Как да се погрижим за децата по време на COVID-19 епидемия ваксинация или изолация?

Скоро след началото на пандемията, причинена от SARS-CoV-2 в края на 2019 г., се установи, че децата са „пощадени“ от тежкото протичане на COVID-19 инфекцията. През първите месеци дори имаше твърдения, че те са само безсимптомни вирусоносители. Този факт изглежда странно, защото при повечето респираторни вирусни инфекции, например грип и респираторно синцитиален вирус (RSV), малките деца са най-уязвими.

Данните на СЗО за възрастовото разпределение до 25.10.2021 г. показват, че децата до 14-годишна възраст са едва 9% от регистрираните и 0.2% от смъртните случаи на COVID-19 инфекция[1]. Много обезпокоително е обаче, че в последващите седмици се наблюдава рязко покачване на заболеваемостта сред тях и за последната седмица на годината те са 17.7% от установените случаи на седмична база в САЩ[2]. Тенденцията за повишаване на заболелите от COVID-19 деца с всяка следваща вълна е много ясно видима и в България. Пикът на детската заболеваемост по време на четвъртата вълна, регистриран на 01.11.2021 г., е цели три пъти по-висок от този по време на предходната, а в хода на настоящата пета вълна, той бе удвоен само за две седмици (Фиг. 1)[3].

фигура 1: Седмичен графичен анализ на данните от Националната информационна система за COVID-19, България, НИЗПБ. Данните са от 19.01.2022 г.

Не съществува специфичен симптом на COVID-19 инфекцията в детската възраст. Най-чести са фебрилитет и кашлица, но се наблюдават и редица други „грипоподобни“ симптоми като хрема, болки в гърлото, главоболие, миалгии, гастроинтестинални прояви, включващи повръщане и диария[4].

Заболяването, като правило, протича по-леко при деца и подрастващи в сравнение с възрастните, но тежък ход, с нужда от интензивно лечение, е описан във всяка възраст. Само в едно-единствено звено за болнично лечение на деца с COVID-19, това в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ ЕАД, по време на втората и третата вълна (характеризиращи се с много ниска детска заболеваемост), са хоспитализирани 52 деца с тежки респираторни симптоми, като при 20% от тях се е наложила продължителна кислородотерапия.

Възрастта на хоспитализираните пациенти е под формата на буква U, с пик при най-малките (0-1 год.) и 16-17 годишните[5]. В един от случаите, общият болничен престой на пациента надхвърли три месеца с множество хирургични и неврологични усложнения и необходимост от многобройни инвазивни процедури, както и задържащи се остатъчни последици по време на изписването[6].

При обстоен анализ на случаите се установи, че наднорменото тегло, което значимо нарасна сред децата в последните години, е основен рисков фактор за по-тежко протичане на заболяването с необходимост от кислородолечение[5]. Други съпътстващи заболявания, свързани с по-висок риск от тежка форма на COVID-19, включват захарен диабет, астма, хронични сърдечни, белодробни и неврологични заболявания, синдром на Даун, недоносени през първите две години от живота. И макар стати­стически, популационният риск от тежко COVID-19 заболяване и смърт в детска възраст да е нисък, на индивидуално ниво той може да е от съществено значение.

За оценка на общата тежест на COVID-19 инфекцията при децата, е необходимо към усложненията на острото заболяване да се добавят и синдромът „продължителен COVID-19“, както и мултисистемният инфламаторен синдром при деца (MIS-C). Още след първата вълна на пандемията се описват групи от деца с необичайни мултисистемни възпалителни състояния, първоначално докладвани в Обединеното кралство и Италия.

Поради редица припокриващи се белези с болестта на Кавазаки и токсичния шок синдром (TTS), той беше наречен мултисистемен инфламаторен синдром при деца (MIS-C). MIS-C се изявява обикновено 3-6 седмици след много често безсимптомно протекла COVID-19 инфекция при деца без съпътстващи заболявания, като мъжкият пол превалира[7]. Честотата на MIS-C се оценява на около 1 на 3000-4000 случая на COVID-19, което го прави едно относително често сериозно усложнение.

Заболяването се характеризира с многоорганно засягане, водещо до шок, полиорганна недостатъчност, необходимост от интензивно лечение и в малък процент (до 1.8%) от случаите може да бъде фатално. Въпреки че повечето пациенти се възстановяват през първите седмици, заболяването е изключително тежко и налага продължително интензивно лечение и наблюдение от мултидисциплинарен екип от педиатър, анестезиолог, детски кардиолог и детски хирург[8].

Непосредствено след пиковете на втората и третата вълна на COVID-19 пандемията, в Отделението по педиатрия на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ ЕАД лекувахме 19 деца с MIS-C и се сблъскахме с всички предизвикателства и трудности в овладяването на това животозастрашаващо състояние[9]. Нашето огромно професионално удовлетворение се основава на факта, че всички деца бяха успешно изписани в домовете си и се възстановиха в рамките на месец след това, но не можем да останем безпричастни към тяхната болка и страдание по време на продължителното им лечение, както и към чувството на безизходица и психически стрес, което обгръщаше техните семейства през този период.

За съжаление, различните вирусни варианти на SARS-CoV-2 продължават да предизвикват това тежко усложнение и по време на четвъртата вълна отново лекувахме деца с MIS-C синдром. При експлозивно нарастващите случаи на COVID-19 при децата в края на 2021 г. и началото на 2022 г., през февруари-март можем да очакваме нови тежко заболели от MIS-C.

С увеличаване броя на преболедувалите от COVID-19 деца в хода на пандемията, се натрупаха данни, че синдромът продължителен COVID-19 е характерен и за детската възраст. Понятието продължителен COVID-19 се използва за описание на признаци и симптоми, които продължават или се развиват след остър COVID-19 и не могат да се обяснят с алтернативна диагноза. Най-често това са умора, загуба на вкус и обоняние, главоболие, невъзможност за концентрация, но също и кашлица, болки в гърдите, продължителен субфебрилитет. Честотата на продължителния COVID-19 нараства с възрастта[10]. Повечето деца се възстановяват в рамките на максимум 8 месеца, но това не е никак кратък период от гледна точка на детското развитие[11].

Много дискутабилна е ролята на децата като разпространители на SARS-CoV-2, тъй като тя определя и много от мерките за контрол на заболеваемостта. В изчерпателен анализ на наличните данни Винер и колектив установяват, че не съществува разлика в предаването на SARS-CoV-2 от деца в сравнение с възрастни в домашни условия. В същото време предаването в домакинството е много по-често, отколкото в училищната среда. Раз­пространението на инфекцията в училище отразява общата заболеваемост[12]. От друга страна, проучвания документират еднакъв вирусен товар при деца, независимо от това дали инфекцията със SARS-CoV-2 е асимптомна, или не[13]. Този факт може да играе съществено значение за разпространението на инфекцията при нарастване на общата заболеваемост.

Въпреки сравнително добрия изход от COVID-19 при деца и юноши в сравнение с възрастните, не трябва да се пренебрегват съпътстващите ефекти върху психическото и физическото здраве на развиващото се дете и юноша. Безспорен факт е намаляването в търсенето на здравни грижи за други неспешни състояния, което води до забавено лечение и усложняване на случаите. Затварянето на училищата като нефармакологична мярка за контрол на пандемията, доведе до нарастване на емоционалния стрес и невротичните състояния сред децата, както и съществено редуциране на физическата активност и увеличение на затлъстяването. По-дългосрочното нарушаване на учебния процес води до понижаване нивото на образование, изостряне на вече съществуващи неравенства и маргинализиране на обучението.

Въз основа на натрупаните познания до момента и като се вземе предвид цялостната тежест на пандемията за физическото, психическото здраве и социалното развитие на децата, осигуряването на защита срещу SARS-CoV-2 чрез ефективни и добре поносими ваксини, остава най-рационалната стратегия.

Първата одобрена ваксина (тази на Pfizer-BioNTech COVID-19) за приложение при деца и юноши над 5-годишна възраст вече е факт! При изключително детайлна и внимателна оценка на безопасността не са идентифицирани сериозни опасения, свързани с нея (Табл. 1)[14].

Дозирането на ваксината се определя според възрастта на децата. Юношите над 12 години получават същата доза като възрастните. Деца от 5 до 11 години получават доза, съобразена с тяхната възраст. Втората игла се поставя по същата схема – на третата седмица след първата. Ако детето междувременно навърши 12 години в периода между първата и втората доза, то втората доза трябва да бъде подходяща за пациенти над 12 години. Тийнейджъри над 12 години могат да получат бустерна доза най-рано 5 месеца след пълния завършен курс на ваксинация[14]. При юноши над 12 години, може да бъде поставена и Spikevax – ваксината разработена от Moderna.

Преди година, в началото на ваксинационната кампания, бяха чести спекулациите за странични ефекти и изостряне на основното заболяване при пациенти, страдащи от автоимунни болести, както и при болни с имунодефицити. Оказа се, че RNA ваксините се понасят добре от децата с автоимунни и засягащи имунната система заболявания, проблемът в тези случаи е друг: недо­статъчен имунен отговор на ваксината. Този факт е причина при тези деца да се препоръча трета доза в първичната серия на ваксинация, като допълнителната доза се прилага 28 дни след втората[15].

За съжаление, в нашата държава продължава разделението на тема „за“ и „против“ ваксинацията при децата. Редица страни, между които Израел и Съединените американски щати, масово ваксинират своите деца и тийнейджъри и както се вижда, не отчитат нито повишена смъртност, нито пък значими постваксинални усложнения.
В ежедневието си ние, българите, често не осъзнаваме и приемаме за даденост предимството да живеем в страна с традиции в областта на имунизациите. Не отчитаме факта, че само до преди век инфекциозните заболявания в нашата страна, са били водеща причина за детска смъртност. Изключително ниският процент на ваксинирани деца и тийнейджъри в България показва крайното недоверие на родителите и недооценяване на проблема.

Има обаче достатъчно отговорни родители, които имат желание да защитят децата си, но ако детето принадлежи към категорията на деца проявили алергични реакции в миналото, проблемът изглежда почти неразрешим. Алергичните заболявания са широко разпространени и са особено актуални в детската популация – всяко второ дете е проявило някаква реакция на свръхчувствителност или непоносимост до навършване на пълнолетие. Особена категория са и децата с хронични алергични заболявания като алергичен ринит, атопичен дерматит, уртикария, бронхиална астма, медикаментозна или хранителна алергия. За тези деца трябва да знаем следното: те не са с противопоказания за ваксинация, напротив – такива деца е желателно да имат завършен ваксинационен курс! При деца с подлежащи алергични заболявания не се препоръчва спирането на локални, назални или инхалаторни кортико­стероиди, както и на антихистамините в редовната терапия. Тези медикаменти не повлияват имунния отговор при ваксинация[16].

При децата, които провеждат алергенна имунотерапия, препоръките са следните: имунотерапията се преустановява от няколко дни до седмица преди имунизацията и се възобновява отново седмица след шприца, като това важи както за първа, така и за втора доза.

Алергичните реакции след ваксинация са изключително редки (1/1000000) и с добре познат алгоритъм на овладяване. Въпреки че никъде не открихме съобщение за наблюдавана анафилактична реакция след ваксинация срещу COVID-19 при деца, отговорността изисква тази манипулация да се извършва при наличието на достатъчно обучен персонал и достъп на определени медикаменти.

Препоръчително е пациенти с анамнеза за преживяна анафилаксия в миналото да бъдат наблюдавани 30 минути вместо стандартните 15. Редно е персоналът да е обучен и да разполага с необходимите медикаменти[17].

Голяма част от пациентите си задават въпроса „Може ли да се предвиди алергичната реакция след ваксиниране?“ Смята се, че тя може да се провокира от помощните вещества в състава на ваксините като полиетиленгликол (PEG) или полисорбат. Не се доказа обаче ролята на PEG, като причинител на анафилаксията, напротив, ваксините се понасят добре при пациенти дàли положителна кожно-алергична проба (КАП) с PEG. Не се препоръчва каквото и да е изследване с PEG или полисорбат, тъй като това само разколебава пациентите при взето решение за ваксинация без да има реална информационна стойност. Надценена се оказа и ролята на Трометамол, помощно вещество в детския вариант на ваксината на Pfizer-BioNTech, като причинител на алергични реакции.

Единствената препоръчителна КАП е кожен тест със съмнителна ваксина, т.е. ваксина, която вече е дала алергична реакция. Препоръчва се провеждане на тест в рамките на шест часа от отварянето, разреждането и прилагането на поредната доза, като за провеждането на КАП се използва остатъчният обем от многодозовия флакон, който ще се използва при ваксинацията[17].

Опитът ни във ВМА, в Клиниката по спешна токсикология, потвърждава точно този подход: провежда се прикова и интрадермална проба, като интрадермалната проба се отчита на 15-та минута. Пациентът трябва да е предупреден, че е възможна късна реакция след 20 мин. и че позитивирането на пробата, като израз на забавен тип реакция, няма отношение към прогнозата за проява на анафилаксия или друга реакция от бърз тип.

При пациенти с реакция към първа доза, които са дали отрицателен тест, се препоръчва премедикация с неседиращи антихистамини. При пациентите с положителен КАП се препоръчва преценка от алерголог, като се използват два подхода[17].

А. Оценка на имунният статус – при достатъчно ефективна имунна реакция, оценена по титъра на антителата, се прекъсва ваксинационният курс.
Б. При недостатъчен отговор се преминава към апликация на ваксината, прилагайки градуирани дози през 15 мин., метод подобен на Безредка, който е добре познат на нашите медици. Препоръката е и това да става на фона на премедикация с антихистамини, дадени след отчитане на кожно-алергичната проба[17].

Екипът ни във ВМА проведе няколко ваксинации по тази методика на фона на терапия с рупатадин, като всички пациенти понесоха ваксинацията без проява на реакции и дадоха перфектен имунен отговор.

При пациенти с реакция, изявена повече от два часа след поставяне на шприца, вкл. уртикария и ангиоедем, се препоръчва поставяне на втора доза от същата ваксина, на фона на премедикация с антихистамин[17]. Счита се, че този тип реакция са по-скоро проява на съпътстващото ваксинацията възпаление, отколкото на IgE медиирана реакция.

Логичният въпрос при деца с анамнеза за свръхчувствителност е: може ли да се направи нещо, за да се избегне или намали рискът от алергична реакция при ваксинация?

Отговорът е отдавна известен – превантивна употреба на антихистамини няколко дни преди и след ваксинация, т.е. прилага се т.нар. противо­алергичен чадър. По този начин се намалява както вероятността от анафилаксия, така и честотата на постваксиналните реакции и усложнения, без на практика да се повлиява имунният отговор[18].

Макар и не толкова сериозни като анафилактичните реакции, локалните постваксинални реакции, като оток, зачервяване и сърбеж на мястото на имунизация или уртикариален постваксинален обрив, също са неприятни и плашещи за родителя и детето. Употребата на рупатадин три дни преди и няколко дни след ваксинацията дава достатъчна защита и в това отношение. Препаратът има добре изразен противосърбежен и противооточен ефект, благодарение на двойния си механизъм на действие.

Единствената молекула в световен мащаб, която е създадена да блокира както хистаминовите (Н1) рецептори, така и рецепторите на тромбоцит-активиращия фактор (PAF) и е одобрена за клинична употреба, е рупатадин. Ако само хистаминът беше от значение за алергичния процес, би било много лесно, защото всеки от наличните антихистамини на пазара блокира този медиатор в една или друга степен.

Факт е обаче, че „виновниците” за реакцията са повече от един. „Основен играч” на алергичния терен, чийто ефект обикновено се неглижира, е тромбоцит-активиращият фактор (PAF). Той е мощен медиатор, чиято роля е особено значима при алергични реакции от първи тип. PAF е фосфолипид, който се синтезира от ефекторните клетки при възпалителната реакция. PAF е много важен елемент при протичането на тежки анафилактични реакции. Проучвания показват, че PAF допринася за развитието на анафилактичен шок.

Основните анти-PAF ефекти са свързани с намаляване на оточността на лигавиците, бронхоспазъма, съдовата пропускливост, инфилтрацията на възпалителни клетки и мастоцитната дегранулация и като цяло водят до намаляване на симптомите в ранната и късна фаза на алергичния процес. В клинично проучване с животинки модел е показано, че блокадата на Н1 и PAF рецепторите намалява риска от животозастрашаваща и продължителна анафилаксия. Проследен е ефектът на комбинираната терапия с двойна блокада на рецепторите след 120 минути и е установено, че при 83% от пациентите има подобрение на състоянието, а при 66% – пълно възстановяване[19]. Двойната блокада на Н1 и PAF рецепторите има много по-значима полза за пациентите, отколкото солитарната Н1 блокада при тривиалните антихистамини.

Рупатадин е регистриран и се разпространява в над 80 държави в цял свят. Прилагането му преди, по време и след ваксинацията срещу COVID-19 не повлиява интензитета на образуване на защитни вирус-неутрализиращи антитела и ще доведе единствено до ползи за пациента. Рупатадин е най-проученият антихистамин при деца от всички възрастови групи както по отношение на ефикасността на повлияване на алергичните симптоми, така и по отношение на безопасността на терапията[20]. Освен това има бързо начало на действие и удобен прием, независим от приема на храна. В случаите, когато трябва да се избира антихистамин за премедикация, имайки предвид уникалните качества на молекулата на рупатадин, смятаме, че неговото прилагане преди и след поставяне на шприц-ваксината ще позволи желаната имунизация дори при алергичните ни малки пациенти.

книгопис:

1. https://www.who.int/news/item/24-11-2021-interim-statement-on-covid-19-vaccination-for-children-and-adolescents
2. https://www.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/children-and-covid-19-state-level-data-report/
3. https://covid19.ncipd.org/
4. Viner RM, Ward JL, Hudson LD, et al. Systematic review of reviews of symptoms and signs of COVID-19 in children and adolescents. Arch Dis Child 2021 106: 802–807
5. И.Цочева. Остри COVID-19 пневмонии при деца, нашият опит. ХI Национална Конференция „Спешна педиатрия“; 2021.
6. Антонова Здр., Я. Пъхнев, В. Опаранова и кол. Хирургично лечение при белодробни усложнения на COVID-19 инфекция при деца. ХI Национална Конференция „Спешна педиатрия “; 2021.
7. https://dgpi.de/pims-survey-update/#faelle
8. McArdle AJ, Vito O, Patel H, et al. Treatment of multisystem inflammatory syndrome in children. N Engl J Med 2021 385: 11–22.
9. Lazova S, Alexandrova T, Gorelyova-Stefanova N, Atanasov K, Tzotcheva I, Velikova T. Liver Involvement in Children with COVID-19 and Multisystem Inflammatory Syndrome: A Single-Center
10. Bulgarian Observational Study. Microorganisms. 2021 Sep 15;9(9):1958. doi: 10.3390/microorganisms9091958.
11. Borch L, Holm M, Knudsen M, et al. Long COVID symptoms and duration in SARS-CoV-2 positive children – a nationwide cohort study. Eur J Pediatr. 2022 Jan 9;1-11.
12. Simpson F. Counting Long Covid in Children 2020. https://blogs.bmj.com/bmj/2020/10/16/counting-long-covid- in-children/ Date last accessed: 19 October 2021. Date last updated: 16 October 2020.
13. Viner R, Waddington C, Mytton O, et al. Transmission of SARS-CoV-2 by children and young people in households and schools: A meta-analysis of population-based and contact-tracing studies. J Infect. 2021 Dec 22.
14. Aykac К, Yayla B, Ozsurekci Y et al. The association of viral load and disease severity in children with COVID-19. J Med Virol. 2021 May;93(5):3077-3083.
15. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/children-teens.html
16. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-cov/vaccines/recommendations/immuno.html#anchor_1630089738910
17. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/coronavirus/in-depth/covid-19-vaccines-for-kids/art-20513332
18. https://www.uptodate.com/contents/covid-19-allergic-reactions-to-sars-cov-2-vaccines/print
19. Попов, Т., Димитров, В., Гачева, Н. Експертни препоръки / консенсус относно имунизация на пациенти със съмнение за алергия към ваксини, 2013.
20. Arias K. et al. Concurrent blockade of platelet-activating factor and histamine prevents life-threatening peanut-induced anaphylactic reactions. J ALLERGY CLIN IMMUNOL; Vol 124 (2), 307-314.
21. Nieto A. et al. The clinical evidence of second-generation H1-antihistamines in the treatment of allergic rhinitis and urticaria in children over 2 years with a special focus on rupatadine, Expert Opinion on Pharmacotherapy, DOI:10.1080/14656566.2020.1830970.