Meнингококови инфекции. Етиология, епидемиология, клинични форми и терапия

Meнингококова инфекция се нарича всяко едно заболяване, което се причинява от бактерията N. meningitidis, известна още като менингокок. Тези инфекции понякога са тежи и смъртоносни. Когато засегнат главния и гръбначния мозък, причиняват eпидемичен или спорадичен менингит, а когато се разпространят в кръвния поток – бактериемия или септицемия[1].

През 1877 г. Weichselbaum е първият, който идентифицира менингокока от цереброспиналната течност на пациент с менингит. Епидемии от менингококов менингит са описани за първи път в началото на XIX век, а като нормален обитател на назофаринкса при здрави индивиди менингококът е бил признат в началото на XX век, когато е бил изолиран често от военнослужещите в лагерите.

фигура 1: N. meningitidis

N. meningitidis e G–, протобактерии и член на бактериалното семейство Neisseriaceae. Представлява диплокок с форма на „бъбрек“ или „кафе на зърна“. Расте на различни среди като кръвен, соев, шоколадов агар и агар на Мюлер Хинтон. Колониите от N. meningitidis върху кръвен агар са сивкави, нехемолитични, кръгли, изпъкнали, гладки и блестящи, с ясно очертан ръб, те са и оксидазоположителни. Оптималната температура за развитието на менингокока е 35-37 градуса, с 5-10% CO2. Чувствителен бактерий е и умира в рамките на часове върху неживи повърхности[2].

Вирулентността на N. meningitidis се влияе от множество фактори: експресия на капсулен полизахарид, експресия на повърхностни адхезивни протеини, протеини на външната мембрана, включително пили, адхезионни молекули, механизми за секвестрация на желязото, ендотоксина и други[3].

Традиционният подход за класификация на менингококите се базира на тяхната имунологична реактивност и структурата на полизахарид­ната им капсула. Въз основа на него са налице най-малко 13 серогрупи – A, B, C, E-29, H, I, K, L, W-135, X, Y, Z и Z’. Само шест от серогрупите (A, B, C, W-135, X, Y) причиняват живото­за­­стра­­шаващо заболяване[4].

Заболяванията, причинени от менингококи, са разпространени в почти цялото земно кълбо. През 1963 г. от Lapeyssonnie е въведен терминът „менингитен пояс“[5]. Този термин се отнася до територии в Африка на юг от Сахара до Сенегал, включващи 18 държави с над 270 млн. души. „Менингитният пояс” се характеризира с периодично големи епидемии, предимно от менингококов менингит.

Епидемиите се случват на всеки 8-10 години и започват около 1905 г. Причините за развитието и продължаването на тези огнища не са добре разбрани, но факторите на околната среда като влажност и прах допринасят за това[6,7]. Менингококът остава честа причина за бактериален менингит при кърмачета и млади възрастни в САЩ. Сега засяга предимно деца на възраст под две години. В световен мащаб честотата на менингококовата болест също е най-висока при малки деца поради намаляващите защитни майчини антитела, но при епидемични огнища по-големите деца и юношите могат да имат високи нива на заболяване[8].

фигура 2: Световно разпространение на серогрупи на инвазивна менингококова болест

Клиничните форми на менингококовите инфекции могат да бъдат класифицирани по следния начин:

• Локализирани форми
• Менингококово носителство.
• Менингококов назофарингит.
• Генерализирани форми
• Менингококов менингит.
• Менингококов менингоенцефалит.
• Менингококцемия.
• Синдром на Waterhouse-Frideri­ch­sen.
• Редки форми – менингококова пневмония, менингококов ендокардит, менингококов артрит, менингококов иридоциклит
• Менингококовото носителство
• Менингококовото носителство протича без клинични изяви.
• Менингококов назофарингит

Заболяването има остро начало, с повишена температура до 38-39°С, болки при гълтане, токсични прояви и по-рядко главоболие. От обективния статус са налице зачервени лигавици, тонзили и фаринкс. След три до пет дни температурата се нормализира и настъпва оздравяване.

Менингококов менингит
Среща се предимно в детската, но и в по-късната възраст. Заболяването започва остро, с бързо повишаване на температурата до 39-40°С, главоболие и повръщане. Главоболието е много по-често дифузно и обхваща цялата глава, като се засилва при промяна на положението на тялото. Повръщането е внезапно (като на фонтан) и не води до облекчаване на състоянието на болния.

Още от самото начало са налице хиперестезия, хиперакузис (дразнене от шум), фотофобия (дразнене от светлина), хипералгезия (болеви усещания). Често се наблюдава и психомоторна възбуда, след което пациентите изпадат в безсъзнание от сопор до кома. При по-малките деца промените в съзнанието могат да се предхождат от клонично-тонични гърчове. Водещо място в клиничната картина заема МРС-вратна ригидност, горен и долен Бруздински, Кернинг, хипер-, хипо– или анизорефлексия на сухожилно-надкостните рефлекси.

Често се наблюдават и патологични рефлекси от групата на Бабински-Росолимо. Изключително рядко са налице моно– или хемипарези. У кърмачетата може да се наблюдава бомбирана фонтанела и симптом на Лесаж – при повдигане на детето в коленните и тазобедрените стави, то сгъва краката си, докато здравото дете непрекъснато ги свива и разпуска.

Могат да бъдат засегнати и ЧМН – n. oculomotorius, abducens, opticus и facialis. При офталмоскопия могат да се открият и застойни папили. При болните се наблюдава и изразен токсиинфекциозен синдром, анорексия, тахикардия, тахипнея, нарушения на дишането и на сърдечната дейност. Те са прогностично неблагоприятни признаци. Често се наблюдава и характерният хеморагично-некротичен обрив. От левкограмата са налице левкоцитоза с олевяване, неутрофилия, лимфопения, повишена СУЕ, фибриноген и CRP. Ликворът изтича под повишено налягане. Установява се протеинорахия от 1 до 3 g/l и повече, плеоцитоза с десетки хиляди клетки с преобладаване на полинуклеарите, ниска ликворна захар, която понякога може дори да липсва.

Менингококов менингоенцефалит
Клиничната картина на менингококовия менингоенцефалит е същата, каквато е описана при менингококовата болест, с тази разлика, че тук е налице изразен енцефалитен синдром, протичащ с промени в съзнанието, коматозно състояние, тонично-клонични гърчове, парези, парализи и засягане на ЧМН. Менингококовият менингоенцефалит протича тежко и има сериозна прогноза.

Менингококцемия
Менингококцемията е сериозно, жи­вотозастрашаващо състояние. За­­почва остро и бурно с повишена температура до 39-40°С, изразен токсиинфекциозен синдром, хипотония, цианоза, шоково състояние, главоболие, безапетитие. В хода на заболяването, обикновено на първия-втория ден, се появява характерният хеморагично-некротичен обрив, най-често по долните крайници и глутеалната област. Обривните единици са различни по големина и могат да достигнат 4-5 cm и дори повече и да бъдат с многоъгълна, звездовидна или триъгълна форма. Започват като хеморагични лезии, но в центъра им се развива некроза и придобиват черен цвят. При обрат­ното развитие на обрива, могат да се развият язви, заздравяващи с цикатриси. Болните са в увредено общо състояние. Появяват се гадене, повръщане, безапетитие, често липсва МРС. Ликворните промени са дискретни – налице е нормален или леко завишен белтък, умерена плеоцитоза, високо CRP, ликворната захар е нормална или леко намалена.

Синдром на Waterhouse-Friderichse
Синдромът на Waterhouse-Friderich­sen (менингококов адренален синдром, менингококов хеморагичен ад­­реналит) е най-тежката форма на менингококовата инфекция с лета­лен изход още в първия ден от на­чалото на заболяването. Представ­лява фулминантна свръхостра ме­ни­нгококцемия (мълниеносна менингококцемия) с токсиинфекциозен шок и ДИК-синдром.

Синдромът започва остро, внезапно, с бързо повишаване на температурата до 40-41°С, тахикардия, хипотония, шоково състояние, бледа цианотична кожа, по която след три до шест часа се появява характерният хеморагичен обрив – малки хеморагични петна, които бързо се увеличават, като след 15-20 минути вече конфлуират, имат окръглена форма и са с ливиден цвят – приличат на послесмъртни петна. Болният в началото е в съзнание, след което преминава в сопор и кома. Кожата е покрита с лепкава пот, може да има епистаксис, хематемеза или мелена. При тази клинична форма по-често липсва менингеален синдром. В хода на шоковото състояние се развива ОБН, ОДН, ОСН, РДС, мозъчен оток с гърчове.

В началото е налице хиперкоагуалационната фаза, а втората е хипокоагуалационната, по време на която се появяват хеморагии по кожата и по всички други органи и системи, включително в надбъбречните жлези. Левкограмата е същата, каквато е и при менингококовия менингит. Ликворът е мътен или явно гноен, изтича под налягане, съдържа много полинуклеари и често Грам-негативни интра– и екстрацелуларни коки, повишени нива на белтъците.

Менингококова пневмония
Менингококовата пневмония се среща по-често в хода на друга клинична форма и се изявява с белодробна находка, каквато е налице и при другите бактериални пневмонии. Ако менингококовата пневмония е първична, трудно се открива етиологичният причинител.

Менингококов артрит
Менингококовият артрит се наблюдава у възрастни и клинично се характеризира с болка предимно в големите стави, гноен ексудат, повишена температура. Благоприятно се повлиява от антибактериалното лечение.

Менингококовите ендокардити, миокардити, перикардити и иридоциклити се срещат в хода на менингококовата бактериемия[9].

Лечение
Лечението на менингококовите инфекции се осъществява в инфекциозните клиники и/или отделения, а когато е необходимо – и в отделения/клиники за интензивно лечение и реанимация. Основното средство за лечение на менингококовите инфекции остават антибиотиците. Средство на избор са пеницилините или цефалоспорините от трето поколение. Цефтриаксон обикновено се прилага в доза 120-150 mg/kg за 24 часа за деца, а при възрастни дозата трябва да бъде поне 4 g/24 часа. При тежки случаи могат да се прилагат и карбапенеми.

Меронем може да се прилага в доза 100-120 mg/kg за 24 часа при деца или 3 х 1-2 g венозно. Прилагат се още средства срещу мозъчния оток – венозни инфузии на Манитол. Глюкокортико­стероидите също имат отчетлив ефект заради антиоточното им действие. Прилагат се в дози 0.5-1 mg/kg за Дексаметазон и 2-3 mg/kg за Метилпреднизолон. По-ефективно андиедемно действие има Дексаметазон При синдрома на Waterhouse-Friderichsen се прилагат във високи дози – до 10-30 mg/kg за Метилпреднизолона и 1-4 mg/kg за Дексаметазон.

При синдрома също така е важно да се отчете настъпването на хипер– и хипокоагулационната фаза. При хиперкоагулационната фаза се включва нискомолекулен хепарин в доза 500 UI/kg, би могло да се включи фраксипарин. Във фибринолитичната фаза е важно да се въведат антифибринолитични медикаменти като витамин С, PAMBA и други. Разликата между двете фази понякога трудно се различава от клинициста и прилагането на хепарин може да бъде рисковано. Прилагат се и грижи за настъпващата мултиорганна недостатъчност – сърдечно-съдова, дихателна, бъбречна и прочие. Терапията се провежда в клиники и отделения за интензивно лечение и реанимация[10].

книгопис:

1. cdc https://www.cdc.gov/meningococcal/index.html
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4349422/
3. Stevens DS. Biology and pathogenesis of the evolutionarily successful, compulsory human bacterium Neisseria meningitides, Vaccine. 2009; 27 (Appendix 2): B71–7.
4. Branham S. Serological links between meningococci. Bact Rev. 1953; 17: 175–88.
5. Lepeyssonnie. La méningite cérébro-spinale en Afrique, Bull WHO,1963 г.; 28 :53–114.
6. Molesworth AM, Cuevas LE. Connor SJ.Environmental risk and meningitis epidemics in Africa Emerg Infect Dis. 2003 г.; 9 :1287–93.
7. Greenwood BM, Bradley AK, Wall RA et al. Meningococcal disease and season in sub-Saharan Africa. Lancet1985 г.; 2 :829–30.
8. Harrison LH, Dwyer DM, Maples CT. Risk of meningococcal infection in students. JAMA. 1999; 281: 1906–10.
9. Genev G. Infectious diseases 2012 (In Bulgarian).
10. Genev G.Therapy of infectious diseases 2012 (In Bulgarian).