Съвременна терапия за лечение на свръхактивен пикочен мехур

Според международното общество за континентност (Inter­na­tio­nal Continence Society) синдромът на свръхактивен пикочен мехур (СПМ) включва наличието на неотложни позиви за уриниране независимо от наличието или отсъствието на съпровождаща инконтиненция, полакиурия и/или никтурия при липса на инфекция на долните пикочни пътища или друга патология[1].

СПМ е широко разпространено състояние, което засяга 16.6% от европейското население. Неговата честота нараства с възрастта и оказва неоспорим ефект върху качеството на живот. Жените са по-често засегнати, като с напредване на възраст­та се наблюдава повишаване на честотата на разпространение и при двата пола.

Всички съвременни ръководства за поведение при пациенти със СПМ (EUA, AUА, NICE) препоръчват сходен “стъпаловиден” подход за диагностика и лечение. Първоначалните консервативни подходи за лечение (поведенческа терапия и/или фармакотерапия) в идеалния случай трябва да бъдат приложени в първичната медицинска помощ. Въпреки че няма стандартна дефиниция, тези, които не се повлияят на това първоначално лечение, обикновено се считат за рефрактерни и трябва да бъдат насочени към специализирани урологични звена.

Диагностициране
Насоченото снемане на анамнеза е ключов момент в диагностицирането на СПМ. От особено значение е уточняването на провокиращи и обострящи състоянието фактори. Тежестта на инконтиненцията може да бъде оценена чрез прилагането на тест с превръзка за интервал от 24 часа. Физикалният преглед трябва да включва дигитално ректално туширане на простатната жлеза при мъжа и гинекологичен преглед при жените. Изследване на обикновена и стерилна урина е необходимо с цел изключване на хематурия или инфекция[2].

Налични са множество утвърдени въпросници, улесняващи оценяването на тежестта на симптомите и отражението им върху качеството на живот. Дневниците на уринирането са задължителен момент в диагностичното уточняване на тези пациенти.

Образна диагностика на отделителната система не е необходима за поставяне на диагнозата, но може да се използва като допълнение при пациенти със съмнение за субвезикална обструкция. Европейската асоциация по урология (EAU) не препоръчват рутинно извършване на образна диагностика на горните и долните пикочни пътища като част от оценката на СПМ. Цистоскопия също не е индицирана, освен при съмнение за уротелен тумор[3].

Няма консенсус относно използването на уродинамично изследване в диагностицирането на СМП. Въпреки че е приета за “златен стандарт” за доказване на детрузорна свръхактивност, тя е инвазивна процедура и следва да бъде прилагана при пациенти, неповлияващи се от консервативна терапия. Тъй като наличието на нормално уродинамично изследване не изключва наличието на СПМ, лечението трябва да се основава върху оплакванията на пациента. Уродинамично доказана детрузорна свръхактивност се наблюдава по-често при мъжете (69% при мъжете, 44% при жените) и при наличие на инконтиненция (90% при мъжете, 58% при жените).

Съвременни тенденции в лечението на СПМ
Поведенчески терапии
Поведенческите терапии имат за цел да увеличат интервал между микциите, намаляване на епизодите на неотложност и никтурия и предот­вратяване на инконтиненция чрез обучаване на пациентите да прекъсват или инхибират контракциите на детрузора чрез тренировка на мускулите на тазовото дъно. При мотивирани пациенти това може да се окаже много ефективно – намаляване на епизодите на инконтиненция с 50-80% като до 30% остават перманентно сухи[4].

Препоръчва се ограничаване на приема на течности до 1-1.5 l на ден. Пациентите могат значително да подобрят тежестта на симптомите чрез намаляване на приема на течности с 25%. Доказателствата за това обаче остават незадоволителни, тъй като не се наблюдава значително подобрение на симптомите в сравнение с ограничаване единствено на кофеиновите напитки.

Диуретиците също са честа причина за инконтиненция и трябва да се избягват, когато е възможно, особено при възрастни пациенти.

Фармакотерапия
Има редица антимускаринови агенти, налични под формата на трансдермални и перорални препарати. Те остават в основата на лечението на пациентите със СМП, като подобряване на симптоматиката се наблюдава при около 65-70% от болните[5]. Странични ефекти (като напр. сухота в устата и констипация) могат да се окажат притеснителни за някои пациенти въпреки ефикасността им. Тъй като тези агенти имат способността да свързват и блокират мускариновите рецептори в цялото тяло, включително тези в мозъка, приложението им при възрастни пациенти трябва да става с повишено внимание поради високия риск от нежелани събития – падания, констипация, когнитивни нарушения и развитие на делириум. Именно поради високата честота на нежелани реакции 85% от пациентите прекъсват курса на лечение в рамките на 12 месеца от започването му[6].

Mirabegron е селективен β3-адренергичен рецепторен и в момента е единственият наличен β3-агонист в повечето страни по света. Наличните данни показват, че ефективността на mirabegron е сравнима с мускариновите препарати, но със значително по-ниски нива на антихолинергични странични ефекти. Mirabegron 50 mg има благоприятен баланс на ефикасност и поносимост и представлява алтернативна възможност за лечение на антимускариновите монотерапии[7].

Комбинирана терапия (антимускаринова и бета3-агонист) може да се прилага при рефрактерни на монотерапия пациенти. Множество проучвания демонстрират подобряване на ефикасността с минимално увеличение на честотата на страничните ефекти при този подход. Комбинирана терапия солифенацин и мирабегрон води до статистически значимо намаляване на броя на микциите за 24 часа, както и на епизодите на инконтиненция.

Virabegron е нов селективен бета3-агонист, който демонстрира значително подобрение в симптомите в сравнение с плацебо, както и по-малко нежелани реакции в сравнение с имидафенацин[8]. Към настоящия момент вирабегрон не е одобрен от Европейската агенция по лекарствата или Администрацията по храните и лекарствата на САЩ (FDA). Други бета3-агонисти, като солабегрон и ритобегрон, в момента са подложени на рандомизирани клинични проучвания.

Интрадетрузорен ботулинов токсин А
Ефективността на ботулинов ток­син А е демонстрирана в редица рандомизирани плацебо-контролирани проучвания, с 60% статистически значимо подобрение на симптомите за средна продължителност от 373 дни[9]. За момента 100 единици онаботулинов токсин А (onabotA; BOTOX®), разтворени в 10 ml физиологичен разтвор и инжектиран в 20 точки на стената на пикочния мехур над тригонума, е единствената лицензирана формулировка в Европа за лечение на СПМ и като терапия от трета линия при пациенти, които не са се повлияли от поведенческата терапия и фармакотерапията.

Изискването за повтарящи се инжекции на всеки 6-9 месеца, рискът от инфекции на пикочните пътища, както и високият процент болни с остатъчна урина, изискваща чиста интермитентна катетеризация, може да доведе до прекратяване на лечението[10]. Други формулировки на ботулинов токсин, като Dysport и Xeomin, въпреки че се използват за лечение на рефрактерна СМП, не са лицензирани за тази употреба. За неврогенна свръх­активност на детрузора, BOTOX е лицензиран за 200 единици, разтворени в 30 ml физиологичен разтвор и приложен в 30 инжекции.

Сакрална невромодулация
Сакралната невромодулация (СНМ) изисква двуетапен подход, при който перкутанен електрод се поставя под рентгенов контрол в сакралния форамен, с цел стимулиране на S3 или S4 нервните корени (Фиг. 1). Пациентите преминават през тест фаза, след което се имплантира постоянно устройство, при условие че има >50% подобрение на симптомите.

Степента на терапевтичен успех е около 69.3% при 23-годишно проследяване, без животозастрашаващи или необратими нежелани събития (болка в мястото на имплантацията и нежеланата промяна в стимулацията са най-съобщавани)[11].

По-ниски нива на успех се наблюдават при мъжете. СНМ и onabotA са сравними по отношение на ефикасността и безопасността, без разлика в намаляването на епизодите на инконтиненция за 24 месеца. Необходимостта от отстраняване на СНМ устройствата при тези пациенти, които се нуждаят от ядрено-магнитен резонанс (MRI), остава проблем за тези, които са имали импланти преди 2020 г. Стандартното устройство на Medtronic (Дъблин, Ирландия) преди 2020 г. бе съвместимо само с ЯМР на главата (1.5T).

От 2020 г. системата на Medtronic Interstim II е съвместима ЯМР на цялото тяло до 3T. Axonics® (Ирвайн, Калифорния, САЩ) SNM Sys­tem и Medtronic InterStim™ Micro са нови устройства с одобрение на FDA за лечение на уринарна инконтиненция и са както презареждащи се, така и съвместими с ЯМР на цялото тяло (до 3T).

Акумулаторните устройства обикновено са по-малки, с продължителност на живота на батерията около 15 години в сравнение с 3-5 години при стандартните устройства. Въпреки това допълнителната нужда от седмично презареждане от страна на пациента, изискваща сръчност и добро познание, може да ограничи използването им.

Стимулация на задния тибиален нерв
Стимулацията на задния тибиален нерв (СЗТН) доставя електрическа стимулация до сакралните центрове за микция чрез фина игла, поставена точно над медиалния аспект на глезена. Лечението се състои от 12 последователни амбулаторни сесии с продължителност 30 минути, обикновено веднъж седмично, но може да бъде до три пъти седмично. Ефектите могат да се поддържат с поддържаща терапия на всеки 2-3 седмици до 3 години. По-новите имплантируеми СЗТН устройства, позволяващи непрекъсната стимулация на тибиалния нерв, се понасят добре, като предварителните резултати показват значително подобрение на оплакванията и подобна ефикасност на СНМ.

Понастоящем обаче са налични само краткосрочни (6 месеца) данни. Към момента няма консенсус относно използването на СЗТН между ръководствата, тъй като доказателства за ефикасността на СЗТН са ограничени. В допълнение трябва да се отбележи, че няма доказателства за употребата на СЗТН при мъже. Нови невромодулационни цели, включително стимулация на пудендалния нерв и дорзалния генитален нерв, са обещаващи. Стимулирането на пудендалния нерв има 42.8-63% намаляване на симптомите на уриниране, включително на тези пациенти след неуспешна СНМ[12].

Аугментационна цистопластика
Аугментационната цистопластика остава опция за „крайна мярка“ за пациенти със СПМ, рефрактерни както на лекарства, така и на минимално-инвазивни подходи за лечение. Развитието на хирургичната техника доведе до въвеждането на лапароскопска и роботизирана аугментационна цистопластика с минимални усложнения. С пациентите трябва да бъде обсъдено необходимостта от извършване на самокатетеризация след процедурата.

При тези, които не могат или не желаят самокатетеризация, може да бъде обсъдена деривация на урината под формата на илеален кондюит. Резултатите остават отлични, с процент на континенция от 93% при пациенти със СПМ (в сравнение със 78% при невропатичните пикочни мехури)[13]. Дългосрочните усложнения от аугментацията, включително повтарящи се инфекции на пикочните пътища, камъни в пикочния мехур и възможно злокачествено заболяване, са добре документирани. Няма консенсус относно дългосрочната цистоскопия с цел наблюдение.

Нововъзникващи терапии
Фосфодиестераза-5 инхибиторите (PDE) понастоящем са одобрени за лечение на мъже със симптоми на долните пикочни пътища и еректилна дисфункция, но не и СПМ. В допълнение, ниска доза тадалафил е ефективна при жени със СПМ, със значително подобрение на симптомите[14]. Перкутанната радиочестотна невротомия при пациенти с неврогенна свръхактивност на детрузора, в резултат на увреждане на гръбначния стълб, показва обещаващи резултати.

Заключение
В момента има множество възможности за лечение на СПМ. Важно е както за клиницистите, така и за пациентите да разпознаят СПМ като синдром без лечение, а не като заболяване. Обучението на пациентите относно терапевтичните възможности, включително липсата на лечение, е от решаващо значение. По-голямата част от пациентите със СПМ ще имат персистиране на симптомите, с променливи нива на ремисия (3-40%). Тези с най-изразени симптоми, висок индекс на телесна маса и ниска физическа активност са по-склонни да прогресират. СПМ е хронично състояние и наличните възможности за лечение могат да подобрят, но не и да излекуват симптомите, което води до неудовлетвореност от страна на пациента и високи нива на прекратяване на всички налични терапии.

книгопис:
Книгописът е на разположение в редакцията!