Антикоагулантна терапия при предсърдно мъждене

Смята се, че всеки трети европеец ще развие предсърдно мъждене (ПМ), което е свързано с удвоен риск от смърт при жените и 1.5-кратно увеличение на риска при мъжете. Над 60% от пациентите с ПМ съобщават за значително влошено качество на живот. При пациентите с ПМ честотата на когнитивния спад и деменцията са с 50% по-високи в сравнение с общата популация[1].

Предсърдното мъждене е най-честата аритмия при болни със сърдечна недостатъчност (СН) независимо от съпътстващата левокамерна фракция на изтласкване (ФИ); като увеличава риска от тромбо-емболични усложнения (особено инсулт) и може да наруши сърдечната функция, водейки до влошаване на симптомите на СН. Инцидентната СН, провокирана от ПМ, е свързана с по-благоприятна прогноза, но новопоявилото се ПМ при пациент с установена СН е свързано с по-лоша прогноза, вероятно защото, от една страна, е маркер за по-тежка болест, а от друга страна – нарушава сърдечната функция[2]. Според Sharma AK и съавтори ПМ и ЗСН са много чести състояния, които предразполагат едно към друго, имат общи рискови фактори (РФ) и са причина за заболеваемост и смъртност сред общата популация.

Тези състояния имат обща патофизиология, която включва структурно и електрическо ремоделиране, дисрегулация на вътреклетъчния калций и невроендокринни механизми, както и обща генетична основа. Авторите обсъждат връзката между ПМ и застойната сърдечна недостатъчност (ЗСН), като разглеждат и резултатите от Фрамингамското проучване[3]. В голяма кохорта от пациенти от Фрамингамското проучване, 26% от пациентите с диагностицирано за първи път ПМ имат данни за ЗСН като съпътстваща диагноза и 16% от останалия контингент развиват СН в период на проследяване от 5.6 години.

Сред пациентите, които развиват ЗСН, 24% са имали предишна или съпътстваща диагноза на ПМ и 17% са развили ПМ през последващия период на проследяване от 4.2 години. Честотата на ЗСН е 3.3% годишно при пациентите с ПМ, а честота на новопоявило се ПМ при пациенти със предхождаща ЗСН е 5.4% годишно[3]. Според Sharma AK и съавтори, въпреки че познати генетични типове играят важна роля в развитието на ПМ и ЗСН при много индивиди, мнозинството от случаите с ПМ и ЗСН са вторични усложнения на други сърдечни състояния. Възрастта, мъжкият пол, артериалната хипертония (АХ), метаболитният синдром, захарният диабет (ЗД), алкохолната консумация, тютюнопушенето, неврохормоналната активация, възпалението, хипертиреоидизмът и хирургичните интервенции са най-честите фактори, които повишават риска за развитието на ПМ и ЗСН[4,5].

Сърдечните РФ включват:

• Исхемична болест на сърцето (ИБС) с всички РФ за коронарна болест (КБ).
• Клапни сърдечни болести.
• Левокамерна систолна и диастолна дисфункция.
• Миокардит и инфилтративна кардиомиопатия.

Независим РФ за ПМ са повишените нива на С-реактивен протеин[6] и повишените нива на хомоцистеина[7], както субклиничният и клиничният хипертиреоидизъм[8] и асимптомната ЛК дисфункция. ПМ и ЗСН имат много общи РФ, които се простират далеч над предразполагащите състояния. Комплексни клетъчни, молекулярни, неврохормонални, структурни и електрофизиологични процеси са свързани с повишаване риска за двете състояния. Пациенти с хронична СН и перманентно ПМ имат по-лоша прогноза от тези в синусов ритъм, но това се обяснява до голяма степен с по-напредналата възраст и тежестта на СН[9,10]. Sharma A. и съавтори, които анализират данните при над 200 000 пациенти със СН, включени в The Guidelines-Heart Failure Registry (GWTG-HF), по отношение на сърдечните коморбидности установяват тенденция към увеличаване честотата на ПМ от 32 на 37% при пациенти със СН[3,11].

Ръководството на Европейското кардиологично дружество от 2020 г. представлява промяна на парадигмата от конвенционалната класификация на предсърдно мъждене към цялостна, структурирана характеристика, фокусирана върху пациента. Новостта, внесена от ръководството за 2020 г., е предложението за описване на предсърдното мъждене на базата на 4S-AF схемата (Stroke risk, Symptom severity, Severity of AF burden, Substrate severity), като се вземе предвид рискът от инсулт, тежестта на симптомите, тежестта на стадия на ПМ и тежестта на патофизиологичния субстрат[1]. Ръководството предоставя резултати за количествено определяне на тяхната степен, позволявайки характеризирането на пациента от самото начало и проследяването му по време на еволюцията на ПМ (Фиг. 1).

фигура 1: Описание на ПМ на базата на 4S-AF схемата

Предсърдното мъждене е най-честото нарушение на сърдечния ритъм и увеличава риска от инсулт с пет пъти. Според новото ръководство от 2020 г. на Европейското кардиологично общество (ESC), разработено в сътрудничество с Европейската асоциация по кардиоторакална хирургия (EACTS) и публикувано в European Heart Journal, пациентите с аритмии трябва да вземат решение относно плана за лечението им съвместно със своите лекари, като се предлага контрол на предсърдно мъждене въз основа на концепцията ABC[1].
Ръководството на ESC за предсърдно мъждене от 2016 г. въведе концепцията за петте области на структуриран, интегриран подход към грижите и лечението на пациентите с ПМ[12].
Концепцията ABC (Atrial Fibrillation Better Care) в ръководството ESC 2020 е продължение на този подход, с цел подобряване на структурираното лечение на пациенти с предсърдно мъждене и подобряване прогнозата[1]:

• “A” (антикоагулация/превенция на инсулт) – включва профилактика с орални антикоагуланти, за предпочитане НОАК, за предотвратяване на инсулт, освен при пациенти с нисък риск.
• “Б” (по-добър контрол на симптомите) – отнася се до контрола на ритъма и сърдечната честота чрез медикаментозно и/или интервенционално антиаритмично лечение.
• “С” (контрол на риска за сърдечно-съдови заболявания и коморбидност) – контрол на други състояния като високо кръвно налягане и начин на живот (физическа активност с умерена интензивност, спиране на тютюнопушенето, редукция на телесно тегло, избягване на алкохол).

Препоръчва се да има партньорство между лекаря и пациента и трябва да бъде уговорен индивидуален план за грижа и след това пациентите и техните семейства обсъждат ползите и ограниченията на всяка възможност за лечение с интердисциплинарен екип, включващ кардиолози, медицински сестри и психолози. Успехът на лечението от гледна точка на пациента трябва да се оценява чрез рутинно събиране на информация за качеството на живот, симптомите, когнитивната функция и способността за работа и физическа активност по време на медицински посещения[1]. Важна част от лечението е предотвратяването на инсулт.

Скрининг за предсърдно мъждене
За навременно откриване на ПМ се препоръчва редовен скрининг за ПМ при пациенти ≥65-годишна възраст чрез измерване на пулс, последвано от ЕКГ. При пациенти с преходно нарушение на мозъчното кръвообращение (ПНМК) или исхемичен инсулт, скрининг за ПМ е препоръчителен чрез регистриране на ЕКГ запис, последван от непрекъснат ЕКГ мониторинг в продължение на най-малко 72 часа. При пациенти с инсулт, допълнителен ЕКГ мониторинг чрез Холтер-ЕКГ или имплантиран рекордер следва да бъдат обсъдени за документиране на тихо ПМ. Системен ЕКГ скрининг може да бъде обсъден за откриване на ПМ при пациенти на възраст >75 години или при пациенти с висок риск от инсулт[1,12].

Първична превенция на инсулт и кървене при пациенти с ПМ
За превенция на мозъчен инсулт при пациенти с ПМ се препоръчва приложение на витамин К антагонисти (ВKA) или невитамин К орални антикоагуланти (НОАК). Индикациите за приложението им се базира на точкова система на базата на клинични рискови фактори за исхемичен инсулт, преходно нарушение на мозъчното кръвообращение (ПНМК) и системен емболизъм при пациенти с ПМ (CHA2-DS2-VASc) (Табл. 1 и Табл. 2) и на модифицирана скала на EHRA за симптомите при болните с ПМ (Табл. 3)[1,12].

CHA2DS2-VASc score се препоръчва за предиктор на риска от инсулт при пациенти с ПМ (IА); Скоровете за риск от кървене трябва да се имат предвид при пациенти с ПМ на лечение с орални антикоагуланти за идентифициране на модифицируемите рискови фактори за сериозно кървене (IIaВ); Биомаркери като hs-troponin и NT-proBNP може да се ползват за по-нататъшно прецизиране на риска от инсулт и кървене при пациентите с ПМ (IIbВ).

Лечение с НОАК (Табл. 3) се препоръчва при болни с неклапно ПМ и CНA2DS2-VASс ≥2 за мъже и CНA2DS2-VASс ≥3 за жени[1].
Вит. К антагонист (ВКА) са средство на избор при пациенти с умерена или тежка митрална стеноза или при бол­ни с механична клапна протеза.

Коригируеми рискови фактори за кървене при антикоагулирани пациенти с ПМ
Модифицируеми рискови фактори за кървене са: хипертония (особено при сАН >160 mmHg); лабилен INR или време в терапевтичния диапазон <60% при пациенти на ВКА; медикаменти, предразполагащи към кървене, като антиагреганти и НСПВС; алкохолен ексцес (≥8 питиета/седмично).

Потенциално коригируеми и некоригируеми рискови фактори за кървене при антикоагулирани пациенти с ПМ са: анемия; компроментирана чернодробна функция; компроментирана бъбречна функция; редуциран брой тромбоцити или функция.

Немодифицируеми рискови фактори за кървене са: възраст; анамнеза за голямо кървене; преживян инсулт; диализно болни или бъбречна трансплантация; чернодробна цироза; неоплазма; генетични фактори.

Биомаркер базирани рискови фактори за кървене: HS-Troponin; Growth Factor-15; серумен креатинин/изчислен CrCl.

Превенция на инсулт при пациенти с предсърдно мъждене
Традиционно, пациентите с ПМ се разделят на такива с “клапно” и “неклапно” ПМ. Въпреки че се използват малко по-различни дефиниции, клапното ПМ се отнася главно за пациенти с ПМ, които имат ревматичен клапен порок (предимно митрална стеноза) или механични клапни протези. В действителност, докато ПМ предполага допълнителен риск за тромбоемболизъм при пациентите със стеноза на митралната клапа, няма ясни доказателства, че другите клапни заболявания, включително митрална регургитация или аортна клапа болест, трябва да се вземат предвид при избора на антикоагулант или при оценка на риска за инсулт при ПМ. Поради това, препоръките на ESC от 2016 г. заменят историческия термин “неклапно” ПМ с цитиране на конкретните подлежащи състояния[12].

Според препоръките на ESC[1,12] орална антикоагулантна терапия за превенция на тромбоемболизъм се препоръчва за всички мъже пациенти с ПМ и CHA2DS2-VASc score-2 или повече и за всички жени пациенти с ПМ и CHA2DS2-VASc score-3 или повече (I A); Орална антикоагулантна терапия за превенция на тромбоемболизъм трябва да се обсъди при мъже пациенти с ПМ и CHA2DS2-VASc score-1 и при жени пациенти с ПМ и CHA2DS2-VASc score-2, като се вземат предвид индивидуалните характеристики и предпочитанията на пациента (IIa B); ВКА терапия (INR 2.0–3.0 или по-високо) се препоръчва за превенция на инсулт при пациенти с ПМ и умерена към тежка митрална стеноза и механична клапна протеза (I B).

Когато пациент с ПМ е показан за лечение с орален антикоагулант, NOAC (не-витамин К-антагонист орални антикоагуланти – apixaban, dabigratan, edoxaban, rivaroxaban) се препоръчват с преференция пред ВКА (IА). Когато пациентите се лекуват с ВКА, ТТR трябва да бъде колкото възможно високи и тясно мониторирани. Пациенти с ПМ, които вече са на лечение с ВКА, може да се обсъдят за преминаване на лечение с НОАК, ако TTR не е добре контролирано въпреки доброто придържане или ако предпочита пациентът, без да има противопоказания за НОАК (например клапна протеза).

За оценка на риска от кървене трябва да се използва риск скорът за идентифициране на немодифицируемите РФ за кървене и модифицируемите РФ и пациентите с висок риск от кървене да бъдат проследявани по-стриктно.

книгопис:
2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Hindricks G. , T. Potpara, N. Dagres,et all . Eur Heart J, 2021; 42: I5, 373–498.

Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H,et al.; Authors/Task Force Members. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016; 37:2129–2200.

Sharma AK, Mansour M, Ruskin JM, Heist EK. Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure. Review Article. The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management,2 (2011), 253-262.

Anderson JL, Allen Maycock CA, Lappe´ DL, et al. Frequency of elevation of C-reactive protein in atrial fibrillation. Am J Cardiol 2004; 94(10):1255–1259

Deursen VM, Urso R, Laroche C, et al. Co-morbidities in patients with heart failure: an analysis of the European Heart Failure Pilot Survey. Eur J Heart Fail. 2014;16:103–11.

Lund LH, Mancini D: Heart failure in women. Med Clin North Am 2004; 88:1321–1345.

Marcucci R, Betti I, Cecchi E, et al. Hyperhomocysteinemia and vitamin B6 deficiency: new risk markers for nonvalvular atrial fibrillation? Am Heart J 2004; 148(3):456–461.

Sawin CT, Geller A, Wolf PA, et al. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. N Engl J Med 1994; 331(19):1249–1252.

Hoppe UC, Casares JM, Eiskjaer H, et al. Effect of cardiac resynchronization on the incidence of atrial fibrillation in patients with severe heart failure. Circulation 2006;114:18–25.

Swedberg K, Olsson LG, Charlesworth A, et al.Prognostic relevance of atrial fibrillation in patients with chronic heart failure on long-term treatment with betablockers:results from COMET. Eur Heart J 2005;26:1303–1308.

Sharma AК, Xin Zhao, B.G.Hammil et al. Patients Hospitalized for Heart Failure: Insights From the Get With The Guidelines-Heart Failure Registry. Critical Heart Failure.2018 Jun;11(6):e004646.

2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO).