Медикаментозни възможности в лечението на лейомиома на матката

Жените с лейомиома заемат над два пъти повече от общите разходи за здравеопазване в сравнение с тези без лейомиома и по-голямата част от разходите идват от болнични грижи. Нарушаването на качеството на живот при жените с миоми води и до непреки разходи, съизмерими с преките разходи за здравеопазване.

Хистеректомията за лейомиома надвишава броя на хистеректомиите, извършени за всички останали видове гинекологични ракови заболявания взети заедно. В последните години с развитието на технологиите се появиха и минимално-инвазивни възможности за лечение, като емболизация на маточната артерия (UAE) и фокусирана ултразвукова хирургия с магнитен резонанс (MRgFUS).

Но засега в клиничната гинекологична практика те се използват относително рядко, а все още лечението на лейомиома основно е хирургично (миомектомия, хистеректомия) със съответния болничен престой и свързаните с това проблеми, както и висока цена.

Ключът към успех в борбата с лейомиомата е във внимателния подбор на правилното лечение за всяка отделна жена.

Пациентките имат различни нужди и е важно те да бъдат изяснени и разбрани от лекуващия гинеколог, за да може да се избере най-правилният подход във всеки индивидуален случай. Лечението, което се предлага, трябва да е насочено основно към симптомите, с които се представя пациентката.

Има ли неоперативен избор?
В последните години все повече се говори за възможностите на консервативната, медикаментозна терапия в подхода при лейомиомите. Но все още фармакологичните опции в приетата гинекологична прак­тика са за „краткосрочна употреба“. Общо взето, към медикаментозно лечение се прибягва при:

• Жени, които не желаят оперативна интервенция.
• Жени в перименопауза, чиито проблеми се очаква да намалеят и изчезнат с настъпването на менопаузата.
• Жени, които не са подходящи за операция.
• Жени, подложени на лечение за стерилитет.

За предоперативно намаляване на размера на миомата и за намаляване на менструалното кървене за подобряване на нивата на хемо­глобина преди операцията.
Използваните съвременни медикаментозни методи за неоперативно лечение обхващат две основни групи.

Нехормонални препарати
Нестероидни противовъзпалителни (НСПВ)
Нестероидните противовъзпали­­тел­­­ни средства обикновено се прилагат за лечение на болковия синдром, свързан с лейомиомите. НСПВ в комбинация с хормони, естропрогестини или прогестогени, действащи върху ендометриума, са ефективни за справяне с болката и намаляване на менструалната кръвозагуба. На практика тази комбинация е отлично решение за леко и дори тежко кървене, когато се понася добре.

фигура 1: Основни симптоми при миома на матката

Транексамова киселина
Транексамовата киселина често се използва за лечение на тежко менструално кървене при жени с миома на матката. Транексамовата киселина е антифибринолитично лекарство, което намалява кървенето чрез подобряване на кръвосъсирването. След употреба на транексамова киселина са докладвани некрози и инфаркти при миоми (особено при големи миоми).

Хормонални препарати
GnRH агонисти
Действат, като временно спират менструалния цикъл и въвеждат жената в състояние на менопауза.

Намаляват нивата на естроген и прогестерон и притока на кръв към миомите, за да намали обема им.

Често лечението с GnRHa се прилага 3 до 4 месеца за свиване на фиброидите преди миомектомия или хистеректомия, а също и като „краткосрочно“ лечение за жени, наближаващи менопаузата (т.е. късна перименопауза) за намаляване на обема. Клиничните данни показват до 30% намаляване на размера на миомите след 6-месечно лечение с GnRH.

Ефектът е временен: след като лечението с GnRH спре, миомите ще се върнат към предишния си размер.

Основният страничен ефект е сериозно намаление на костната плътност, което води до остеопороза.

Други нежелани реакции включват симптоми на менопауза (горещи вълни, главоболие и вагинална сухота), нередовно кървене, депресия, косопад и мускулно-скелетна скованост.

GnRH антагонисти
Намаляването на размера на миомата става по-бързо в сравнение с агонистите. Обикновено се използва като предоперативно при млади жени и преди жени в перименопауза.

И отново се сблъскваме със странични ефекти, които правят невъзможно продължителното ползване на този тип лекарства: намаление на костната плътност, горещи вълни, вагинална сухота, възстановяване размера на миомата след спиране на приложението.

В тази група се разработват нови възможности, като се прави комбинация на GnRH антагонист, естрадиол и норетистеронацетат с цел постигане на възможности за дългосрочно лечение с минимални странични ефекти, което може да намали симптомите и да бъде добре понасяно от пациентките. Така жените биха имали много по-големи възможности за избор, различни от хирургично лечение.

Екзогенни прогестини
Прогестеронът се свързва с прогестероновите рецептори, за да медиира ефектите му в тъканите. Установено е, че прогестеронът, действащ чрез своите рецептори, засилва пролиферативната активност на миомите. Антипрогестините и средствата, които модулират активността на прогестероновия рецептор, общо наречени селективни модулатори на прогестерон-рецептор (SPRMs), могат да бъдат полезни при лечението на миоми. Няколко SPRMs, включително мифепристон, телапристон, асоприснил и UA, са били използвани в клинични изпитвания за лечение на маточни фиброиди.

Лечение с андрогени
Те могат да забавят или спрат растежа на миомите и да предложат облекчение на симптомите. Въпреки това техните странични ефекти са отблъскващи за много жени: наддаване на тегло, депресия, тревожност, мазна кожа и коса, загрубяване на гласа, главоболие, умора, косопад, растеж на окосмяване по лицето и тялото, увеличен риск от тромбоза и проблеми с черния дроб.

IUD с левоноргестрел
Вътрематочната система с левоноргестрел (LNG-IUS) е широко приета като ефективно лечение при тежко менструално кървене. Има общо съгласие, че употребата на LNG-IUS при жени с миоми е успешна за намаляване на менструалната кръвозагуба, повишаване на хемоглобина и облекчаване на симптомите. По отношение намаляването на обема на миомите данните в литературата са различни, като по-скоро изводите са, че няма ефект. Съществува и риск от неуспешно/неправилно поставяне и спонтанна експулсия на вътрематочната спирала.

Заключение
В повечето случаи миомите не причиняват никакви симптоми и не пречат на възможността за забременяване и износване на нормална бременност и следователно не се изисква лечение.
В случай на леки симптоми гинекологът може да избере изчаквателно поведение и наблюдение на миомите по отношение на техния растеж.
Лечението е оправдано само когато миомите са големи, причиняват по-сериозна симптоматика или засягат фертилитета на жената.

Изборът на лечение трябва да е индивидуален и съобразен с няколко основни въпроса:

• Има ли някакви симптоми?
• Какъв е размерът на миомата.
• Местоположение на миомата.
• Иска ли пациентката да забременява?
• Възрастта на пациентката.

По принцип определено избрано лечение има за цел да постигне:

• Овладяване на тазовата болка.
• Овладяване на абнормно маточно кървене, което облекчава симптомите на менорагия, анемия.
• Да се премахне възможният натиск на миомата върху околните тъкани и органи (уретер, пикочен мехур, черва).
• Подобряване на фертилитета.

В съвременната гинекологична прак­тика все повече се набляга на първоначално консервативен подход и максимално отлагане на оперативното лечение на миомите. n

книгопис:
1. Soliman AM, Yang H, Du EX, Kelkar SS, Winkel C. The direct and indirect costs of uterine fibroid tumors: A systematic review of the literature between 2000 and 2013. Am J Obstet Gynecol 2015;213(2):141–60.
2. Visvanathan D, Bown S, Cutner A. Review of the conservative surgical treatment of uterine fibroids. Rev Gynaecol Pract 2004;4(1):20–26.
3. Zimmermann A, Bernuit D, Gerlinger C, Schaefers M, Geppert K. Prevalence, symptoms and management of uterine fibroids. An international internet-based survey of 21,746 women. BMC Womens Health 2012;12:6.
4. Sangkomkamhang US, Lumbiganon P, Laopaiboon M, Mol BWJ. Progestogens or progestogen-releasing intrauterine systems for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2013;(2):CD008994.
5. 19 Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M, et al. Preoperative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD000547.
6. Horne FM, Blith DL. Progesterone receptor modulators and the endometrium: changes and consequences. Hum Reprod Update 2007;13:567–80.
7. Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension. Obstet Gynecol 1993;82:736–40.
8. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in non-gravid women in the reproductive years. Int J Gynaecol Obstet 2011; 113:3–13.
9. Deng L, Wu T, Chen XY, Xie L, Yang J. Selective estrogen receptor modulators (SERMs) for uterine leiomyomas. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD005287.
10. Donnez J, Vazquez F, Tomaszewski J, Nouri K, Bouchard P, Fauser BC, et al. Long-term treatment of uterine fibroids with ulipristal acetate. Fertil Steril 2014;101:1565–73.
11. Spies JB, Bradley LD, Guido R, Maxwell GL, Levine BA, Coyne K. Outcomes from leiomyoma therapies: comparison with normal controls. Obstet Gynecol. 2010;116:641–652.