Съвременна диагностика и лечение на сухо око. Мейбография и фотобиомодулация

Все повече пациенти изпитват затруднения, свързани с т.нар. болести на цивилизацията, какъвто е синдромът на сухото око. До скоро основно се засягаха хора в напреднала възраст, при които се наблюдават обективни промени в слъзните жлези поради стареене[1]. С промяната в начина ни на живот (продължително взиране в екрани, изкуствено отопление, стрес и др.) синдромът на сухото око може да предизвика ежедневни затруднения и при относително млади пациенти – такива в работна възраст[2]. Фирмите разработиха технологии на основата на фототерапия, с които да адресират растящата нужда за качествено решение на проблема.

Синдромът на сухото око е хронично и обикновено прогресивно състояние, причинено от липсата на адекватни сълзи. Сълзите са сложна смес от вода, мазнини и мукус. Тази смес прави повърхността на очите гладка и ясна и предпазва очите от инфекции. Има три обособени слоя, всеки от които изпълнява определена функция. Най-вътрешният слой на слъзния филм (мукозният) се състои от слуз, която покрива повърхността на роговицата и значително намалява налягането на очната повърхност.

Освен това позволява лесно и равномерно разстилане на водния слой върху роговицата, което е важно за остротата на зрението[3]. Водният (воднист) слой съставлява 90% от обема на слъзния филм. Той снабдява роговичния епител с хранителни вещества и атмосферен кислород. Освен това почиства очната повърхност като отмива натрупали се частици и бактерии. Липидният (маслен) слой формира най-външната повърхност на слъзния филм и се произвежда от мейбомиевите жлези. Основната му функция е да предпазва вътреочната течност от изпаряване и да стабилизира слъзния филм. За някои пациенти причината за сухота в очите е намаленото производство на сълзи. За други, това е увеличеното изпарение на сълзите и дисбаланс в състава им. Установено е, че в над 85% от случаите на сухи очи се касае за проблем в липидния слой на сълзите, който се произвежда от мейбомиевите жлези в клепачите[4].

Симптоми при синдром на сухото око:

• Усещане за парене в очите.
• Жилав секрет във или около очите.
• Чувствителност към светлина.
• Зачервяване на очите.
• Усещане за чуждо тяло в очите.
• Трудност с нощното шофиране.
• Много влажни очи, което е реакция на организма към дразненето от сухите очи.
• Замъглено зрение или уморени очи.
• Затруднено носене на контактни лещи.
• Рискови фактори за синдром на сухото око[5]
• Възраст (с напредване на възраст­та намалява производството на сълзи, като една трета от хората на възраст над 40 г. страдат от синдрома на сухото око).
• Хормонални промени (по-често при жени поради употреба на противозачатъчни хапчета или навлизане в менопауза)[6].
• Продължително носене на контактни лещи.
• Хранителна диета с ниско съдържа­ние на Омега-3 мастни киселини.
• Неблагоприятни фактори на средата – климатици, цигарен дим, сух въздух.
• Намалено мигане (дълга работа пред екрани или продължително шофиране).
• Очни заболявания – блефарити, алер­­гии, инфекции.
• Консерванти в очни капки (при лечение на очни заболявания).

Диагностиката на сухо око е насочена основно към оценка на анатомията и функцията на мейбомиевите жлези. Изследването се нарича мейбография и се изпълнява със специални диагностични апарати (Фиг. 1), някои от които могат да проследят и допълнителни параметри при сухо око (време на разкъсване на слъзния филм, височина на слъзния мениск, количествена и качествена оценка на липидния слой). Изследването се препоръчва за обективно доказване на сухо око, както и след завършен лечебен курс. Чрез мейбография може да се проследи лечебното въздействие на фототерапията или просто да се наблюдава развитието на заболяването сухо око във времето без лечение.

фигура 1: Antares by Lumenis – апарат за мейбография

Заменянето на недостатъчните естествени сълзи с изкуствени е най-често практикуваното лечение. Изкуствените сълзи са достъпни без лекарска рецепта и се използват под формата на капки (стандартно) или гел (при по-тежки случаи), като осигуряват необходимата смазка на окото[7]. Обикновено се прилагат няколко пъти дневно, като могат да се използват много по-често в зависимост от нуждите на пациента. Такова лечение е заместително и при спиране на изкуствените сълзи отново се появяват симптомите на сухо око.

Запазване на естествено произведените сълзи е друг метод за поддържане на влагата в очите. Нормално сълзите се оттичат през слъзните каналчета на горния и дол­ния клепач към слъзната торбичка. Възможно е поставяне на временни „тапички“ на отводящите слъзни каналчета с цел стопиране на дренажа на сълзите. Към манипулацията се прибягва само в краен случай поради риск от сълзене при леко до умерено намалена слъзна секреция. Също така е необходима периодична подмяна на „тапичките“ спрямо инструкциите на производителя.

Съвременното лечение на сухо око се базира на въздействие върху мейбомиевите жлези с цел нормализиране на тяхната функция и последващо възстановяване на липидния слой на човешките сълзи. За тази цел са разработени хранителни добавки, почистващи хигиенни процедури и специфично насочена фототерапия, като последната играе ключова роля за облекчаване на симптомите на сухо око.

Фотобиомодулацията (вид фототерапия) представлява лечебна процедура, при която се облъчват мейбомиевите жлези в клепачите. Технологията се основава на действието на IPL (Intense Pulsed Light) базираните апарати, широко използвани в дерматологията от десетилетия с естетични цели[8]. Дерматолозите докладвали, че пациентите им освен желания фотоподмладяващ ефект върху кожата на лицето съобщават за облекчение на симптомите на сухо око. Впоследствие фирмите развиват модификации на апаратите и специфични протоколи за очна употреба (Фиг. 2).

фигура 2: Протокол за лечение на синдрома на сухото око при OptiLight by Lumenis

При прилагане на технологията върху клепачите се ревитализират морфологично променените мейбомиеви жлези, при което се нормализира отделянето и повишава качеството на липидната съставка на слъзния филм. В допълнение към лечебното си действие фотобиомодулацията притежава естетически ефект – стимулира синтезирането на колаген в кожата и забавя нейното стареене.

Въпреки че почти всички IPL-базирани апарати от дерматологията биха могли да се използват „off label“ (извън стандартния протокол на употреба) за лечение на сухо око, само фирма Луменис притежава първия и единствен към момента FDA (Food and Drug Administration) одобрен апарат за лечение на сухо око – OptiLight (на разположение от средата на 2021 г.) (Фиг. 3). Принципът на действие е фотобиомодулация чрез патентована технология на Луменис – OPT (Optimal Pulse Technology).

фигура 2: Протокол за лечение на синдрома на сухото око при OptiLight by Lumenis

Препоръчителният курс на лечение е 4 процедури през интервал от 2-3 седмици. За запазване на ефекта във времето се препоръчва поддържаща процедура веднъж в годината, като при по-тежки случаи на сухо око този период може да се скъси на половин или дори четвърт година. След процедура фотобиомодулация често се прилагат затоплящи маски върху клепачите, което улеснява експресията на секрета на мейбомиевите жлези. За максимален ефект при лечение на сухо око затоплящата маска може да се замени с последваща фотобиостимулация (друг вид фототерапия). Освен при сухо око фотобиомодулация може да се използва за неоперативно лечение на ечемик с особено добър ефект в острата фаза на заболяването.

Фототерапията има своите ограничения – абсолютно противопоказана е при автоимунното заболяване лупус, при активен херпес или при наличие на отворена рана в областта на обработката. Фотобиомодулацията не е метод на избор при синдром на сухото око, при който се засягат не мейбомиевите жлези, а слъзните жлези, които отделят вод­ния слой на слъзния филм (напр. при синдрома на Сьогрен). В рамките на две седмици преди фотобиомодулация не трябва да са приемани следните медикаменти: Доксициклин, Тетрациклин, Миномицин, Гинко Би­ло­ба, а тридесет дни преди процедурата не трябва да е използван солариум, както и да не е имало продължително интензивно излагане на слънце или слънчево изгаряне по кожата в зоната на обработка. При пациенти, при които не може да се приложи фотобиомодулация, са разработени други лечебни опции на основата на термичен лечебен ефект – термобиомодулация.

След процедура фотобиомодулация в продължение на седем дни се прилага задължително слънцезащитен крем с UV фактор 50. До тридесет дни след нея не трябва да се приемат лекарствата: Доксициклин, Тетрациклин, Миномицин, Гинко Билоба. Те повишават фоточувствителността на кожата. До 30 дни след фототерапия не трябва да има хирургическа намеса в зоната на обработената кожа или около нея.

Синдромът на сухото око се превърна в социалнозначим проблем в последното десетилетие и много пациенти изпитват ежедневни затруднения. Заместителното лечение с изкуствени сълзи временно помага, но не повишава сериозно качеството на живот на засегнатите. Благодарение на дългогодишната разработка на реално лечение на заболяването от фирмите за медицинска техника, офталмолозите вече разполагат с апарати за фотобиомодулация – целево насочена към компрометираните структури за лечебна терапия на сухо око.

книгопис:

1. Moss SE, Klein R, Klein BE: Incidence of dry eye in an older population. Arch Ophthalmol. 122:369-373 2004.
2. The Epidemiology of Dry Eye Disease: Report of the Epidemiology Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). The Ocular Surface. 5:93-107 2007.
3. Rieger G: The importance of the precorneal tear film for the quality of optical imaging. Br J Ophthalmol. 76:157-158 1992.
4. Bron AJ, Tiffany JM: The meibomian glands and tear film lipids Structure, function, and control. Adv Exp Med Biol. 438:281-295 1998.
5. Moss SE, Klein R, Klein BE: Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome. Arch Ophthalmol. 118:1264-1268 2000.
6. Mathers WD, Stovall D, Lane JA, et al.: Menopause and tear function: the influence of prolactin and sex hormones on human tear production. Cornea. 17:353-358 1998.
7. Management and Therapy of Dry Eye Disease: Report of the Management and Therapy Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). The Ocular Surface.
8. Toyos & Briscoe (2016), J Clin Exp Ophthamol 7:6.