].

Сухата кашлица се среща във всички възрастови групи. Кашлицата е нехарактерна, с почти постоянна тоналност, и възниква в началния стадий на острия бронхит, при ларингит, ларинго­трахеит, спонтанен пневмоторакс, бронхаденит, Нехочкинов лимфом, възпаление на плеврата. Атипичните пневмонии могат да протекат и без кашлица, но обикновено към 3-4-я ден от фебрилитета се появява суха, лека, само като ”покашляне” кашлица, понякога със спастичен характер и хемоптое.

Сухата дразнеща кашлица може да бъде ранен признак на левостранна сърдечна недостатъчност. Добре познат е кашличният вариант на астмата в детската възраст – бол­ните реагират на физически усилия, алергени или нощем предимно с пристъпна кашлица вместо с пристъпен задух. Суха кашлица може да възникне и у здрави деца през зимата след игра на открито, при влизане в топло помещение, в резултат на компенсаторна хиперемия на лигавицата на ларинкса. Кашлицата (особено рецидивиращата) може да има психогенна генеза – понякога тя е начин за привличане на вниманието; друг път наподобява нервен фонетичен тик[5]. Психогенната кашлица е хронична, суха кашлица, която няма доловима обективна причина, а се обуславя от емоционални и психологични проблеми.

Възниква серия от сухи, силни кашлични тласъци в ситуации, когато детето иска да привлече вниманието или да постигне своите цели. Психогенната кашлица може да е много честа през деня (през 5-10 минути), но типично стихва и изчезва по време на сън. Тя е по-честа при деца, които са затворени в себе си, интровертни и стеснителни. Може да се представи като “тикоподобна“ кашлица или като необичайна “съскаща като гъска кашлица”. Силната тревога на майката и околните, фиксирането на вниманието на всички върху респираторните симптоми (или обратно – неглижирането от страна на близките) могат да бъдат причина за затвърждаване на кашличен рефлекс при детето. Липсата на точни клинични белези изисква диагнозата “психогенна” кашлица да се постави само след изключване на всички останали органични причини[6].

Попадането на чуждо тяло в дихателните пътища често се съпровожда от т.нар. ”респираторна дра­ма”: по време на хранене (обикновено при плач, смях, игра) внезапно възниква мъчителен пристъп на кашлица, понякога с цианоза и краткотрайна апнея.

Ларингеалната кашлица е характерна за процеси, засягащи лъжливите и истински гласни връзки, понякога и медиастинума, които могат да протичат и с инспираторна диспнея. При т.нар. круп-синдром кашлицата е лаеща, гласът е запазен или дрезгав.

Пристъпната кашлица при коклюш се характеризира с продължителна поредица от кашлични тласъци. По препоръка на СЗО клинична диагноза коклюш може да бъде поставена на болен с кашлица с продължителност най-малко две седмици и при наличие поне на един от следните симптоми[7]:

• Пароксизмален характер на кашлицата.
• Инспираторен „реприз”.
• Повръщане непосредствено след кашличния пристъп.
• Липса на друга установена причина за кашлица.

Болезнена кашлица се наблюдава при въвличане на плеврата, при пневмония, белодробен инфаркт или при счупено ребро, остеомиелит, болезнени процеси в междуребрените мускули и др.

Влажната кашлица е кашлица със средна сила, възникваща при дразнене на бронхиалната лигавица, най-често при бронхити, синуити, пневмонии, бронхиектазии, вродени аномалии на дихателната система, “бронхит на пушача” при някои юноши, сърдечна недостатъчност. Отличителна черта на влажната кашлица е нейната цикличност[8]. Кръвохрак може да се наблюдава при бронхиектазии, белодробна хемосидероза, хеморагична пневмония у новородените, паразитози, микози, пневмония, муковисцидоза, туберкулоза, ендобронхиални процеси, грануломатоза на Wegener, синдром на Гудпасчер, бронхиектазии, поликистоза тежък застой в малкия кръг на кръвообращението при левокамерна недостатъчност, първична белодробна хипертония.

Не трябва да се забравя и за т.нар. “лъжлив кръвохрак”, когато кръвта се отделя от носоглътката.
При влажната кашлица е необходимо получаването на спонтанна или индуцирана храчка (ако това е възможно) за микробиологично и цитологично изследване. По-голяма част от децата в училищна възраст могат да отделят активно храчка[9].

Хроничната кашлица се среща при голям брой заболявания и е ценен диагностичен симптом. На Фиг. 1 е представен алгоритъм на хроничната кашлица[10].

фигура 1: Алгоритъм на хроничната кашлица

Кашлицата може да доведе до различни усложнения: конюнктивални кръвоизливи, дрезгав глас, “пробождащи“ болки в гръдния кош, епистаксис, петехиални кръвоизливи, пневмомедиастинум, фрактури на ребра (най-често при КС), гастроезофагеален рефлукс, кашличен синкоп, епилептичен припадък, астматичен пристъп, главоболие, ингвинална херния[1,2,10].

Диагностичен подход

От анамнезата е необходимо да се обърне особено внимание на[4,11]:

• Наследственост — наличие в семейството на алергични заболявания, наличие на алергени в обкръжаващата среда на детето.
• Гастроентерологични заболявания – езофагит, гастрит, дуоденит, гастроезофагеален рефлукс.
• Контакт с болни от туберкулоза.
• Наличие в семейството на други деца, посещаващи детски заведения.
• Тютюнопушене от родителите и възможно от самия пациент.

Ефект от провежданата терапия — ниската ефективност може да е свързана с неправилна диагноза и неправилна доза на медикамента.

Детайлната характеристика на кашлицата (честота, интензивност, тембър, периодичност, болезненост, продуктивност, характер на експекторацията, време на поява, продължителност и др.), адекватна оценка на резултатите от обективния статус и параклиничните изследвания позволяват поставянето на правилна диагноза и назначаване на адекватна терапия[11-13].

Обективното изследване на болния има важно значение в диференциалната диагноза. Ноктите тип „часовниково стъкло” и пръсти „барабанни палки” се срещат често при децата с бронхиектазии и са характерни за болните с муковисцидоза. Разширеният предно-заден диаметър на гръдния кош насочва към персистираща обструкция на дихателните пътища. „Свиркащото” дишане свидетелства за астма, но може да е свързано и със съдов пръстен, аспирирано чуждо тяло, муковисцидоза и др. Персистиращата ексудативна физикална находка на едно и също място в продължение на месеци и години е указание за необратими морфологични промени и е патогномонична за наличие на бронхиектазии[14].

Рентгеновата диагностика е един от основните методи в диференциалната диагноза на децата с хронична кашлица. Едностранно увеличена прозрачност на белодробния паренхим с рентгенографията помага да се диференцират муковисцидоза, белодробна хемосидероза, кисти и бронхиектазии. Възможностите на образната диагностика са повишени след въвеждане на КАТ и ЯМР на белите дробове.

Неинвазивното ултразвуково изследване дава възможност за прецизиране на размерите на плеврални изливи, големи кисти, плеврални шварти.
При съмнение за специфичен процес в диагностичния план се включва и проба Мantoux с 5 МЕ.
Гастроезофагеален рефлукс може да бъде доказан чрез рН-метрия[15].

Функционалното изследване на дишането (най-добре сутрин на гладно или 2-3 ч. след нахранване) позволява не само да се диференцират различните дихателни нарушения, но и да се обективизират компенсаторните възможности на детето. В трудни за диагноза случаи може да се назначи бронходилататорен или бронхопровокационен тест – в зависимост от изходните данни. Определянето на издишания азотен окис също би могло да има диференциално-диагностично значение.

Имунологичните изследвания намират все по-голямо приложение в диагностиката на хроничните белодробни заболявания. Изследването на неспецифичния, клетъчния, хуморалния и локален имунитет може да открие имунен дефицит – първичен или придобит. Принципно значение за по-нататъшното терапевтично поведение има и установяването на автоимунни антитела.

Бронхоскопията е показана при всяко съмнение за чуждо тяло в дихателните пътища и когато останалите неинвазивни методи за диагностика не са дали резултат. Задължително условие е бронхологичното изследване при децата да се извършва от опитен екип, с мониториране на жизненоважните показатели.

Кашлицата не е самостоятелно заболяване, а клиничен симптом (понякога единствен) на заболяване или патологично състояние. Опитите бързо да се отстрани този симптом, без да е уточнена неговата природа, са грешни. Потискането на кашлицата при болни с хиперсекреция е неоправдано[16,17]. Кашлицата и експекторацията са симптоми с важно диагностично значение в детската възраст.

Педиатричната практика изобилства с примери на неправилна преценка на характера на кашлицата и приложение на медикаменти, които не само че не са ефективни, но и в редица случаи влошават клиничния ход на заболяването[18]. В комплексното лечение на причините на кашлицата в детската възраст, изборът на подходящи за всеки конкретен случай лечебни средства с муколитичен, бронхоспазмолитичен и експекториращ ефект, може да доведе до ускоряване на мукоцилиарния клирънс и осигуряване на ефективна дезобструкция на дихателните пътища при детето[19,20].

Познаването на причините за появата на кашлицата и нейната характеристика при децата определят и избора на терапевтичния подход. n

книгопис:
1. Irwin RS, MH Bauman, DC Bolser.Diagnosis and Management of Cough.Executive Summary. Chest 2006, 129, 1-23.
2. Zaytseva O. V. Cough in children: differential diagnosis, rational choice of treatment. Guideline for doctors. М. 2012. 38 pp.
3. Dvoretskiy L. I. Cough: differential diagnosis. Consilium Medicum. 2006; 8 (3): 5–8.
4. Kosenko I.M, Questions of rational approach to treatment of childhood diseases accompanied by cough, Current Pediatrics. 2013; 12 (1): 141–148.
5. Flaws B Psychogenic cough, Townsend letter for doctors & patients, Jan. 2003.
6. Bye MR: Use of a peak flow meter for positive feedback in psychogenic cough, PEDIATRICS, 2000,106, 852-853.
7. Андонова Л. ПЕРТУСИС, ПАРАПЕРТУСИС И ПЕРТУСИСОПОДОБЕН СИНДРОМ, Сп. Практическа педиатрия бр. 2, 2005, стр. 6-8.
8. Pelton S.: Principes and practice of pediatric inf. Disease, 2003.
9. Tatochenko V. T. Differential diagnostics of cough in children and its treatment. Lechashhij vrach – Practicing Doctor. 2008; 3.
10. Jongste JC& MD Shields: Chronic cough in children, Thorax, 2003, 58, 998-1003.
11. Geppe M. N. Snegotskaya N. A. A place of mucoregulators in therapy of bronchopulmonar diseases in children. Pharmateka. 2004; 17: 35–39.
12. Zaytseva O. V., Lokshina E. E. Treatment of cough in children with acute respiratory diseases. Pediatrics (appendix to a journal “Consilium medicum”). 2009; 1.
13. Finnish Medical Society duodecim, Prolonged cough in children, publications Ltd 2001,17 nov.
14. Pelton S.: Principes and practice Birring SS, D. Parker et al. Induced sputum inflatory mediator concentrations in chronic cough. Am J Reap Crit Care Med, 2004,169,15-19.
15. Fass R., Wai-Man Wong- Gastroesofageal reflux disease. Clinical Gastroenterorlrgy and Hepatology 2005, P2, 29, 157-166.
16. Zakharova I. N., Korovina N. A., Zaplatnikov A. L. Tactics of a choice and peculiarities of use of antitussive, expectorant and mucolytic drugs in pediatric practice. RMJ. 2003; 12 (1): 40–43.
17. Volkov A. V. Cough. Antitussive drugs. RMJ. 2009; 17 (5): 368–371.
18. Samsygina G. A. Treatment of cough in children. Practice of pediatrician. 2004: 8–17.
19. Zakharova I. N., Dmitriyeva Yu. A., Zaplatnikov A. L. Differentiated approach to the therapy of cough in children. Pediatrics (appendix to a journal “Consilium medicum”). 2010; 3: 48–52.
20. Samsygina G. A., Buslayeva G. N. A place of mucolytic drugs in treatment of cough in children. Pediatrics (appendix to a journal “Consilium medicum”). 2007; 2: 22–25.