Злокачествени образувания на кожата

Етиология
Базоцелуларен и спиноцелуларен карцином са най-честите форми на немеланомни кожни тумори и произлизат от мутирали епидермални кератиноцити[1]. Други немеланомни кожни тумори, по-рядко срещани са: Merkel cell carcinoma, кожен B-cell lymphoma, Kaposi sarcoma, и dermatofibrosarcoma protuberans. Появата на кожни тумори зависи от генетични фактори и фактори на околната среда.

Ултравиолетовата (UV) слънчева радиация е основният етиологичен фактор за развитието на рака на кожата. UV-A, и UV-B лъчите допринасят за канцерогенезата, но се смята, че UV-A лъчите играят по-голяма роля. UV радиацията причинява увреждане на клетките, апоптоза и нарушава механизмите за възстановяване на ДНК, което води до мутации. Около 90% от спиноцелуларните карциноми имат индуцирани от UV-лъчите, P53 генни мутации, водещи до неинхибирана пролиферация на кератиноцити[2].
Други фактори, които също са значими за появата на кожен рак са: солариумите, йонизираща радиация, контакт с канцерогени (катрани, минерални масла, фототоксични препарати)[3]. Имуносупресираните пациенти (пациенти които са трансплантирани), пациенти с левкемия по-често страдат от кожни тумори. Пациентите с вродени дефекти в ДНК, (Xeroderma pigmentosum и Muir-Torre Syndrome), често страдат от немеланомни кожни тумори.

Базоцелуларният карцином е най често срещана форма на рак на кожата и е от 3 до 5 пъти по-често срещан от спиноцелуларения карцином[4]. Среща се почти два пъти по-често при мъжете (най-често по фотоекспонирани зони – глава и шия) (Фиг. 1). Рядко метастазира, причинява локална деструкция на кожата. Спиноцелуларният карцином също е по-често срещан при възрастни мъже, в областта на главата, шията, ушите (Фиг. 2). Обикновено този тумор се развива на място на актинична кератоза. Може да се развие върху цикатрикс, хроничен улкус, лихен склерозус и др. Човешките папиломни вируси (HPV), също могат да индуцират поява на спиноцелуларен карцином[5]. Освен по кожата, може да се появи и на устните, и езика, обикновено при пушачи. Спиноцелуларен карцином метастазира често по лимфен път.

фигура 1(вляво): Базоцелуларен карцином. фигура 2(вдясно): Спиноцелуларен карцином

Клинична картина
В зависимост от локализацията и вида на образуванието има различни клинични картини. Симптоми, при които е необходимо да се посети специалист са: поява на ново образувание по кожа и лигавици, поява на кървене, промяна в цвета, промяна във формата, поява на болка и др. Базоцелуларен карцином обикновено изглежда като възелче, розово с телангиектазии, може да има и пигмент. Спиноцелуларен карцином изглежда като подутина с грапава повърхност, може да има разязвяване. Необходимо е да се посети дерматолог и да се направи дерматоскопия с цел диагностично уточняване (Фиг. 3).

фигура 3: Пигментен базоцелуларен карцином. фигура 4: Дерматоскопски преглед на базоцелуларен карцином

Лечение
Златен стандарт за лечение на немеланомните кожни тумори е хирургично отстраняване и последващо хистологично изследване.
Други терапевтични методи са: лъчетерапия, криотерапия, локална деструкция с Imiquimod, системна терапия с Vismodegib.

Малигнен меланом
Меланома малигнум (ММ) e най-агресивният кожен рак, като заболеваемостта значително се увеличава в последните десетилетия. В Европа честотата на ММ е най-висока в северните страни и най-ниска в южните. Меланомът е злокачествен тумор, който възниква от неконтролирана пролиферация на меланоцити[6]. Най-честата локализация е кожата, но може да се появи и по лигавици, очи и лептоменинги. Меланомът все по често се среща при млади пациенти. Ранното откриване е най-добрият начин за намаляване на смъртността. Фамилният малигнен меланом съставлява около 10% от всички. Мутациите, които настъпват в ДНК, са: мутации в Cyclin-Dependent Kinase Inhibitor 2A (CDKN2A), Melanocortin Receptor 1 (MCR1), B-Raf, и мутация в DNA repair ензими[7].

Етиология
Факторите които водят до поява на ММ са: UV радиацията, изгаряне в детска възраст, пациенти с множество меланоцитни невуси. С повишен риск за развитие на меланом са индивидите със светла кожа, с руси или рижи коси, сини очи, лунички[8]. Много често меланом се поява на място на предшестваща бенка, но около 70% от тях възникват de novo, върху клинично здрава кожа. Затова редовните прегледи при дерматолог на 6 месеца или 1 година са от основно значение в диагностиката и лечението.

Клинична картина
ММ са кафяви или черни лезии, асиметрични, с неясна граница тумори. Те могат да бъдат с различна големина, може да са надигнати или плоски, може да имат различни вариации в цвета, както и да имат ерозии (Фиг. 5, 6). Съществува и амеланотичен вариант, при който лезията е червена или розова, без пигмент. Тази форма е трудно да бъде отдиференцирана от други кожни тумори.

фигура 5: Меланома малигнум. фигура 6: Меланома малигнум  

Клинично има четири основни подвида на меланома:
Повърхностно разпространяващ се меланом (Superficial spreading melanoma) – (60-70%), локализация трункус (при мъжете) и долни крайници (при жените). Започва като плоско петно, което с времето се надига и променя цвета. Може да минат месеци или години, преди да настъпи инвазивен растеж.

Нодуларен меланом – (15-30%) бързо нарастващ възел. По-често се среща при мъжете. Много често има улцерация и кървене. Може да бъде и амеланотичен вариант.
Лентиго малигна меланом (5-15%), обикновено се появява по кожата на лицето, главата (фотоекспонираните участъци). Развива се бавно в продължение на години.
Акрално лентигенозен меланом (5-10%) – локализация длани и стъпала, нокти (субунгвално или периунгвално)[9].

Лечение
Ранната диагноза и бърза оперативна намеса са от съществено значение в лечението на меланома. Първата стъпка в лечението е хирургично отстраняване на тумора. Прогнозата и следващите етапи от лечението зависят от дебелината на тумора (по Breslow) и инвазията на тумора (по Clark). Прави се стадиране и от това се определя следващата стъпка в лечението. Извършва се биопсия на стражевия лимфен възел. Кръвни изследвания, които също помагат в диагностиката, са определяне нивото на LDH и S-100. При наличие на метастази (белодробни, чернодробни, мозъчни, костните метастази) се провежда системна терапия.
През последното десетилетие има значителен напредък по отношение на нови терапии в лечение на метастатичния меланом. Тези терапии доведоха до промяна в терапевтичните стратегии, като са значително по-ефективни в сравнение с конвенционалната химиотерапия. Vemurafenib и Dabrafenib са първите BRAF-инхибитори които се прилагат за лечение на BRAF мутирал меланом[10]. Те могат да бъдат прилагани заедно и с МЕК инхибиторите. PD-1 инхибиторите pembrolizumab (Keytruda), nivolumab (Opdivo), Yervoy (ipilimumab) са моноклонални антитела, които намират място в лечението на авансирал меланом[11]. n

книгопис:
1. Miguel A Linares 1, Alan Zakaria 2, Parminder Nizran 3, Skin Cancer Prim Care 2015; 42:645-659.
2. Black AP, Ogg GS. The role of p53 in the immunobiology of cutaneous squamous cell carcinoma. Clin Exp Immunol. 2003; 132:379-84.
3. Демерджиева З. Злокачествени образувания на кожата, Мединфо; 2013: 2-5.
4. William D Losquadro, Facial Plast Surg Clin North Am, 2017;25:283-289.
5. Rosita Accardi 1, Tarik Gheit Cutaneous HPV and skin cancer Presse Med 2014; 43:e435-43
6. Eshini Perera, Neiraja Gnaneswaran, Ross Jennens, Malignant Melanoma Healthcare (Basel) 2013;2:1-19.
7. Ascierto PA, Kirkwood JM, Grob JJ, et al. The role of BRAF V600 mutation in melanoma. J Transl Med. 2012;10:85.
8. Erika L Rager 1, Edward P Bridgeford, David W Ollila, Cutaneous melanoma: update on prevention, screening, diagnosis, and treatment Am Fam Physician 2005 Jul 15;72(2):269-76.
9. Claus Garbea, Axel Hauschildb, Matthias Volkenandtc, et al. Melanoma Evidence and interdisciplinary consense-based German guidelines: diagnosis and surveillance of melanoma, Research 2007, Vol 17 No 6.
10. Ana Cebollero, Teresa Puértolas, Isabel Pajares Comparative safety of BRAF and MEK inhibitors (vemurafenib, dabrafenib and trametinib) in first-line therapy for BRAF-mutated metastatic melanoma Mol Clin Oncol. 2016; 5: 458–462.
11. Vinay Prasad 1, Victoria Kaestner, Nivolumab and pembrolizumab: Monoclonal antibodies against programmed cell death-1 (PD-1) that are interchangeable Semin Oncol 2017; 44:132-135.