Лечение на трудно зарастващи рани. Нашият опит

Въведение
Зарастването на раните e актуален клиничен проблем и до днес, затова е от съществено значение да се приложени правилният метод на лечение.
През последните 30 години има значителен напредък в разбирането за заздравяването на раните. Това означава, че вече е възможно да се предвиди вероятната последователност на събитията в лечебната траектория и да се прогнозира приблизително колко време ще отнеме раната да се затвори напълно. Въпреки това и постоянно разработващите се нови лекарствени продукти за третиране върху различни видове рани, хирурзите и здравните специалисти продължават да срещат трудности в лечението на трудно зарастващите рани.

Огромното социално и икономическо въздействие на раните в световен мащаб е следствие от високата им честота на възникване като цяло и нарастващата им честота при застаряващото население.

Разпространението на тези хронични рани нараства с възрастта. Например, изчислено е, че хроничните рани засягат 120 на 100 000 души на възраст между 45 и 65 год. и нараства до 800 на 100 000 души >75 год. Трудно заздравяващи се считат раните, които не са излекувани на 40-50% след четвъртата седмица при прилагането на добър стандарт на лечение.

Лечението на хроничните рани създава дългосрочни здравословни, лични и финансови проблеми на пациента.

Въпреки относителното стандартизиране в лечението на трудно зарастващите рани, скоростта на заздравяване варира. Изграждането и прилагането на алгоритъм за лечение и поведение при трудно зарастващи рани ще намали риска от усложнение на раната и ще допринесе до подобряване на тяхното лечение и профилактика.

Пред алгоритъма за лечение и поведение при трудно зарастващи рани стоят три задачи: да бъде достоверен, да бъде максимално опростен с цел възможност за ежедневно приложение и да даде насоки в тактиката на лечението заедно с индивидуалния опит на лекаря.

Материал и методи
Материал
Нашето проучване протече за период от шест години (от 02.05.2016 г. до 03.05.2020 г.), за което време са преминали 511 пациенти в Клиниката по ендоскопска и обща хирургия на УПМБАЛ-София ЕАД, от които 250 са лекувани по стандартния начин за лечение на трудно зарастващи рани, които за по-кратко ще наречем “контрола”, а при 261 е приложена методиката за класифициране и алгоритминизиране в лечението на трудно зарастващите рани. Това е проспективно клинично проучване върху лечението на трудно зарастващи рани.

При всички пациенти се приложи необходимото лечение и грижа за раната спрямо: фактори от страна на пациента; оценка на отстранената (досегашна) превръзка; класифициране на раната; оценка на раната – описание на раната, ръбове и околната тъкан на раната; почистване на раната и дебридмент; болков симптом в областта на раната; документация.

Методи
Клинични методи: анамнеза; обективно изследване на пациента; локален статус; лабораторни методи; микробиологични изследвания; инструментални методи; математически и статистически методи; метод на наблюдението. Прилагахме изчерпателно наблюдение в клиничната група. Целта на нашата клиника е изграждането и прилагането на такъв алгоритъм за лечение на трудно зарастващи рани.

Нашият клиничен опит
При всички пациенти, участващи в проучването, се приложиха стандартното лечение при трудно зарастващи рани – контрола и лечението на трудно зарастващи рани спрямо алгоритъма, който представяме.

При всички пациенти, при които се приложи общо и локално лечение, се включва: антибиотично лечение според резултатите от антибиограмата, хирургично лечение и превръзки.

Лечение на трудно зарастващи рани по стандартното лечение на раните – контрола
I. Общо – прилагане на антибиотично лечение според антибиограмата.
II. Локално

• Почистване на раната – отстраняване на девиталицираните тъкани до здрава тъкан; елиминиране на фистули и джобове.
• Стимулиране на гранулациите с антисептични разтвори – прилагане на антисептични разтвори: разтвори на основата на повидон йод; кислородна вода 3%; kalium hypermanganicum.

Лечение на трудно зарастващи рани по алгоритмична система

За определяне на какво лечение ще бъде най-подходящо и правилно, ние ще оценяваме трудно зарастващата рана по определени фактори:

• Фактори от страна на пациент: възраст; диагноза (важно е да се знае, тъй като терапията е ориентирана към отстраняване на причината). Причините за раната трябва задължително да се изяснят – свързани с венозни/артериални смущения, смесени или други; придружаващи заболявания; общо състояние (напр. наднормено тегло, BMI); мобилност; психично състояние; вид и състояние на околната кожа; приемани медикаменти; готовност за сътрудничество;
• Оценка на отстранената (досегашна) превръзка: пропускливост/непропускливост; вид (избор) на превръзката; достатъчна абсорбираща способност; мирис на ексудата; цвят и консистенция на ексудата; обща реакция на околната тъкан на раната.
• Класифициране на раната: според международната класификация на раната (стадии на трудно зарастващата рана по EPUAP 2014); според степента на ексудация – мокра, влажна, суха; според микробиологичната оценка – контаминирана, колонизирана, критично колонизирана, инфектирана.

Оценката на раната е особено важна, защото от това зависи начинът на почистване, обработката, видът на превръзка и лечението. Степените също се отбелязват в протокола за раната, който се използва в нашия алгоритъм.

Статистически анализ
В проучването са включени към мо­мента 511 случая за периода от 02.05.2016 до 03.05.2020 г.

Резултати
От проведеното клинично проучване върху 511 пациенти, като на 261 от тях се приложи алгоритъм за лечение на трудно зарастващи рани, а на другите 250 стандартно лечение, и след анализиране на получените данни, ние считаме, че прилагането на алгоритъма изложен по- горе води до следните резултати и изводи:

• Лечението на трудно зарастващите рани е специфично за всеки един пациент.
• Лечението трябва да включва: овладяване на възпалителния процес, отстраняване на некротичните и девитализирани тъкани, стимулиране и образуването на свежи гранулации, подобряването на епителизацията, редуциране на болковия синдром и ускоряване зарастването на раната.
• Прогнозирането на следоперативните усложнения на раните е мощно оръжие в ръцете на хирурга, позволяващо ранна профилактика на усложненията и своевременна и адекватна намеса в заздравителните процеси.
• Изграждането и прилагането на алгоритъм за лечение и поведение при трудно зарастващи рани ще намали риска от усложнение на раната и ще доведе до подобряване на тяхното лечение и профилактика.
• Икономически резерв – чрез прилагането на точния алгоритъм при определените стадии и характер на раната се намаляват разходите в употребата на превързочни консумативи от страна на болницата и намаляване на болничния престой от страна на пациента.

Заключение

Лечението на трудно зарастващите рани е специфично за всеки един пациент. В зависимост от възраст­та на болните, придружаващите за­болявания, размера на раната и нейното място, лечението и поведението на раните трябва да бъде индивидуално за всеки тип рана, но да включва следните стъпки:

• Овладяване на възпалителния процес.
• Отстраняване на некротичните и девитализирани тъкани.
• Стимулиране на образуването на свежи гранулации.
• Подобряване на епителизацията.
• Намаляване на болковия синдром.

Ускоряване на зарастването на раната – средно 43 дни в групата с алгоритъм спрямо съответно 98 дни в контролната група.

книгопис:
1. Guest JF, Fuller GW, Vowden P. Venous leg ulcer management in clinical practice in the UK: costs and outcomes. Int Wound J 2018; 15(1):29–37. https://doi.org/10.1111/iwj.12814.
2. Guest JF, Fuller GW, Vowden P. Diabetic foot ulcer management in clinical practice in the UK: costs and outcomes. Int Wound J 2018; 15(1):43–52. https://doi.org/10.1111/iwj.12816.
3. Gottrup F. A specialized wound-healing center concept: importance of a multidisciplinary department structure and surgical treatment facilities in the treatment of chronic wounds. Am.
4. J Surg 2004; 187(5 5A):S38–S43. https://doi.org/10.1016/S00029610(03)00303-9.
5. Graves N, Henry z. The prevalence and incidence of chronic wounds: a literature review. Wound Practice & Research: Journal of the Australian Wound Management Association 2014; 22(1):4-12, 14–19.
6. Phillips TJ, Dover JS. Leg ulcers. J Am Acad Dermatol 1991;25(6):965–987. https://doi.org/10.1016/0190-9622(91)70295-D6 Piaggesi A. Research development in the pathogenesis of neuropathic diabetic foot ulceration. Curr Diab Rep 2004;4(6):419–423. https://doi.org/10.1007/s11892-004-0050-4.
7. Apollonio A, Antignani PL, Di Salvo M et al. A large Italian observational multicentre study on vascular ulcers of the lower limbs (Studio Ulcere Vascolari). Int Wound J 2016; 13(1):27–34. https://doi.org/10.1111/iwj.12216.
8. Abbade LP, Lastória S. Venous ulcer: epidemiology, physiopathology, diagnosis and treatment. Int J Dermatol 2005;44(6):449–456. https://doi.org/10.1111/j.1365-4632.2004.02456.x.
9. Hall J, Buckley HL, Lamb KA et al. Point prevalence of complex wounds in a defined United Kingdom population. Wound Repair Regen 2014; 22(6):694–700. https://doi.org/10.1111/wrr.12230.
10. Guest JF, Ayoub N, McIlwraith T et al. Health economic burden that wounds impose on the National Health Service in the UK. BMJ Open 2015; 5(12):e009283. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-009283.
11. Marston WA, Crowner J, Kouri A, Kalbaugh CA. Incidence of venous leg ulcer healing and recurrence after treatment with endovenous laser ablation. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2017; 5(4):525–532. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2017.02.007Medline
12. Berkowitz F. E. Antibiotic resistence in bacteria. South. Med. J., 1995.
13. Вozorgzadeh A., Pizzi WF, Barie P. S. The duration of antibiotic administration in penetrating abdominal trauma. Am. J. Surg, 1999.
14. Каменова, П., М. Тодорова и др., Вътреболнични инфекции в България през 1999-2000 г.
15. Карачолев, И., Ст. Попова, Профилактика на вътреболничните инфекции, София, НИЗПБ, 1984 13. Карачолев И., 3. Златанов, С. Попова, Вътреболнични инфекции в Хирургичните отделения, във “Вътреболнични инфекции”, под ред. на П. Андонов Медицина и физкултура, София, 1986.
16. Кожухаров Б., Г. Царянски, Следоперативни уеложнения и рискови фактори при сърдечни операции с екстракорпорално крьвообращение, Хирургия, 1995, Костов, Д., Б. Василев, Н. Мънков и др. “Субкутанна ексцизия при лечение на хроничния sinus pilonidalis. Вългарска хирургия, т. П, 2002.
17. Carmichael A.G., Ratzan R.M., editors. Medicine: A Treasury of Art and Literature. Hugh Lauter Levin; New York, NY: 1991. [Google Scholar]
18. [inGerman].9RiveraAE,SpencerJM:Clinicalaspectsof full-thicknesswoundhealing.ClinDermatol2007.
19. 12 Jespersen J: Pathophysiology and clinical aspects of fibrinolysis and inhibition of coagulation. Experimental and clinical studies with special reference to women on oral contraceptives and selected groups of thrombosis prone patients. Dan Med Bul 1988 a.1991.
20. 2 Alonso JE, Lee J, Burgess AR, et al: The management of complex orthopaedic injuries.
21. 2000 4. Виленская, И. Ф., Шепринский и др., Особености послеоперационных осложнений в хирургическом стационаре, Тез докл. II Росийск, Научно-практ. конф. с междунар. участием, М., 1993.
22. 3 Robson MC, Steed DL, Franz MG: Wound.
23. 7 Robson MC: Wound infection: a failure of wound healing caused by an imbalance of bacteria. Surg Clin North Am 1997; 77: 637–650.
24. 8 Labler L, Mica L, Härter L, et al: Influence of V.A.C.-therapy on cytokines and growth factors in traumatic wounds. Zentralbl Chir 2006.
25. A Brief History of Wound Healing. Oxford clinical communications. Yardley, PA: OrthoMcNeil Pharmaceuticals and Janssen-Cilog; 1998. [Google Scholar].
26. Ackerknecht E.H. John Hopkins University Press; Baltimore, MD: 1982. A Short History of Medicine. [Google Scholar].
27. Altemeier, M., R. Hummel, Hill E. Changing Patterns in Surgical Infec- tions. Ann. Surg., Oct., 1973.
28. Altemeier, W. A., Culbertson W. R., Hummel R. P., Surgical consider- ation of endogenous infections – sources, types and methods of control. Surg. Clin. North Am, 1968;B 48.
29. Andenaes K. Postoperative bacterial colonisation and its influence on post- оperative wound infections in plastic surgery. J. Hosp. Infleet, 1996.
30. Anielski, R., Barcynskі, М., Рostoperative Wound Infections. Risk factors related to Surgery, Przegl-Lek., 1998.
31. Antibiotic Prophylaxis in Surgery. A National Clinical Guideline, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, vol 10 No 3, July 2000.
32. AttingerCE,JanisJE,SteinbergJ,et al: Clinicalapproachto wounds:debridementandwoundbedpreparationincludingtheuseof dressingsandwound-healingadjuvants.PlastReconstrSurg2006:117 (7 suppl) :72 S – 109S.25BroughtonG 2nd,JanisJE,AttingerCE:Woundhealing:anoverview.PlastReconstrSurg2006;117 (7 suppl) :1e-S– 32 e-S .
33. AugustinHG,KozianDH,JohnsonRC:Differentiationofndothelialcells:analysisoftheconstitutiveandactivatedendothelialcellphenotypes.Bioassays1994;
34. BaumCL,ArpeyCJ:Normalcutaneouswoundhealing:clinicalcorrelationwithcellularandmolecularevents.DermatolSurg2005;31:674–.
35. Betsholtz С., Raines E. W.-PDGF- a key regulator of connective tissuecells in embryogenesis and oathogenesis. Kidney Int.,51:1361, 1997 .
36. Bischoff M, Kinzl L, Schmelz A: The complicated wound. Unfallchirurg 1999; 102: 797 – 804 [inGerman].
37. BischoffM,KinzlL, SchmelzA: Thecomplicatedwound.Unfallchirurg1999;102:797.