д-р Ахинора Галева, д-р Славяна Галева
Клиника „Евита“ ЕООД, гр. София
Акушерската холестаза е мултифакторно състояние, предизвикано от бременността, характеризиращо се с пруритус при липса на обрив и повишени чернодробни ензими. Интрахепаталната холестаза засяга 0.1 до 2% от бременните, като се влияе от генетични фактори и фактори на околната среда. Генетични изследвания, обясняващи етиологията на акушерската холестаза, датират от 1996 г., когато е извършен първият HLA анализ.
Кандидат гени се търсят в локусите, отговорни за транспорта на жлъчни киселини. Клиничното значение на акушерската холестаза се крие в потенциалните рискове за плода – преждевременно раждане и смърт. Бременните с акушерска холестаза имат по-висок риск от развитие на гестационен диабет и прееклампсия. Интензивният сърбеж се свързва с безсъние.
Систематични анализи и мета-анализи от 2019 г. представиха, че състоянието се асоциира с повишена честота на спонтанно и ятрогенно предизвикано преждевременно раждане, мекониум-аспирационен синдром, интензивни грижи за новороденото. Рискът от фетална смърт е увеличен при жени със стойности на жлъчни киселини ≥100 µmol/L[1-3]. При АХ сърбежът обичайно се засилва през нощта, разпространен е по цялото тяло, като включва ръцете и стъпалата. Трябва да бъдат изключени други причини за сърбеж като dermatographia artefacta, екзема и Pruritic Urticarial Papules And Plaques In Pregnancy (PUPP). Повишени чернодробни показатели (ALT, AST, GGT, билирубин, жлъчни киселини) са достатъчни да потвърдят диагнозата, но трябва да се търсят и други доказателства за холестаза, включително бледи изпражнения, тъмна урина и фамилна история за акушерска холестаза.
Други причини за сърбеж и повишени чернодробни показатели трябва да бъдат изключени[4,5]. Скрининг за други чернодробни заболявания чрез изследване на жлъчни киселини след хранене има ниска степен на детекция. Препоръчва се таргетно изследване на бременни и родилки с клинични симптоми и данни за хепатит. Ултразвуково изследване на черния дроб се препоръчва за потвърждаване на диагнозата. Жлъчните киселини са ниски на гладно и високи след хранене! Прееклампсия и мастен черен дроб трябва да бъдат включени в диференциалната диагноза при атипичните и ранни форми. При бременните с персистиращ сърбеж и нормални стойности на чернодробни показатели е необходимо да повторят изследването на всеки 1-2 седмици. Отшумяването на сърбежа и нормализирането на кръвните показатели след раждането трябва да бъдат потвърдени.
Бременните трябва да бъдат предупредени, че рискът от мъртво раждане е по-нисък при стойности на серумни жлъчни киселини по-малко от 40 µmol/L след 24 г.с. и по-висок при стойности над 100 µmol/L. Повишените стойности на жлъчни киселини се асоциира с фетална сърдечна аритмия, плацентарен съдов спазъм и директен спазъм на пъпна вена. Серумни стойности на жлъчни киселини над 40 µmol/L и ALAT над 200 IU определят бременните като високорискови. Няма специфично фетално мониториране, което да предскаже фетална смърт. Смъртта обикновено е внезапна и се свързва с остра аноксия. При тези плодове няма данни за хронична плацентарна недостатъчност. Олигохидрамнион и изоставане във феталния растеж не са характерни белези на акушерска холестаза. Изследването на фетален доплер не се отличава от здрави контроли.
Антихистамините имат лек седиращ ефект и повлияват в малка степен безсънието, но в повечето случаи не намаляват пруритуса. Доста надежди бяха вложени в употребата на урзодезоксихолева киселина (UDCA). Вторичен анализ на резултатите от проучването PITCHES показа, че урзодезоксихолевата киселина не намалява концентрацията на жлъчни киселини и не подобрява симптомите, свързани със сърбеж[6]. Последните данни от проучвания опровергават популярната практика за „ранна“ индукция на раждането в 37 г.с. с цел намаляване на риска от мъртвораждане. Вместо това се препоръчва индивидуален подход и план за раждането спрямо лабораторните изследвания на жлъчни киселини и чернодробни ензими и цялостната акушерска клинична картина. При стойности на жлъчни киселини над 40 µmol и данни за влошаване на чернодробната функция или жлъчни киселини >100 µmol или ALAT >200 IU се препоръчва индукция на раждането в 38 г.с. При стойности на жлъчни киселини ≤40 µmol се препоръчва индукция в 40 г.с. и мониториране на сърдечната функция на плода чрез компютъризирана кардиотокография (Фиг. 1)[7].
ф и г у р а 1 : Поведение при акушерска холестаза
След раждането стойностите на чернодробните показатели трябва да се проследят до нормализирането им. При нормална бременност и раждане чернодробните показатели са повишени до първите 10 дни в пуерпериума. Рутинното измерване на чернодробни показатели при пациенти с акушерска холестаза трябва да се извършва след 10-ти пуерперален ден, обикновено 3-6 седмици след раждането. Пациентите трябва да бъдат предупредени за високия риск от рецидив при следваща бременност (45-90%). Склонност към холестаза се наблюдава и при същите пациенти, на които са приложени орални контрацептиви[7].
