Тумори на тестисите

Туморите на тестисите представляват най-често срещаните солидни тумори при мъжете във възрастовия интервал 20-45 години. Те съставляват 1-2% от всички случаи на рак при мъжете и 5% от всички онкологични заболявания, засягащи пикочо-отделителната система. Този вид злокачествено заболяване има характерен възходящ тренд по отношение на своята честота и силно изразен низходящ по отношение на смъртността[1].

Доказани рискови фактори за развитието на туморите на тестисите са[2]:

• Възраст – повече от половината от случаите засягат мъже под 35 години.
• Раса – кавказката раса има склонност към развитие на тумори на тестисите три пъти по-висока в сравнение с афро-американците.
• Анамнеза за тумор на тестисите – обуславя 12 пъти по-голям шанс за развитие на метахронен тестикуларен тумор.
• Крипторхидизъм – до 9 пъти по-голям риск за развитие на рак на тестисите.
• Интратубуларна герминативно-клетъч­на неоплазия (тестикуларна интра­епи­телиална неоплазия) – 50% от случаите развиват инвазивен герминативно-клетъчен тумор на тестисите.
• СПИН – тези пациенти имат склонност за развитие на семином 35% по-често от очакваното.
• Наследственост – роднини от първа линия имат 4 до 9 пъти по-висока склонност към развитие на рак на тестисите.

Инфертилитетили субинфертилитет
Ракът на тестисите се определя въз основа на техния клетъчен тип[3]. Актуализираната от 2016 г. хистопатологична класификация на СЗО представя следните видове тумори на тестисите:

Герминативно-клетъчни тумори (90%)

• Семиномни (48%) – сперматоцитин, анапластичен и класически.
• Несеминомни (42%) – тератом, тумор на жълтъчното мехурче, хориокарцином, смесени хистологични форми.

Негерминативно-клетъчни (10%) – лайдогово-клетъчни, сертолиево-клетъчни, гранулозо-клетъчни.

Други тумори (7%) – аденокарцином, карциноиден, лимфом, метастаза.

Десният тестис е засегнат малко по-често от левия, като синхронно двустранно засягане се среща в 2.5% от случаите. Локалният туморен растеж е към епидидима, семенната връв и изключително рядко към стената на скротума. Лимфното разпространение се осъществява към регионалните ретроперитонеални лимфни вериги. Засягането на епидидима, семенната връв или скротума може да доведе до мета­стази в тазовите и ингвиналните възли. Далечни метастази могат да бъдат открити в белите дробове, черния дроб и костите.

В практиката най-често използваната за стадиране е класификацията на СЗО[4]:

• pTX: Първичният тумор не може да бъде изследван. Ако при човек тестисът или тестисите не са хирургично отстранени, се използва терминът “TX”.
• pT0 (T плюс 0): Няма данни за първичен тумор в тестисите.
• pTis: Този етап описва интратубулна герминативно клетъчна нео­плазия, наречена също карцином in situ (CIS). Това е преканцерозно състояние, при което има зародишни ракоподобни клетки, но все още не се държат като ракови. CIS става рак, когато клетките се разпро­страняват в области на тестиса (тестисите), където обикновено не се срещат.
• рТ1: Първичният тумор е само в тестисите, като може да засяга rete testis, но не достига до кръвоносните или лимфните съдове на тестиса.

За чист семином този стадий се разделя допълнително на два варианта:

• pT1a. Туморът е по-малък от 3 cm.
• pT1b. Туморът е с размер 3 cm или по-голям.
• рТ2: Туморът може да засяга rete testis и кръвоносни или лимфни съдове.
• pT3: Туморът е засегнал семепровода.
• рТ4: Туморът е засегнал скротума.
• NX: Регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени.
• cN0: Не се разпространява в регионалните лимфни възли след проведена КТ.
• pN0: Няма открит рак в лимфните възли, отстранени по време на дисекция на ретроперитонеалните лимфни възли.
• cN1: Образните изследвания показват, че ракът се е разпространил в един или повече лимфни възли в рет­роперитонеума. Но никой от лимфните възли не е по-голям от 2 cm.
• pN1: Има рак в един до пет от дисекционните лимфни възли и никой не е по-голям от 2 cm.
• cN2: Образните изследвания показват най-малко един увеличен лимфен възел или маса от лимфни възли в ретроперитонеума, която е по-голяма от 2 cm, но не по-голяма от 5 cm.

pN2: Едно или и двете от следните условия:

1. Има рак в повече от пет лимфни възли, но никой не е по-голям от 5 cm.
2. Има рак в най-малко 1 лимфен възел, като най-големият възел или лимфна маса е между 2 см и 5 cm.

• cN3: Образните изследвания показват най-малко един увеличен лимфен възел или маса лимфни възли в ретроперитонеума, по-големи от 5 cm.
• pN3: Има рак в поне един увеличен лимфен възел или маса лимфни възли, които са по-големи от 5 cm.
• MX: Дисталните метастази не могат да бъдат оценени.
• M0: Болестта не е метастазирала до далечни лимфни възли или други органи.
• M1: Има поне една далечна метастаза.
• M1a: Има засягане на белите дробове или лимфните възли, различни от ретроперитонеалните.
• M1b: Заболяването се е разпространило в органи, различни от белите дробове, като самите белите дробове могат да бъдат или да не бъдат засегнати. Например ракът на тестисите, който се е разпространил в черния дроб или костите, е в стадий M1b.
• SX: Ниво на туморния маркер не е налично или тестовете не са направени.
• S0: Нивата на туморния маркер са нормални.
• S1: Най-малко един туморен маркер е увеличен.
• S2: Най-малко един туморен маркер е значително увеличен.
• S3: Най-малко един или повече туморни маркери са много силно повишени.

Клиничната изява при повечето пациенти се представя с наличие на твърда формация в скротума, обикновено безболезнена. До 5% от пациентите развиват остра скротална болка поради интратуморен кръвоизлив, което причинява диагностично объркване. Обичайно туморната формация може да се забележи от пациента (понякога след лека травма) или от неговия партньор. 10% от пациентите развиват симптоми, предполагащи напреднало заболяване, включително загуба на тегло, лимфни възли във врата, задух или болка в костите[5].

Урологичният преглед трябва да се извършва в топла стая с релаксиран пациент. Наблюдението може да разкрие асиметрия или леко обезцветяване на кожата на скротума. При внимателна бимануална палпация първо се изследва нормалната страна, последвана от абнормната половина. Това ще разкрие твърда, неболезнена, неправилна маса в тестиса или избутваща тестиса. Трябва внимателно да се обследват епидидима, семенната връв и горната стена на скротума, които могат да бъдат нормални или засегнати в 10-15% от случаите. Общият преглед може да разкрие кахексия, супраклавикуларна лимфаденопатия, затруднено дишане, хепатомегалия, оток на долните крайници или коремна маса, всички предполагащи метастатично заболяване. Гинекомастия се наблюдава при около 5% от пациентите с рак на тестисите поради ендокринни прояви на някои от туморите.

По отношение на диференциалната диагноза, хидроцеле, епидидимална киста (сперматоцеле), индиректна ингвинална херния, туберкулоза или сифилитична гума (и двете изключително редки в днешно време в развитите страни) са причини за безболезнено подуване на скротума. Варикоцелето обикновено се проявява, само когато пациентът е изправен.

Спермален гранулом на епидидима, торзио на тестисите и остър епидидимоорхит представляват повечето прояви на остра скротална болка.

Ултразвуковото изследване представлява първа линия в диагностиката на всяка бучка на скротума и реално дава информация дали лезията е в рамките на тестиса[6].

Чувствителността на този вид изследване за откриване на тумор на тестисите е почти 100%, включително непалпируеми лезии от 1–2 mm и „окултни“ първични тумори при пациенти със системни симптоми и признаци (Фиг. 1).

фигура 1: Ехографски образ при тумор на тестиса

Всяка хипоехогенна област в tunica albuginea трябва да се разглежда с подозрение. Ултразвукът може също да различи първично от вторично хидроцеле. Понякога се съобщава за микролитиаза на тестисите във връзка с тумори на тестисите. Компютърната томография на корема и гръдния кош обикновено се използват за стадиране, ако диагнозата рак на тестисите е потвърдена или се счита за вероятна[7]. Други образни изследвания (като компютърна томография на мозъка, гръбначния стълб или костите) се извършват, ако са клинично показани. Серумните туморни маркери: алфа-фетопротеин (AFP), лактат дехидрогеназа (LDH) и бета човешки хорионгонадотропин (ß-CHG), се измерват преди всяко лечение на предполагаем рак на тестисите. Тяхното клинично значение е обаче не за първичната диагноза – тумор на тестиса, поради това че само при хориокарцинома бета човешкият хориогонадотропин е повишен в 100% от случаите. При останалите хистологични форми серумната експресия на туморните маркери е от 0 до 70%.

Радикалната ингвинална орхифуникулектомия представлява както диагностично изследване, така и основното лечение за повечето тумори на тестисите, освен ако тъканната диагноза не е направена от биопсия на метастаза[8]. Радикалната орхифуникулектомия е лечебна при приблизително 75% от пациентите. Оценка на плодовитостта, анализ на сперма и криоконсервация трябва да се предлагат на пациентите. Тестисът, епидидимът и семенната връв се премахват чрез разрез в слабините. Силиконова протеза може да бъде поставена по време на орхиектомията или на по-късен етап (Фиг. 2).

фигура 1: Различни размери тестикуларни протези

Биопсия на контралатералния тестис трябва да се обмисли при пациенти с висок риск от интратубулна неоплазия на герминативните клетки.

След радикална орхифуникулектомия и стадиране, адювантното лечение включва: за герминативноклетъчните семиномни тумори – лъчетерапия или химиотерапия; за герминативноклетъчните несеминомни тумори – химиотерапия със или без ретроперитонеална лимфна дисекция. Комбинираната химиотерапия, въведена през 70-те години на миналия век, революционизира лечението на метастатичния тестикуларен тумор[9], като ретроперитонеалната лимфна дисекция остава възможност само за резидуални ретроперитонеални маси над 1 cm след проведена химиотерапия.

книгопис:

1. Park JS, Kim J, Elghiaty A, Ham WS. Recent global trends in testicular cancer incidence and mortality. Medicine (Baltimore). 2018 Sep;97(37):e12390.
2. Smith ZL, Werntz RP, Eggener SE. Testicular Cancer: Epidemiology, Diagnosis, and Management. Med Clin North Am. 2018 Mar;102(2):251-264.
3. Williamson SR, Delahunt B, Magi-Galluzzi C, Algaba F, Egevad L, Ulbright TM, Tickoo SK, Srigley JR, Epstein JI, Berney DM., Members of the ISUP Testicular Tumour Panel. The World Health Organization 2016 classification of testicular germ cell tumours: a review and update from the International Society of Urological Pathology Testis Consultation Panel. Histopathology. 2017 Feb;70(3):335-346.
4. Adra N, Einhorn LH. Testicular cancer update. Clin Adv Hematol Oncol. 2017 May;15(5):386-396.
5. Bosl GJ, Vogelzang NJ, Goldman A, Fraley EE, Lange PH, Levitt SH, Kennedy BJ. Impact of delay in diagnosis on clinical stage of testicular cancer. Lancet. 1981 Oct 31;2(8253):970-3.
6. Stephenson A, Eggener SE, Bass EB, Chelnick DM, Daneshmand S, Feldman D, Gilligan T, Karam JA, Leibovich B, Liauw SL, Masterson TA, Meeks JJ, Pierorazio PM, Sharma R, Sheinfeld J. Diagnosis and Treatment of Early Stage Testicular Cancer: AUA Guideline. J Urol. 2019 Aug;202(2):272-281.
7. Gilligan T, Lin DW, Aggarwal R, Chism D, Cost N, Derweesh IH, Emamekhoo H, Feldman DR, Geynisman DM, Hancock SL, LaGrange C, Levine EG, Longo T, Lowrance W, McGregor B, Monk P, Picus J, Pierorazio P, Rais-Bahrami S, Saylor P, Sircar K, Smith DC, Tzou K, Vaena D, Vaughn D, Yamoah K, Yamzon J, Johnson-Chilla A, Keller J, Pluchino LA. Testicular Cancer, Version 2.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2019 Dec;17(12):1529-1554.
8. Capelouto CC, Clark PE, Ransil BJ, Loughlin KR. A review of scrotal violation in testicular cancer: is adjuvant local therapy necessary? J Urol. 1995 Mar;153(3 Pt 2):981-5.
9. Feldman DR, Bosl GJ, Sheinfeld J, Motzer RJ. Medical treatment of advanced testicular cancer. JAMA. 2008 Feb 13;299(6):672-84.