Главоболието изолиран неврологичен симптом или нещо повече

Въведение
Главоболието е един от най-често срещаните симптоми в лекарската практика, което обуславя необходимостта от правилно диагностициране[1]. Международната класификация на главоболието го разделя на две големи групи: първични и вторични главоболия[2].

При първичните главоболия не се установява екзогенна причина за болката, имат специфична патогенеза и лечение. Най-честите първични главоболия са мигрената, тензионното главоболие и тригеминалните автономни главоболия (кластърно главоболие, пароксизмална хемикрания) (Табл. 1).

Вторичните главоболия възникват в хода на друго заболяване (тумори, травми, съдови, инфекциозни, възпалителни, очни, УНГ заболявания и др.) (Табл. 2)[3]. Вниманието на клинициста трябва да бъде насочено към наличието на т.нар. red flags (червени знамена), които винаги са алармиращ признак и изискват задълбочен подход. Те включват внезапно начало на главоболието, прогресиращ характер, наличие на силна, нетърпима болка, провокация от физическо усилие, гадене, повръщане, фебрилитет, промени в съзнанието, огнищна неврологична симптоматика, възраст над 50 години и др.[4,5].

Класификация на главоболията според Inernational Headache Society (HIS-2018)

• Първични главоболия
• Мигрена
• Мигрена без аура.
• Мигрена с аура.
• Хронична мигрена.
• Усложнения на мигрената.
• Други.

Тензионен тип главоболие

• Епизодично тензионен тип главоболие.
• Хронично тензионен тип главоболие.
• Вероятно тензионен тип главоболие.

Тригеминални автономни главоболия

• Кластърно главоболие.
• Пароксизмална хемикрания.
• Краткотрайни унилатерални невралгиформени пристъпи от главоболия.
• Хемикрания континуа.
• Вероятно тригеминално автономно главоболие.

Други първични главоболия

• При стимули – кашляне, физическа или сексуална активност, студени стимули, натиск, компресия, тракция.
• Първично главоболие тип „гръмотевичен удар”.
• Първично пробождащо главоболие.
• Главоболие като монета (нумуларно).
• Хипнагогно главоболие.
• Ново ежедневно персистиращо главоболие.
• Epicrania fugax.
• Вторични главоболия
• Главоболие, причинено от травма на главата/врата.
• Главоболие, причинено от краниално и/или цервикално съдово заболяване (исхемия, хеморагия, AV-малформация, артериит, каротидна, вертебрална или венозна патология).
• Главоболие, причинено от несъдови интракраниални заболявания.
• Главоболие, причинено от субстанции или тяхното отнемане.
• Главоболие, причинено от инфекция.
• Главоболие, причинено от заболявания на хомеостазата.
• Главоболие и лицева болка, причинени от заболявания на черепа, врата, очите, ушите, носа, синусите, зъбите, устата или други лицеви или шийни структури.
• Главоболие, причинено от психиатрични заболявания.
• Болезнени краниални невропатии, други лицеви болки и други главоболия.

Въпреки че класификациите подобряват клиничната ефективност и улесняват в значителна степен лекаря в ежедневната му практика, някои стъпки от пропедевтиката като добре снетата, подробна и насочена анамнеза имат съществено значение.

Включват се следните въпроси: главоболието новопоявило ли се е, каква е давността, какво е началото (остро, подостро, хронично), при какви обстоятелства е възникнало, болката постоянна ли е или има пристъпен характер, каква е продължителността и честотата на пристъпите. Локализацията на главоболието също е от значение (едностранната или двустранна), какъв е характерът на болката – пулсиращ, стягащ, стрелкащ, пробождащ.

Други определящи фактори са: има ли продроми и провокиращи фактори; кои са те, придружено ли е от други симптоми (гадене, повръщане, фото или фонофобия, сълзотечение, секреция от носа, фебрилитет, епилептични припадъци и други)[6,7] (Табл. 1).

Тензионното главоболие е най-честото първично главоболие. Засяга двата пола (по-често женския) и всички възрастови групи. Обикновено е двустранно, с предимно челна и/или тилна локализация и стягащ характер, който пациентите опис­ват като „диадема”, „менгеме”, „каска”, „обръч” (Фиг. 1).

фигура 1: Характерна локализация на болката при тензионно главоболие, мигрена и кластърно главоболие

Провокира се от стрес, продължителна работа в неергономична поза, предозиране на медикаменти за лечение на леко до умерено главоболие, не е съпроводено от гадене и повръщане и не се влияе от двигателната активност. Лечението включва НСПВС, аналгетици, антидепресанти (трициклични и SNRI), антиепилептици[8].

Мигрената е първично главоболие, което протича на пристъпи, засяга по-често жени, има хроничен характер, генетична предиспозиция и засяга предимно младата и средна възраст. То е второто по честота първично главоболие. Клинично протича със силна, затрудняваща ежедневните дейности болка, с пулсиращ характер и едностранна локализация (фронто-темпорално), (локализацията може да се променя при различните пристъпи), с повишена чувствителност към светлина, миризми, звуци и др.

Продължителност­та на пристъпите е от 1-2 часа до 72 часа. При мигрената с аура могат да се наблюдават обратими зрителни, сетивни, двигателни и говорни нарушения. Доказана е ролята на някои храни и напитки (зрели сирена, шоколад, морски дарове, вино, кофеин) като отключващ фактор. Пристъпите могат да се провокират и от физическо натоварване, стрес, менструален цикъл и др.

Усложнения на мигрената са продължителна аура, мигренен статус и мозъчен инфаркт при мигрена[9]. За хронична форма на мигрена се приема наличието на 8 и повече пристъпа в продължение на поне 3 месеца, които не са свързани със злоупотреба с медикаменти. Лечението включва терапия по време на пристъпа и извън него[10]. При пристъп се прилагат НСПВС, аналгетици, симптоматично лечение, триптани и кортикостероиди в тежките случаи. Извън пристъп, средство на избор са бета-блокерите, калциевите антагонисти, антиепилептични медикаменти, ботулинов токсин, антидепресанти (трициклични и SNRI).

Моноклоналните антитела са сравнително ново направление в лечението на мигрената.

Тригеминалните автономни цефалгии са също първични главоболия, които включват кластърното главоболие, пароксизмалната хемикрания и SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjuctival injection and Tearing). Кластърното главоболие е най-често срещаното от тази група, отчита се пик през месеците януари и юли. Протичат със силна, нетърпима, едностранна болка, локализирана в или около окото, обикновено от една и съща страна, съпроводена от ипсилатерални автономни симптоми в зоната, инервирана от тригеминалния нерв (лакримация, инекция на конюктивата, назална конгестия, ринорея, птоза на клепача) (Фиг. 1). Кластърното главоболие засяга по-често мъже, пушачи, употребяващи алкохол.

Лечението по време на пристъп се провежда с кислород, триптани, ерготамини, анестетици, кортикостероиди. Извън пристъп се прилагат калциеви антагонисти и антиепилептични медикаменти[11] (Табл. 2).

Вторичните главоболия възникват в хода на друго заболяването. Разделени са на следните групи: главоболия при травма на главата/шията, несъдови интракраниални нарушения, употребата или спиране на субстанции, инфекции, нарушения на хомео­стазата, нарушения в областта на главата, шията, очите, ушите, носа, синусите, зъбите, устата, психични нарушения и други[12-15].

Главоболието при САХ е с внезапно начало, много силно, с постоянна прогресия, често се предхожда от физическа дейност, но може да възникне и в покой. Диагностичното му уточняване налага провеждане на КТ и лумбална пункция[16]. Главоболието при субдурален хематом е с бавна прогресия, често в комбинация с огнищен неврологичен дефицит и промени в съзнанието[17].

Главоболието при мозъчен тумор е тъпо, с бавна и постепенна прогресия, влияе се от положението на тялото, често е съпроводено от гадене и повръщане. Диагностицира се с невроизобразителни техники (КТ, МРТ). Неоперативното лечение включва кортикостероиди, антидепресанти, опиоиди, антиепилептици[18].

При синдрома на повишено интракраниално налягане главоболието е съпроводено със зрителни нарушения и лезия на н. абдуценс[19]. Главоболието при гигантоклетъчен артериит (краниален или темпорален артериит) е най-честото от главоболията при васкулитите. Обикновено се наблюдава при пациенти след 50-годишна възраст, има пулсиращ характер, влияе се слабо от аналгетици и протича в комбинация със системни прояви (фебрилитет, астеноадинамия, загуба на тегло) и зрителни нарушения, които могат да прогресират до пълна загуба на зрение.

Диагнозата се поставя съвместно с ревматолози, а лечението включва високи дози кортикостероиди[20]. Главоболието при травми на главата/шията е едно от най-честите вторични главоболия. Клинично може да протече като мигрена или тензионно главоболие. Лечението включва НСПВС, трициклични антидепресанти, антиепилептици, физиотерапия[21].

Главоболието при злоупотреба с медикаменти няма характерна локализация, появява се сутрин, има тенденция към засилване през деня и може да бъде провокирано от тригерни фактори. Лечението е профилактично[22]. Опи­сани са и други, по-рядко срещани вторични главоболия. Главоболието при използване на субстанции има остро начало, провокира се от прием на съответната субстанция, но може да се появи и след приема или след спиране на приема.

Болката е слаба, тъпа, генерализирана, без определена локализация. Обикновено прекратяването на приема на субстанцията спира главоболието[23]. Главоболието при нарушение в хомеостазата възниква при нарушение в обмяната на газовете в кръвта (голяма надморска височина, полет със самолет, гмуркане, сънна апнея, хипертонична енцефалопатия, метаболитни нарушения и др.)[24,25]. Главоболията при заболявания на костите на черепа и шийния гръбнак обикновено изчезват след отстраняване на първопричината[26].

Главоболието при заболявания на очите, ушите, носа и гърлото са със сравнително ниска честота, но често пъти отвеждат пациента първо при невролога. Тяхната прогноза също е благоприятна след коригиране на основния проблем[27].

Главоболието при заболявания на зъбите, челюстите и заболявания на темпоромандибуларната става има характерна клинична изява и рядко представлява диагностичен проблем[28]. Главоболието при психични заболявания се съпровожда от промени в съня и настроението, умора и хронична болка[29]. Пандемията от SARS-COV-2 разшири и добави нови представи за протичането на някои заболявания, вкл. и неврологичните. Вирусът е съпътстван от редица неврологични изяви, което предполага неговата невротропност и невротоксичност.

Установени са повишени нива на възпалителни цитокини в ликвора седмици след инфектиране с COVID-19. Докладвани са голям брой случаи, протичащи с хипоосмия (до аносмия), главоболие, мозъчно-съдови инциденти, синдром на Гилен-Баре, когнитивни нарушения, депресия, тревожност и др. Предполага се, че невротоскичният ефект на вируса се дължи на директна инвазия на мозъчни клетки, което намалява кръвотока към ЦНС и задейства производството на молекули, които увреждат невроните[30].

Заключение
Главоболието може да бъде проява както на неврологични, така и на редица други заболявания. Нарастващата му честота в съвременния начин на живот го превръща в един от водещите клинични проблеми. Правилната диагноза е предизвикателство, а успешното лечение налага сериозни познания и професионален подход.

книгопис:

1. Миланов, И. Главоболие. Медицина и физкултура, София, 2011, 13-15.
2. Goadsby, P.J., Chou, D.E. Primary and secondary headache syndromes. In: Merritt’s Neurology. 13th ed., Louis,
3. E.D., Mayer, S.A., Rowland, L.P., ed., Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2016, 437-449.
4. McGeeney, B.E. Classification and diagnosis of secondary headaches: altered intracranial pressure, neoplasm and infection. In: Comprehensive review of headache medicine. Levin, M., ed., Oxford University Press, Oxford , 2008, 149-176.
5. Титянова, Е. Учебник по нервни болести. КОТИ ЕООД, София, 2021, 559-560.
6. Goadsby, P.J. Headache. In: Clinical Neurology. III edition. 2003, 324-344.
7. Lewis, S.L., Goadsby, P.J. (eds). Headache. In: Continuum. Lifelong Learning in Neurology. American Academy of Neurology, 24, 2018, 4, 996-1212.
8. Blumenthal, H.J., Rapoport, A.M. Common headache syndromes. In: Principles and practice of pain medicine.
9. Warfield, C.A., Bajwa, Z.H., eds., McGraw-Hill, New York, 2004, 209-215.
10. Andrasik, F., Wittrock, D.A., Passchier, J. Psychological mechanisms of tension-type headaches. In: The
11. Headaches. III edition. Olesen, J.. Goadsby, P.J., Ramadan, N.M., Tfelt-Hansen, P., Welch, K.M.A., eds., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006, 663-667.
12. Bigal, M.E., Lipton, R.B. Clinical course in migraine. Neurology, 2008, 71, 848-855.
13. Bigal, M.E., Serrano, D., Reed, M., Lipton, R.B. Chronic migraine in the population. Neurology, 2008, 71, 559-566.
14. Black, D.F., Bordini, C.A., Russell, D. Symptomatology of cluster headaches. In: The Headaches. III edition. Olesen, J., Goadsby, P.J., Ramadan, N.M., Tfelt-Hansen, P., Welch, K.M.A., eds., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006, 789-796.
15. Dodick, D.W., Wijdick, E.F.M., Ducros, A. Emergency headache including thunderclap headache. In: Wolf’s headache and other head pain. VII edition. Silberstein, S.D., Lipton, R.B., Dodick, D.W., eds., Oxford University Press, Inc., Oxford, 2008, 747-765.
16. Gladstone, J.P., Bigal, M.E. Infectious, toxic and metabolic headaches. In: Wolf’s headache and other head pain VIII edition Silberstein, S.D., Lipton, RB., Dodick., D.W., eds., Oxford University Press, InC., Oxford, 2008, 533-549.
17. Tietjen, G.E. Cerebral venous thrombosis. In: The Headache III edition. Olesen, J., Goadsby, P.J., Ramadan, N.M., Tfelt-Hansen, P., Welch, K.M.A., eds., Lippincott Williams & Wikins, Philadelphia, 2006, 919-924.
18. Vilming, S.T., Mokri, B. Low cerebrospinal fluid pressure. In: The Headaches. III edition. Olesen, J., Goadsby, P.J., Ramadan, N.M., Tfelt-Hansen, P., Welch, K.M.A., eds., Lippinctonn Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006, 935-944.
19. Dodick, D.W., Wijdick, E.F.M., Ducros, A. Emergency headache including thunderclap headache. In: Wolf’s headache and other head pain. VIII edition Silberstein, S.D., Lipton, R.B., Dodick, D.W., eds., Oxford University Press, Inc, Oxford 2008, 747-765.
20. Diener, H.C., Dodick, D.W. Headache associated with vascular disorders. In: Wolf’s headache and other head pain VIII edition. Silberstein, S.D., Lipton, R.B., Dodick, D.W., eds., Oxford University Press, Inc., Oxford, 2008, 473-488.
21. Kirby, S., Purdy, R.A. Intracranial neoplasms. In: The Headaches. III edition Olesen, J., Goadsby, P.J., Ramadan, N.M., Tfelt-Hansen, P., Welch, K.M.A, eds., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006, 949-957.
22. Friedman, D.I., Corbet, J.J. High cerebrospinal fluid pressure. In: The Headaches. III edition. Olesen, J., Goadsby, P.J., Ramadan, N,M., Tfelt-Hansen, P., Welch, K.M.A., eds., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006, 925-933.
23. Gulur, P., Stojanovic, M.P. Rheumatic and arthritic disorders. In: Head, face, and neck pain. Mehta, N.R., Maloney, G.E., Bana, D.S., Scrivani, S.J., eds., John Wiley & Sons, New Jersey, 2009, 576-588.
24. Keidel, M., Ramadan, N.M. Acute posttraumatic headaches. In: The Headaches. III edition. Olesen, J., Goadsby, P.J., Ramadan, N.M., Tfelt-Hansen, P., Welch, K.M.A., eds., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006, 863-872.
25. Diener, H.C., Silberstein, S.D. Medication overuse headaches In: The Headaches. III edition. Olesen, J., Goadsby, P.J., Ramadan, N.M., Tfelt-Hansen, P., Welch, K.M.A., eds., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006, 971-979.
26. Borkum, J.M. Substance use and headache. In: Head, face, and neck pain. Mehta, N.R., Maloney, G.E., Bana, D.S., Scrivani, S.J., eds., John Wiley & Sons, New Jersey, 2009, 258-271.
27. Dodick, D.W., Davies, P.T.G. Headache attributed to a disorder of homeostasis. In: The Headache. III edition.
28. Olesen, J., Goadsby, P.J., Ramadan, N.M., Tfelt-Hansen, P., Welch, K.M.A., eds., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006, 989-1001.
29. Domitrz, I. Airplane headaches: a further case report of a young man. J. Headache Pain, 2010, 11, 6, 531-532.
30. Abdallah, E.F., Mehta, N.R. Maxillofacial relationships and facial pain. In: Head, face and neck pain. Mehta, N.R.,
31. Maloney, G.E., Bana, D.S., Scrivani, S.J., eds, John Wiley & Sons, New Jersey, 2009, 435-454.
32. Gobel, H., Baloh, R.W, Disorder of ear, nose and sinus. In: The Headaches. III edition. Olesen, J., Goadsby, P.J.,
33. Ramadan, N.M., Tfelt-Hansen, P., Welch, K.M.A., eds., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006, 1019-1027.
34. Graff-Radford, S.B., Newman, A.C. Disorders of mouth and teeth. In: Wolf’s headache and other head pain. VIII edition. Silberstein, S.D., Lipton, R.B., Dodick, D.W., eds., Oxford University Press, Inc., Oxford, 2008, 595-611.
35. Baskin, S.M. Psychiatric comorbidity and causes oh headache. In: Comprehensive review of headache medicine. Levin, M., ed., Oxford University Press, Oxford, 2008, 193-206.
36. Koleva, Ts., Titianova, E., Popov, G., et al. Neurological manifestation in COVID-19. Neurosonology and Cerebral Hemodynamics, 16, 2020, 112-121.