Депресия и меланхолен тип личност. Феноменологично описание и анализ

В историята на психиатрията са налице значими приноси в описанието и типологизирането на преморбидната структура на личността. Под личност се разбира индивидът с неговите различими темперамент и характер, който е потопен в социалния свят, като възприема, осмисля, придава значения и действа по специфичен начин.

От своя страна темпераментът е вродена, биологична категория и представлява конституционалната предразположеност за реагиране на сигнали от външната и вътрешната среда по определен начин. По отношение на характера, старото схващане гласеше, че той се формира под въздействие на външната среда. Оказва се обаче, че характерът е допълнение на темперамента и се развива в рамките на конкретен темперамент, като не надскача тази рамка.

Рамката е биологично зададена, а в нейното запълване активно участие вземат фактори на външната среда. В крайна сметка темпераментът се очерта като фудамента на лич­ността. Крепелин и Кречмер развиха схващането за съществуването на континиум между клинично проявената афективна патология и преморбидния темперамент, който е вроден и пожизнен. Така се формира и терминът „афективен темперамент”, който в по-ново време беше развит от Akiskal et al.[1] с описанието на четири основни типа: депресивен, хипертимен, циклотимен и раздразнителен. Допълнително е описан и фобийно-тревожен темперамент. Специално депресивният темперамент се откроява с трайно депресивно настроение, интроверсия, ниско енергитично ниво (лесна уморяемост) и хиперсомния. Тези характеристики са пожизнени, като леките до умерени варианти принадлежат на психичната норма, докато крайните варианти са в полето на патологията. Субекти, принадлежащи към депресивния темперамент, са по-рискови за развитие на депресивно разстройство.

Три десетилетия по-рано от формирането на Акискаловата типология професорът по психиатрия от Хайделберг Tellenbach създава концепцията за меланхолния тип личност (Typus Melancholicus – TM). В монографията си „Melancholy”[2] той разглежда тяхната преморбидна личностова структура, тяхната декомпозиция в премеланхолната фаза и накрая феноменологията на острия епизод на депресивното разстройство.

Впоследствие са правени редица допълнителни проучвания в Европа и Япония на преморбида, жизнения стил и социалното поведение, ценностите и вярванията на тези пациенти[3,4]. В емпирични изследвания е установено, че ТМ личностите са повече от 50% от пациентите с униполярна депресия[5], което подкрепя хипотезата, че ТМ е характерен за множеството пациенти с голяма депресия и с право е определен като специфичен фактор на уязвимост.

Точната оценка на характерните белези на ТМ личността е изключително важна с оглед изясняването на начина, по който личността повлиява появата и развитието на симптомите. Според Tellenbach[2] и неговия следовник Kraus[6] този тип личност се характеризира с педантична организация на собствения жизнен свят и фиксираност върху хармонията в междуличностовите взаимоотношения (подреденост); преувеличени норми за адаптиране и за външна възприемчивост (добросъвестност); и с емоционалната и когнитивна неспособност да възприема обрат­ните характеристики относно същия обект или личност (нетолерантност спрямо двусмисленост и неяснота).

Тези характеристики пораждат основания за намиране на сходства между меланхолния тип личност и обсесивно-компулсивното личностово разстройство, за което са типични подредеността, перфекционизмът и стремежът за външен и вътрешен контрол, за сметка на гъвкавостта, непредубедеността и експедитивността. Тези сходства обаче се оказват повърхностни и по-задълбочените оценки намират повече различия, отколкото сходства[7].

Подредеността на ТМ личността е фундаментално ориентирана към междуличностовитe отношения, докато при обсесивните е ориентирана към организацията на нещата. Епицентърът на меланхолната конфигурация на света е крехкият Аз-идентитет, който компенсаторно се хвърля в поемането на социални роли (например на свръхсъвестни помагачи на другите), които се явяват като външна патерица, подкрепяща ранимата идентичност. За ТМ личностите подредеността се състои в свръхзадоволяване на социалните очаквания, докато за обсесивната личност е по-характерно търсенето на контраст между „реалните” обекти и „психичните” обекти, подобно на това, което се случва в шизофренния свят[7]. Липсата на гъвкавост при ТМ личността се дължи, освен всичко друго, и на нейното спояване със социалните стандарти, докато обсесивната липса на гъвкавост може да доведе до нарушаване на социалните норми, в опит да ги приближат до техните собствени норми.

Перфекционизмът на обсесивните личности често е белег на тяхната неспособност да изпълнят собствените си задачи, но това няма нищо общо с поведението на меланхолния тип личност, за която изпълнението на поетата задача е нещо повече от задължение.

Определението „меланхолен” на опи­саната по-горе ТМ личност съвсем не означава, че това е личност с депресивен темперамент по типологията на Akiskal, a само означава, че тези субекти са по-уязвими да развият рекурентно депресивно разстройство или биполярно афективно разстройство, като депресивният епизод, който се манифестира, е по-често от меланхолен тип. Напротив, ТМ личността обикновено проявява черти на хипертимния темперамент[8] като общителност, хиперактивност и свръхангажираност. Но това са само отделни черти на хипертимния темперамент, докато липсва неговото ядро, което включва лидерство, грандиозност и териториалност.

Поначало отделните типове темперамент по-рядко се откриват в „чист” вид, поради което всеки отделен случай изисква индивидуален подход и оценка. В противен случай може да се стигне до диагностични грешки. Например, пациент с голям депресивен епизод, който принадлежи към ТМ личностите и който се характеризира преморбидно като по-общителен, хиперактивен и склонен към свръхангажираност, би могъл погрешно да се прецени като субект с хипертимен темперамент или дори да се стигне до очертаване на някакъв хипоманиен епизод, което автоматично води до поставяне на диагноза биполярно афективно разстройство.

От това следва изборът на неадекватен терапевтичен план и дълговременни нежелани последствия за пациента. В контекста на горния пример трябва също да се отбележи, че самият Tellenbach винаги е твърдял, че Тypus melancholicus не принадлежи към патологичния тип личности, въпреки че е рисков фактор за развитие на меланхолна депресия.

Депресивното настроение е един от ключовите симптоми при диагнозата на голямото депресивно разстройство. В МКБ-10[9] депресивното настроение се определя само количествено като „понижено настроение” и с това фактически се приема, че разграничаващият критерий между нормалната и патологичната тъга е само количествен. В DSM-IV-TR[10] определението гласи, че „депресивното настроение се характеризира с чувство на тъга или празнота и с поява на плачливост”.

В случая депресивното настроение се употребява като синоним на тъга, като по този начин се приема, че личностите с голяма депресия се усещат тъжни, а не, че по-скоро нямат усещания за каквото и да е[7]. Всички тези определения на пониженото настроение неглижират по-добрата качествена дефиниция на емоционалното състояние на лицата с голяма депресия, като дават приоритет на количествените критерии. Този подход не може реално да помогне да се разграничат предклиничните, субклиничните и клиничните състояния и може да доведе до хипертрофия на т.нар. подпрагова патология.

Например, субектите с дистимен темперамент се описват обичайно като мрачни, потиснати, лишени от хумор, песимистични, самокритични, поемащи вина, самоочернящи се, уморени и хиперсомни[11]. Когато имаме подобен пациент, възниква диагностичният проблем „За какво става дума?”: за специфичен нормален темперамент, за някакъв негов абнормен вариант, за прояви на голяма депресия, или за нещо друго? Така от практиката става ясно необходимостта от качествени, а не от количествени критерии за оценка на емоционалното състояние на пациента.

Като реакция на тази необходимост Stanghellini, Rosfort[12] правят сполучлив опит за дефиниция на депресивното настроение като „комплексно емоционално състояние, което включва най-малко четири главни белега: усещане на прострация (липса на жизнена енергия и сила), загуба на удоволствие и интереси (анхедония), безнадеждност и морална болка (вина). Неговият първи компонент (липсата на жизнена енергия) е усещането за намалена виталност, свежест, физическа и психическа интегрираност, сила и жизненост. Тази липса, от своя страна, води до усещане на прострация (смазаност), обезсърченост, безнадеждност, изтощение, умора, немощност и физическо неразположение.

В тази дефиниция депресивното настроение е представено като комплекс от симптоми, които се срещат обикновено при голямото депресивно разстройство и твърде често при неговия меланхолен вариант.

Впрочем поради това се предлага депресивното настроение да се нарича меланхолно настроение.

Според Kraus[13] меланхолното настроение притежава някои специфични преживелищни характеристики: пациентите не могат да посочат причина за собствените неприятни усещания, за разлика от случаите на обикновената тъга.

Съобщават за притъпеност, загуба на жизненост и енергия и отчужденост, които не могат да отхвърлят. Лошото настроение е непроменливо и се усеща като насила наложено на пациента, който не може да се дистанцира от него. Не може да усеща емоции и няма усещания към нищо.

Сякаш е индеферентен към всичко, но тази индиферентност е източник на страдание. Дори възприятието на света е по-малко интензивно и жизнено. Оплакват се от слабост и неприятни телесни усещания. Всяко действие изисква много усилия и води до изчерпване. Може да се наблюдава вцепененост, ригидност и неизменност в емоционалното състояние на пациента. В лицевата му експресия не се откриват знаци (например плач), каквито биха могли да се очакват при други състояния, като например при скърбенето.
В контекста на казаното по-горе е от значение да се види какво се случва с меланхолната депресия в диагностичния наръчник DSM-5[14].

Tози наръчник няма феноменологичен подход към депресията и с оглед по-точното диагностициране са въведени т.нар. „спецификатори”, които са допълнение към основната диагноза. Депресивното настроение, което се описва само като по-тежко, по-продължително или присъстващо без причина, не може да се приеме за качествен белег. Според този наръчник меланхолните черти се проявяват само като умерена тенденция на повторение в епизодите на някои пациенти и това са обикновено по-тежките епизоди на голяма депресия.

По този начин в DSM-5 е налице тенденция за стесняване на рамките на меланхолната депресия, а преморбидната предразположеност на личности от Typus melancholicus за развитие на меланхолна депресия изобщо не се обсъжда. В крайна сметка обхватът на меланхолната депресия в МКБ и DSM наръчниците е стеснен до най-тежките депресивни епизоди за разлика от разбирането на съвременната феноменологична психопатология, където се набелязва тенденцията терминът меланхолия да измества термина депресия.

Заключение
Познаването на преморбидната структура на личността е от изключителна важност за точността на диагнозата на афективните разстройства, тяхната клинична картина и прогноза. Инструментът за това познание е феноменологичното описание. Когато познаваме преморбида на пациента ние можем да очертаем и нашата терапевтична цел, а именно възвръщането на предболестните характеристики на личността или както често казват нашите пациенти: „Искам да стана отново този, който си бях”.

книгопис:

1. Akiskal H., G.Placidi, I.Maremmani, S.Signoretta, A.Liquori, R.Gervasi, G.Mallya, V.Puzantian. TEMPS-I:delineating the most discriminant traits of the cyclothymic, depressive, hyperthymic and irritable temperaments in a nonpatient population. J.Affect.Disord., 51, 1998, 7-19.
2. Tellenbach H. Melancholy. History of the problem, endogenety, typology, pathogenesis, clinical observation. Duquesne University Press, Pittsburgh, 1980/1976.
3. Mundt C., M.Goldstein, K.Halweg, P.Fiedler. Interpersonal factors in the origin and course of affective disorders. Gaskell, London, 1996.
4. Stanghellini G., C.Mundt. Personality and endogenous/major depression: An empirical approach to typus melancholicus: 1.Theoretical issues. Psychopathology, 30(3), 1997, 119-129.
5. Mundt C., M.Backenstrass, K.Kronmiller, P.Fiedler, A.Kraus, G.Stanghellini. Personality and endogenous/major depression: An empirical approach to typus melancholicus: 2.Validation of typus melancholicus core-properties by Personality Inventory Scales. Psychopathology, 30(3), 1997, 130-139.
6. Kraus A. Sozialverhalten and psychose manish-depressiver: Eine existenz- und rolleanalytische unersuchung. Ferdinand Enke Verlag, Stuttgard, 1977.
7. Stanghellini G.Disembodied spirits and deanimated bodies. The psychopathology of common sense. Oxford UniversityPress, Oxford New York, 2004.
8. Stanghellini G., M.Bertelli, A.Raballo. Typus melancholicus: Personality structure and the characteristic of major unipolar depressive episode. J.Affect.Disord., 93(1-3), 2006, 159-167.
9. МКБ-10. Психични и поведенчески разстройства. НЦКИЧ, Център за сътрудничество със СЗО по проблемите на психичното здраве. София, 1998.
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, text revision: DSM-IV-TR. American Psychiatric Association, Washington DC, 2000.
11. Akiskal H. The temperamental foundations of affective disorders. In: Interpersonal factors in the origin and course of affective disorders (ed. by C Mundt, K.Hahlweg, P.Fiedler). Gaskell, London, 1996, 3-30.
12. Stanghellini G., R.Rosfort. Emotions and personhood.Exploring fragility-making sense of vulnerability. Oxford University Press, Oxford, 2013.
13. Kraus A. How can the phenomenological-anthropological approach contribute to diagnosis and classification in psychiatry? In: Nature and narrative. An introduction to the new philosophy of psychiatry (eds. B.Fulford, K.Morris, J.Sadler, G.Stanghellini). Oxford University Press, Oxford, 2003, 199-216.
14. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed.: DSM-5. American Psychiatric Association. Washington DC, 2013.