Летни вирусни инфекции и хранителни токсикоинфекции при деца. Клинична характеристика, терапевтично поведение и профилактични мерки

Ентеровирусите представляват род на семейство Picornaviridae. От човека са изолирани около 70 серотипа. Нормално те се размножават в лигавицата на гастроинтестиналния тракт, където инфекцията може да бъде субклинична или да протече като лека инфекция. В част от случаите, обаче, вирусът се разпространява до различни органи, където предизвиква тежко заболяване
Човешките ентеровируси включват полиовирусите, коксакивирусите, ECHO-вирусите и новите ентеровируси. Човекът е единственият резервоар за ентеровирусите. Наименованието на тази вирусна група произлиза от мястото на тяхното размножаване след попадане в организма – червата. Носителството на инфекцията представлява опасност за околните от няколко седмици до 1-2 месеца след заразяване[8,9,17]. Възприемчивостта е всеобща, но боледуват основно деца и юноши. Предаването се осъществява по различни пътища (най-често фекално-орален), при консумация на контаминирана вода или хранителни продукти, както и с орални секрети на болните лица. По-рядко въздушно-капково, както и от майката на плода (вертикално)[3,8,9,17]. Инкубационният период е 2-40 дни. Възстановяването от инфекция води до развитие на доживотен имунитет[8,17].

Клинична картина на EV инфекции
Ентеровирусните инфекции в повечето случаи са самоограничаващи се, сравнително леко протичащи заболявания, които продължават от 7 до 10 дни, като острата фаза, когато всички симптоми са силно изразени е около 4-5 дни[3].

Клиничното протичане на ентеровирусните инфекции включва следните клинични форми: „летен грип“; ентеровирусен екзантем; херпангина; „ръка, крак, уста“ синдром; плевродиния; асептичен менингит; енцефалит; паралитична болест; миокардит и неонатални инфекции. Първите четири клинични форми се срещат най често под форма на епидемични взривове, като всяка година преобладава една от тях. Докато невроинфекциите се срещат по-рядко и като цяло имат доброкачествен ход на протичане и обикновено завършват с оздравяване за 10-15 дни.

В някои случаи протичат тежко с висока смъртност, което се обуславя от вирулентността (степен на патогенност) на ентеровирусите и от количеството им, който попада в организма. Миокрадитът и неонаталните инфекции се срещат много рядко, но протичат много тежко и обикновено завършват с фатален край[3,5,6,8,15-17].

Неполиомиелитните EV предизвикват от леки до тежко протичащи възпалителни заболявания в централната нервна система и респираторния тракт. В повечето случаи заразените остават безсимптомни, но имат отношение към разпро¬странение на инфекцията – носителството[3,5,8]. Най-често срещаните инфекции, причинени от неполиомиелитни EV протичат като грипоподобно заболяване – втрисане, висока температура, която трудно се повлиява от медикаменти, главоболие, силна отпадналост, общо неразположение, болки по ставите и мускулите. В някои случаи има и повръщане, лека диария, коремна болка. Затова се наричат „летен грип”[3,17]. При така описания „грип” след 1-3 дни се появява обрив, започващ от лицето, разпространяващ се по тялото и крайниците, задържащ се от часове до няколко дни. Характерът на този ентеровирусен екзантем е полиморфен – петна, мехурчета, уртикария подобни кожни промени, по-рядко хеморагии. Болестта продължава 7-10 дни и се причинява от ЕСНО тип 9[3,8,17].

Полиовирусите (от рода EV) предизвикват остро инфекциозно заболяване – полиомиелит. Познати са три антигенни варианта – полиовируси типове 1, 2 и 3. Само човекът боледува от тази инфекция. Болест¬та се характеризира с възпаление на сивото вещество на гръбначния мозък и протича в две форми: в 90% като апаралитична (малка болест) – нисък фебрилитет, който може след кратко подобрение да се последва от серозен менингит. В 10% като паралитична болест с вяли парализи, нарушения в гълтателния рефлекс, дишането и сърдечната дейност при булбарна парализа и висока смъртност. При преболедувалите острата фаза на заболяването, възстановяването е бавно и непълно – до шестия месец може да се наблюдава известно обратно развитие. Чести са остатъчните прояви – атрофия и контрактури[4,9,10,17]. Обикновено полиомиелитът няма продроми. Детето при пълно здраве може да се събуди с парализи. Най често боледуват деца от 1 до 5-годишни.

Хранителни токсикоинфекции
Най-често срещаните хранителни натравяния са микробните интоксикации. Тези натравяния са свързани с консумацията на храни, които са заразени с патогенни микроорганизми и токсините им.

Нарушаването на основните хигиенни норми и неправилното съхранение на храните са благоприятстващи фактори за заразяването на храната. Токсините на някои микроби като стафилококи са устойчиви при кипене, което означава, че рискът за отравяне е висок дори при термична обработка. Симптомите на хранително отравяне обикновено се появяват от два до шест часа след приема на заразената храна. Характерни са коремни болки, диария, която може да съдържа кръв. Появяват се температура и треска, главоболие, гадене и повръщане, обща слабост и отпадналост.

Храната е добра среда на развитие на някои патогенни микроорганизми, а при подходящи условия (висока температура и влажност), те се размножават и причиняват хранителни токсикоинфекции.

Основните причинители на токсиинфекциите са стафилококите, салмонелозите и колибактериите. Хранителните отравяния в повечето случаи завършват с оздравяване до няколко дни. В детската възраст те са много опасни и може да се стигне до смърт.

Най-често предаването на салмонелозна токсикоинфекция става при употреба на замърсени със салмонели месо, колбаси, яйца, млечни продукти, сладоледи и торти. Стафилококова инфекция се получава от образувалия се стафилококов ентеротоксин. Основни източници на тази инфекция са човекът (чрез кожата и носоглътката) и болните от мастит животни – те замърсяват прясното мляко, а от там и много млечни и сладкарски продукти. Чест източник на стафилококовата инфекция са и контаминирани храни – торти, кремове, сладолед, мляко. Заразяването на храната става при контакт на здрави безсимптомни носители или болни със стафилококов ринит, ангина.

Замърсяването на хранителните изделия с колибактерии става предимно от човека чрез замърсени ръце и храни. Отравянето може да стане и след прием на храни, които не са съхранявани в хладилник – такива храни са месни, яйчни и рибни изделия. Не се променят видът и вкусът на храната. Източник на коли-инфекцията са болни и здравоносители. Клинично протича с колиентерит и се характеризира с висока температура, повръщане, диария, обезводняване и водно-електролитни нарушения. Ботулизъм е най-тежкото хранително натравяне. Често има летален изход. Причината за ботулизма е микроорганизъм, който образува спори и се развива в среда, бедна на кислород – консервирани зеленчуци, вътрешности на салами и колбаси, риба. Често се среща и в почвата, откъдето попада в храната, чрез неизмити зеленчуци. Смята се, че ботулиновият токсин е най-силния природен токсин. Обикновено храната има вид на развалена, но е възможно и да няма никакви промени, и все пак да е заразена[1].

Диагностика
Диагностицирането на летните вирусни и бактериални инфекции се основава на анамнестичните данни, характерното клиничното протичане и параклинични изследвания.

• За диагностициране на най-честите причинители на гастроентерити в детска възраст (рота, адено-, астро- и норовируси) се изследва фекална проба чрез бързи имунохромотогрофски тестове.
• За диагнозата на EV се изследват фекалии, гърлен секрет и ликвор от болни в първите дни на болестта. Серологичните изследвания за откриване на антитела нямат съществена стойност, защото специфичните антителата за острата инфекция се образуват бавно, освен това се налага повторна проба след 20 дни, която да установи наличие на нарастващи нива на IgG антитела[3,8,17]. Молекулярните методики имат все по-решаващо значение[5,15]. Методът RT-PCR разрешава откриване на специфичната вирусна РНК, с което се доказва наличието на инфекцията. PCR за EV, направен от гърлен сек¬рет или фекалии е по-показателен от този, от лумбална пункция[5].
• За диагностициране на хранителните натравяния се правят микробиологични изследвания на изпражненията, кръвта или съмнителната храна, която е консумирана от пациента[1].

Лечение

• Водещото в лечението на летните инфекции е рехидратацията.
• Ако е налице тежка дехидратация, се налага хоспитализиране. Предписват се антиеметици и антипиретици, а при бактериални токсикоинфекции се прилагат и антибиотици. Освен това при хранителни натравяния се налага прием на повече вода, за да се прочисти стомахът от токсините. Пречистващ ефект имат активният въглен и киселото мляко.
• Лечението на EV инфекции е неспецифично, поддържащо[3,21]. При плевродинията се прилагат аналгетици за намаляване на силните мускулни болки, при менингитите – симптоматично лечение (i.v. имуноглобулини, кортикостероиди и fluonxetine потискащ репликацията на EV B и D, но не на A и C), при миокардитите се превентират и лекуват усложненията – аритмии, перикардните изливи, сърдечната недостатъчност[8,17,21]. При EV кардити се правят опити с интравенозни имуноглобулини. Използват се и противовирусни средства, с не много ясен ефект (pleconaril, pocapavir, vapendavir)[6]. Има данни, че pleconaril намалява смътността при EV инфекции при новородени[17].

Профилактика
Множеството антигенни типове и лекият ход на EV инфекции правят създаването на ваксина безсмислено (с изключение на ваксината срещу полиомиелита). За съжаление, доброкачествените енцефалити, причинени от EV, търпят еволюция през последните години и се характеризират с влошена прогноза. Поради тази причина в Китай се разработва ваксина против неполиомиелитните EV[17].

Карантинирането не е ефективно поради високата честота на инапарентни инфекции и масовото носителство при здрави лица (17-46% през летните месеци)[3,8,17,21].

Най-важните мерки за предпазване от инфекциозни болести независимо дали са вирусни или бактериални са:

• Стриктно спазване на хигиена и миенето на ръцете възможно най-често и да се пие минерална или изворна вода, тъй като чешмяната вода е свързвана с множество стомашно-чревни проблеми, затова е добре да се избягва.
• Важно e по време на лятото храната да не бъде оставена на топло повече от 3 часа, най-вече месото и млечните продукти, тъй като те се развалят по-бързо, тоест хранителните продукти и готовите храни да се съхраняват само в хладилни условия.
• Да се спазва добра термична обработка – да не се консумират полусурови или недопечени месни, яйчни и млечни изделия.
• Едно ястие, веднъж размразено или затоплено, не бива да се охлажда или замразява отново.
• Зеленчуците и плодовете трябва да се мият преди консумацията, тъй като високата температура и влагата създават добри условия за размножаването на микроорганизмите както в хранителните продукти, така и в околната среда и благоприятстват развитието на бактериални инфекции – хранителни токсикоинфекции.
• Да се купуват храни само от магазинната мрежа, защото там са спазени всички условия на съхранение и е гарантирано качеството и произхода им. Купуването на храни от улицата е рисковано.
• Да не се консумират бомбирани консерви, храни с начални признаци на развала или несъхранявани в хладилник.

книгопис:
1. Тихолова, М. Учебник по инфекциозни болести, първо, 2008.
2. Миглена Георгиева, Антония Атанасова. Ентеровирусни инфекции. МЕДИНФО брой 2. 2020.
3. Tchervenyakova, Т, Strashimirov. Enteroviruses, MEDINFO, 2007, 10.
4. Bahl, S., P. Bhatnagar, R. W. Sutter et al. Global polio eradication – way ahead. Indian. J. Pediatr. 2018, 85 (2), 124-131.
5. Baggen, J., H. J. Thibaut, J. R. P. M. Strating, F. J. M. van Kuppeveld. The life of non-polio enetroviruses and how to target it. Nat. Rev. Microbiol., 2018, 16 (6), 368-381.
6. Bell, E.J., N. R. Grist. ECHO viruses, carditis, and acute pleurodynia. Am Heart J. 1971, 82:133.
7. Еngelmann, I, E. K. Alidjinou, A. Bertin et al. miRNAs in enterovirus infection, Crit. Rev. Microbiol., 2018, 14, 1-14.
8. Enterovirus – Medscape Reference. https://emedicine.medscape.com/article/217146.
9. Enterovirus – Wikipedia. https://en.wikipedia.org/wiki/Enterovirus.
10. European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid risk assessment: enterovirus detections associated with severe neurological symptoms in children and adults in European countries, 8 August 2016 [cited 2017 Aug 5]. https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/rapid-risk-assessment-enterovirus-detections-associated-severe-neurological.
11. Jackson, G. G., R. L. Muldoon. Viruses causing common respiratory infections in man. II. Enteroviruses and paramyxoviruses. J Infect Dis. 1973, 128:387.
12. Jones, E., T. D. Pillay, F. Liu et al. Outcomes following severe hand foot and mouth diseases: A systematic review and meta-analysis. Eur. J. Paediatr. Neurol., 2018, 22(5), 763-773.
13. Holm-Hansen C. . C, S. E. Midgley, T. K. Fischer. Global emergence of enterovirus D68: a systematic review. Lancet Infect Dis, 2016, 16, e64–75.
14. Mahmood, H. Polio elimination in Pakistan: still a dream? J. Ayub. Med. Coll. Abbotabad, 2018, 30 (2), 304-307.
15. Melnick, J. L. Enteroviruses: polioviruses, coxsackieviruses, echoviruses, and newer enteroviruses. Fields Virology 1996; 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven: 655-712.
16. Modlin, J. F. Coxackieviruses,echoviruses and newer enteroviruses. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. New York: Churchill Livingstone; 2005.
17. Nikonov, O. S., E. S. Chernykh, M. B. Garber, E. Y. Nikonova. Enteroviruses; classification, diseases they cause, and approaches to development of antiviral drugs. Biochemistry (Mosc.) 2017, 82 (13), 1615-1631.
18. Richardson, S. J., N. G. Morgan. Enteroviral infections in the pathogenesis of type 1 diabetes: new insights for therapeutic intervention. Curr. Opin. Pharmacol., 2018, 43, 11-19.
19. Rodà, D., E. Pérez-Martínez, M. Cabrerizo et al. Clinical characteristics and molecular epidemiology of Enterovirus infection in infants <3 months in a referral paediatric hospital of Barcelona. Eur J Pediatr. 2015, 174, 1549–1553.
20. Smith, W.G. Adult heart disease due to the Coxsackie virus group B. Br Heart J. 1966, 28, 204.
21. Schwartz, R. A. Enterovirus treatment and management. https://emedicine.medscape.com/article/217146.
22. Taravilla, C.N., I. Perez-Sebastian, A.G. Salido et al. Enterovirus A71 infection and neurologic disease, CME ACTIVITY, Synopsis, 2019, 25, 1.