Дихателна недостатъчност при новородени

Класификация на причините за дихателна недостатъчност в периода на новороденото

I. Патология на проводимата част на дихателните пътища (ДП)

• Обструкция от вродени състояния (атрезия, хипоплазия на хоаните, фронтално енцефалоцеле, макроглосия, микрогнатия, вроде­на стеноза на фаринкс, трахея, бро­н­хи и др.).
• Обструкция на ДП от придобити състояния (оток на лигавицата, респираторни инфекции, ларинго­спазъм и др.).
• Пространствозаемащи процеси – диафрагмална херния, тумори, кисти, аномалии на гръдна клетка.

II. Патология на алвеолите или белодробния паренхим с нарушена утилизация на кислорода

• РДС хиалинно-мембранна болест (РДС I тип).
• Дефицит на сърфактант протеини В и С.
• Транзиторна тахипнея.
• Аспирационни синдроми – мекониум, кръв, околоплодни води.
• Пулмонална хипертония, пневмония.
• Ателектаза.
• Белодробен кръвоизлив.
• Пневмоторакс и други ЕОГК.

III. Патология на белодробните съдове и кръвоносната система

• Вродени пороци в развитието на сърдечно-съдовата система (ВСМ).
• Белодробна хипертония (транзиторна или персистираща).
• Застойна сърдечна недостатъчност.
• Остра кръвозагуба/хиповолемия.
• Анемия.
• Полицитемия.
• Хипогликемия.

ІV. Хронични заболявания на белия дроб

• Бронхопулмонална дисплазия.
• Синдром на Уилсон-Микити.

V. Извънбелодробни причини за нарушения на дишането

Хирургични: Т-Е фистула – Чревна атрезия и коремна дистензия, ЦНС – Увреждания на главния и гръбначния мозък. Миопатии. Синдром на вродена хиповентилация. Инфекциозни – Шок (хеморагичен, септичен), Метаболитни нарушения (ацидоза, хипогликемия, нарушение на електролитната обмяна). Ятрогенни – Синдром на абстиненция от лекарства, влияещи на ЦНС.
Основна причина за дихателна недостатъчност у недоносени новородени си остава хиалинно-мембранната болест – състояние, свързано с недостатъчната продукция или вторична инактивация/изчерпване, на сърфактанта при недоносени, с тежест, правопропорционална на гестационната възраст при раждане.

Клиника при ДН – обща

• Тахипнея (над 60 b/min). До 24-ия час 80 е норма.
• Експираторно стенене.
• Инспираторна диспнея с хлътване на гръдната клетка (хлътване на мечовидния израстък, придърпване на залавните места на диафрагмата, междуребрията, надключичната ямка).
• Торакоабдоминален асинхронизъм.
• Раздуване на бузите при експириум.
• Аскултаторно: силно отслабено дишане, евентуално хрипове.
• Парене на ноздрите.
• Цианоза (периорална, в последствие акроцианоза или генерализирана) на фона на бледност на кожата.
• Хемодинамична нестабилност: тахи-, след което и брадикардия, глухи сърдечни тонове, систолен шум във връзка със задържащото се високо белодробно съдово съпротивление.
• Пенести секрети от устата.
• Хипотермия и обща температурна нестабилност.
• Вялост, хипореактивност, хипорефлексия, намаляваща до адинамия, мускулна хипотония.
• Олигурия.
• Издуване на корема от „лапане“ на въздух.
• Оточен синдром.

Патофизиология
При дихателна недостатъчност е налице хипоксемия, т.е. понижено ниво на кислород в кръвта. ПФ механизми:

• Несъответствие между алвеоларната вентилация (V) и белодробната перфузия (Q).
• Интрапулмонален шънт.
• Хиповентилация.
• Затруднена дифузия на газове през алвеоларно-капилярната мембрана.
• Намалена концентрация на О2 във вдишания въздух.

Хипоксемията не означава хипоксия, която е ниско ниво на кислород в тъканите. Тези състояния са свързани, но не са еквивалентни.

Общо два типа ДН се дефинират:

Тип I е нарушена белодробна перфузия. Това води до венозно-артериален шънт и артериална хипоксемия с нормален или нисък РаCO2. Съотношението V/Q е над 1.

ДН тип II е въз основа на недостатъчна алвеоларна вентилация и се характеризира с високо РаCO2 и хипоксемия. Проява при слабост на дихателната мускулатура, незряла ЦНС, екстремна недоносеност. В този случай хипоксемията е пропорционална на хиперкарбията. V/Q е под 1.

Обективизация на степените на тежест на ДН – Silverman score: за да се оцени степента на респираторния дистрес при новородени, се използва системата за оценка на Silverman-Anderson. Подобно на системата Apgar, тя оценява следните параметри и възлага на всеки параметър цифрова оценка:

Дихателни движения/асин­хрон­ност на горната и долната част на гръдния кош.

Ретракции на стернум.

Разширяване на ноздрите + движение на брадичката.

Стенене.

Обратно на оценката на Apgar (Фиг. 1), колкото по-нисък е общият резултат, толкова по-лека е ДН. Най-добрият възможен резултат във всяка категория е “0”, а най-лошият – “2”.

Фигура 1

Резултат 10 = тежък респираторен стрес; ≥7 = средно тежка дихателна недостатъчност; 5-7 = предстояща дихателна недостатъчност; 0 = липса на респираторни нарушения.

Изследвания

Мониторен контрол: дихателна честота; сърдечна честота; АКН; транскутанна сатурация на кислорода – SaO2; телесно тегло 1-2 пъти дневно; оценка по Силверман след раждането, по време на събитието или на всеки час в първите дни от лечението; телесна температура; диуреза.

• Хематология с диференциално броене. Най-актуални резултати дава ПКК на 6-ти час от раждането. Биохимия с острофазови протеини – CRP, PCT, IL-6.
• Ниво на кръвна захар.
• Серумни електролити (K, Ca, Mg, Na).
• Рентгенография на бял дроб/ехо­графия на БД, ЕКГ/ехокардиография.
• По показания – химичен анализ на урина, билирубин, общ белтък, коагулограма, хепатални и бъбречни маркери.
• По показания – хемокултура, тра­хе­ален аспират (един централен и един периферен секрет или три периферни секрета).
• Кръвно-газов анализ. Преценка на рО2, рСО2, рН, НСО3, лактат, кръвна захар.
• Приети за норма стойности на КГА след раждане: Pa02 50-70 mmHg; PaCO2 45-60; pH≥7.25; SaO2 88-95%.

Лечение
Кувьоз Термокомфорт (>36.5°С) Влажност над 60%
Да не се допуска охлаждане. Ниската телесна температура вторично изчерпва сърфактанта, без значение от първичната причина за недостига му, което може да задълбочи или да предизвика ДН.

• Поддържане проходимостта на дихателните пътища. Подходящо положение в лека задна флексия, пов­дигане на гръдния кош от нивото на раменете. Смяна на положението на тялото. При интубирани пациенти – санация на трахеята.
• Парентералното хранене, като правило, остава тотално в първите 2-3 денонощия до стабилизиране на състоянието (намаляване на дихателната честота, отсъствие на апнеи, при интубирани – намалена апарато– и О2 дозависимост).
• Начало на ентерално хранене – препоръчва се да става през сонда при дихателна честота под 60/min и данни за ентерален тореранс – липса на ОСС, примеси на жлъчка, кръв, вяла перисталтика, повръщания. Предпочитания към изцедена майчина кърма, при липса – формула за кърмачета.
• Ранно ентерално захранване дори при екстремно недоносени, трофично с количества 10 ml/kg/d.
• Поддържането на водно-електролитния баланс, електролитните и калорийни нужди, както и поддръжката на хемодинамиката са съществена част от цялостното лечение на ДН в неонаталния период. Изчисляването на количествата вливани разтвори се прави на база телесно тегло, като до седмия ден от живота – на базата на теглото при раждане.
• Цел – енергиен внос 40-60 kcal/kg за първи ден на база ВХ и М, до 90-100 кcal/ kg/d при тотално ПХ и 130-150 кcal/кg/d при установено ентерално хранене. Изчисляват се индивидуално, с допускане на 2.5-4.0% дневно загуба на тегло до 15% общо за първите 5 дни. При недоносените – ограничение вноса на натрий в първите дни до стабилизиране на диурезата. Аминокиселини и липиди – от първия ден (Табл. 1).

Намаляваме количеството течност за 24 часа при СН, ПАК, паренхимна бъбречна недостатъчност, задръжка на тегло, при апаратна вентилация с овлажнител.

Увеличаваме вноса при фототерапия, преренална бъбречна недостатъчност, спадане на тегло, загуби през сонди, дренажи, стоми.

Оксигенация
Преди да се вземе решение за подобряване на оксигенацията е необходимо да се изключи наличието на хемодинамично значима ВСМ.

Методи за подобряване на оксигенацията
При нужди от О2>60% при всеки метод, за достигане на SaO2 90-95%, се минава на следващата стъпка.

• Инхалация на кислород. Подаване с палатка, лицева маска, назални катетри, в кувьоза. Кислородната смес задължително е затоплена и овлажнена, за предотвратяване загубата на течности и изсъхването на лигавиците. Желано ниво на сатурация e 90-95%.
• Високохидратирана терапия с на­зални канюли с висок поток (HHF­NC): може да бъде ефективна при лечението на някои новородени.
• Mетод nСРАР – с назални канюли или лицева маска или трахеален през тръба. Подаваме О2 30-60% (>60% е знак за неуспех, необходимо е преминаване към инвазивна вентилация), влажност 80-100%, температура на въздушната смес 36.5-37°С. Средно налягане от 3.5 до 6 cm Н2О. Ако хипоксията персистира, налягането се увеличава с 1-2 cm H2O (не >8 cm Н2О)= На практика nСРАР се прилага при средно тежки форми на РДС или във фаза на отвикване от апаратна вентилация и профилактика на апнеи при недоносени.

В допълнение: Глюкозни разтвори – основна част от инфузиите в доза 6-8 mg/kg/d. Използват се 10%, при проследяване на кръвната захар – корекция. При недоносени под 1000 g персистира опасност както от хипо-, така и от хипергликемии. Профилактика на ранна хипокалциемия с 10% разтвор на калциев глюконат в доза 1-2 ml/кg/d. За обезпечаване на физиологичните потребности от калий внасяме калиев хлорид – 1-2 meq/кg/d (под 1000 гр – 2-3 meq/кg/d). Физиологичните потребности от магнезий са 0.2 ml/кg.

Противопоказания за nСРАР

• (РаСО2>50 mm).
• Хиповолемия.
• Шок.
• Вродени аномалии на ДП.
• Абдоминална дистензия.
• Диафрагмална херния.
• Аспирационни синдроми.

Пневмо или хидроторакс. Неуспех на nСРАР: тахипнея 70/min; тахидиспнея (оценка по Силверман 7-10); често повтарящи се апнеи, придружени с брадикардии или повече от три за час, от които детето не излиза самостоятелно. Показания от АКС: SaО2<90% при FiO2 над 0.7; PCO2>60 mm; рН<7.20.

Друг избор на неинвазивно дихателно подпомагане е неинвазивна вентилация под положително налягане (NPPV): за намаляване на дишането и осигуряване на адекватен обмен на газ с параметри на конвенционална вентилация, подавана през назални устройства.

Инвазивни методи

• Вентилация с обърнато съотношение Тi.
• Te: нефизиологичен модел на дишане – не се използва.
• Вентилация на дихателните пътища с понижаване на налягането (APRV): форма на вентилация с обратна връзка, която позволява на пациента да диша спонтанно през целия цикъл на вентилация, рядко се използва.
• Вентилация с гарантиран обем и лимитиранa по налягане e основа при съвременните респиратори. Смята се, че вентилацията с гарантиран обем намалява баро­травмата върху БД, съответно и дългосрочните усложнения.

При налични изброени критерии се преминава към инвазивна вентилация с най-чести режими АС*IPPV*IMV* PSV.

Стартови параметри на вентилация:

• Концентрация на кислорода/FiО2 – 50-60% (0.5-0.6).
• Поток на въздушната смес (Flow) – 5-6 l/min.
• Време вдишване (Ti) – 0.3-0.4 sec при по-големи деца до 0.6.
• Време на издишване (Те) – 0.6-0.8 сек.
• Дихателна честота (R) – 40-60/min. При ХМБ и недоносени до 100-110/min.
• Дихателно съотношение (Ti:Te) – 1:1.5, оптимално 1:2.
• Върхово налягане (PIP) – 20-25 mm.

Крайно положително налягане в ДП (PEEP) + 3-4 до 5 (посочените параметри касаят общия случай, изисква се корекция и адаптация към всяко отделно състояние).
*Високочестотна осцилаторна вентилация (HFOV): най-високоефективна при малки дихателни обеми и за профилактика на ЕАГК.

Синхронизация
Методи на синхронизирана вентилация има при всички изброени режими, основани на сензор за потока, тригер за началото на дишането. Сред новите методи за вентилация се нарежда и невронално-асистираната изкуствена вентилация NAVA, със синхронизиране на всички нива на дихателния цикъл и изцяло съобразени със спонтанното дишане на пациента както при инвазивни, така и при неинваpивни режими на обдишване.
Синхронизирани методи на вентилация или неинвазивни такива се прилагат САМО при налично спонтанно дишане от страна на пациента.

Допълнения
Азотен оксид (NO): подобрява вентилацията и перфузията чрез подобряване на кръвния поток към добре вентилираните части на белия дроб чрез понижение на белодробното съдово съпротивление=

Сърфактант
Подобрява дихателната механика и насищането с кислород при респираторен дистрес синдром при новородени (RDS). Заместителният му ефект не намалява ендогенната секреция на сърфактант.

(ЕСМО): Терапия, при която кръвта на пациента преминава през изкуствена мембрана, където се извършва газовата обмяна, и се връща в тялото.

Избор: При лекостепенен РДС (оценка по Силверман под 5) – кислородотерапия 1-2 l/min в кувьоз или под палатка. Това е равно на FiO2 25-30%. При липса на подобрение се преминава на канюли или СРАР. При среднотежък РДС (5 и повече) – кислород 2-4 l/min чрез кислородна палатка или маска, а под 1250 g – СРАР или ИБВ.

При всяко приложено подпомагане, ако сатурацията остава под 90% при 60% О2 във вдишваната смес, то трябва да се премине на следващия етап.

Параметри на КГА, показани за ИБВ: рН 7.2; pO2<40-45; pCO2>60. При РДС тежка степен е необходима интубация и ИБВ.

АБ: При всяко новородено с РДС е показано антибиотично лечение в комбинация – полусинтетични пеницилини (ампициллин 50-100 mg/kg/d) + аминогликозиди (гентамицин 5 mg/kg/d или амикацин 15 mg/kg в зависимост от г.в./възраст в дни) или цефалоспорини 2-ро поколение (50 mg/kg/d) + аминогликозиди.
Реанимация – корекция хиповолемията, артериалната хипотония, оточен синдром, поддръжка на КАС.
Екзогенен сърфактант профилактично до 15-30-та минута, с лечебно – 2-24 часа, късно приложение – след 3-тата седмица от живота в комбинация с пулмикорт. Глюкокортикоиди в планов порядък при РДС не се използват освен при профилактика на БПД.

Избор на метод за лечение на ДН и тенденции

• Профилактиране на преждевременните раждания.
• КС профилактика на белодробната зрелост.
• Профилактика на инфекциозните усложнения антенатално.
• Раждане в центрове с Трето ниво на компетентност чрез транспорт ин-утеро.
• Отложено клампиране на пъпната връв при НД.
• Поддържане на телесната температура.
• Реанимация при ниски О2 концентрации.
• Преимуществено неинвазивна ве­н­­­ти­лация.
• Профилактично и терапевтично приложение на екзогенен сърфактант, методи за неинвазивна апликация, вкл. и инхалиране (във фаза на проучване).
• Възможно най-краткотрайна апаратна вентилация.
• Избягване на хипероксични епизоди и хипокапния.
• Използване на синхронизирани режими.
• Ранно приложение на метилксантини в пъпната връв.
• Ранно, медикаментозно затваряне на ПАК
• Азотен окис при профилактика и лечение на БПД и БХ.
• КС при лечение на БПД.
• Профилактика на анемичните и хемодинамични усложнения.
• Адекватен калориен внос.

Заключение
В лечението на РДС у новороденото най-важна е комплексната грижа, навременна оценка и терапевтична намеса. Те определят не само крайния изход от състоянието, но и дългосрочната прогноза.

Поведението, посочено в протоколите, е ориентировъчно, подходът при всяко дете е индивидуален и се определя от тежестта на клиниката на дихателната недостатъчност, придружаващите състояния и опита на екипа.

книгопис:
1. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care–Part 13: Neonatal Resuscitation. ECCguidelines.heart.org.
2. Lista G, Fontana P, Castoldi F, et al: ELBW infants: To intubate or not to intubate in the delivery room? J Matern Fetal Neonatal Med 25 Suppl 4:63–65, 2012. doi: 10.3109/14767058.2012.715008.
3. Gupta S, Donn SM: Continuous positive airway pressure: To bubble or not to bubble? Clin Perinatol 43(4):647–659, 2016. doi: 10.1016/j.clp.2016.07.003.
4. Fedor KL: Noninvasive respiratory support in infants and children. Respir Care 62(6):699–717, 2017. doi: https://doi.org/10.4187/respcare.05244. .
5. Антонов А.Г., Буркова А.С., Ионов О.В., Киртбая А.Р. и др. Из¬бранные клинические рекомендации по неонатологии / под ред. Байбариной Е.Н., Дегтярева Д.Н. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 240 с.
6. Gopel W., Kribs A., Ziegler A., Laux R. Avoidance of mechanical ventilation by surfactant treatment of spontaneously breathing preterm infants (AMV): an open-label, randomised, controlled trial // Lancet. 2011. Vol. 378, Is. 9803. P. 1627-1634.
7. Bancalari E., Claure N. The evidence for noninvasive ventilation in the preterm infant // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 2013. Vol. 98. P. F98-F102.
8. https://www.karger.com/Article/Abstract/499361european consensus guidelines on the management of respiratory distress syndrome – 2019 update.
9. Протоколи за добра клинична практика УБ „Майчин дом“ София, Втора САГБАЛ-София.