Linefor и Baclofen в неврологичната практика

Въведение
Linefor (Pregabaline INN) е синтетичeн аналог на инхибиторния невротрансмитер γ-аминомаслена ки­се­лина (ГАМК), получен чрез 3’ субсти­туция/алкилиране в молекулата на ГАМК, което улеснява дифузията през кръвно-мозъчната бариера[1-4]. Linefor се свързва с допълнителната α2-δ субединица на пресинаптичните волтаж зависими калциеви канали в ЦНС, което обяснява неговите антиконвулсивни, аналгетични и анксиолитични ефекти.

Показания
В допълнение към антиепилептичната му активност Linefor® е доказано ефективен при невропатна болка[5-7] и генерализирано тревожно разстройство. Аналгетичната ефикасност на прегабалина при невропатната болка е добре проучена и до втория ден обикновено се наблюдава значително намаляване на резултатите в скалите за определяне на болката[8-18]. Прегабалин има благоприятни ефекти при разстройства на съня[19-32]. Установено е, че увеличава продължителността на nREM- и скъсява REM фазата на съня[31], като същевременно намалява събужданията през нощта[32]. Освен това, прегабалин се използва успешно off-label при редица други заболявания като биполярно разстройство, тригеминална невралгия, синдром на неспокойните крака и алкохолна абстиненция[33-35].

Нежелани лекарствени реакции
Прегабалин се понася добре и се асоциира с дозозависими нежелани лекарствени реакции (НЛР), които са леки до умерени и обикновено са преходни. Според клинични проучвания замаяността и сомнолентността са най-често съобщаваните нежелани реакции[36]. Съобщава се за миоклонус[37], астериксис[38], гинекомастия[39] и др.

Трябва да се вземе предвид, че прегабалин има потенциал за пристра­стяване и злоупотреба[40-42], особено при хора с други зависимости, най-вече при едновременен прием с опиоиди[43]. Внезапното спиране на лечението с прегабалин може да доведе до симптоми на отнемане, поради което е необходимо постепенно намаляване на дозата в период от няколко седмици.

Linefor® е противопоказан при пациенти с изразена свръхчувствителност към лекарството, като е наблюдаван ангиоедем[44,45].

Baclofen® (Baclofen INN) е централ­нодействащ мускулен релаксант[46,47], широко използван при пациенти с гръбначно-мозъчни увреди и множествена склероза за лечение на мускулния спазъм[47]. Baclofen® инхибира предаването на нервни импулси основно в гръбначния мозък. Механизмът на действие на Baclofen® е свързан с взаимодействие с пресинаптичните GABA-B рецептора, активирайки G-протеин свързана каскада (или Baclofen® е агонист на пресинаптичните GABA-B рецептори в гръбначния мозък). Това предизвиква хиперполяризиране на клетката и намаляване на амплитудата на възбуждащите постсинаптични потенциали в алфа-мотоневрона чрез увеличаване на проводимостта на калиевите йони, като същевременно намалява проводимостта на калциевите йони в пресинаптичната мембрана. В резултат на това се противодейства на загубата на тонично инхибиране[48].

Показания
Основната индикация за употребата на Baclofen® е облекчаването на симптомите на мускулна спастичност и особено за облекчаване на флексорните спазми, съпътстващата болка и мускулна ригидност при мултиплената склероза[49]. За лечение на тежка спастичност при пациенти с увреждане на гръбначния мозък, които не се повлияват от пероралната терапия е показано интратекално приложение на Baclofen®[50]. Използва се също и при пациенти с главно-мозъчни увреждания. Baclofen® може да се препоръча и при лечение на ГЕРБ[51].

Нежелани лекарствени реакции
НЛР обикновено възникват в началото на лечението, обикновено са преходни и зависят от дозата. Най-честите НЛР са гадене, седация и сомнолентност. Употребата на лекарството извън третирането на спастичност често се свързва с предозиране и токсични ефекти, като най-сериозните рискове са свързани с интратекалното му приложение[53-64]. Основни прояви на баклофеновата интоксикация са хипотония и вяла парализа[60]. Леката токсичност на Baclofen® обикновено се проявява с неспецифични признаци на депресия на ЦНС, включително объркване, летаргия и сомнолентност[57,65]. При по-значима токсичност може да се проявят генерализирани тонично-клонични или миоклонични припадъци[54,57,66,67].

Рискът от баклофенова интоксикация се увеличава при пациентите с тежко увредена бъбречна функция[68]. Едновременното лечение с опиоди, антихистамини, барбитурати или фенотиазинови невролептици може да засили потискащите ефекти на Baclofen® върху ЦНС[69].
Внезапното прекратяване на лечението с Baclofen® може да доведе до синдром на отнемане, чийто симптоми се проявят от два дни до няколко седмици след рязко спиране на медикамента. Целият набор от симптоми обикновено се появява в рамките на първите 72 часа[70]. Тъй като Baclofen® не е включен в редовните токсикологични скрининги, прекратяването му трябва да се има предвид при диференциалната диагноза на объркан пациент с вегетативна нестабилност, особено ако като възможни причини са изключени наркотици, алкохолна абстиненция и бензодиазепини[70-72].

Цел и задачи
Да се проведе проспективно проучване сред пациенти с невритна болка с цел оценка степента на повлияване при комбинираната терапия с Linefor® и Baclofen®. За постигане на поставената цел се формулираха следните задачи:

• Да се направи клиничен подбор на пациенти с неврит.
• Разпределение на пациентите по групи според тежестта на заболяването.
• Да се регистрира степента на болката преди и след проведеното лечение чрез приложените оценъчни скали.
• Да се въведат и анализират данните.

Материали и методи

В настоящото проучване са включени 17 пациенти, преминали на лечение през Неврологична клиника към УМБАЛ Стара Загора с диагноза увреждане на междупрешленните дискове в лумбалния отдел на гръбначния стълб с радикулопатия (М51.1), в съотношение мъже:жени = 1:1, на средна възраст 45 години.

Пациентите са разпределени в три групи:

• Група 1 – приемащи Linefor® в доза 2 х 50 mg на ден (n=4; 23.5%);
• Група 2 – приемащи Baclofen® с титриране от 2.5 mg до 20 mg (n=5; 29.4%);
• Група 3 – приемащи 50 mg Linefor® и 10 mg Baclofen® дневно (n=8; 47.1%).

Всеки пациент е подписал информирано съгласие за предоставяне на събраните данни за научна цел, съгласно Етичния кодекс.
Оценени са променливите болка чрез визуално-аналоговата скала (VAS); и спазъм на мускулатурата съответно чрез скалата на Том-Майер и Крауз-Вебер преди провеждане на лечението, както и на десетия ден от него. Събраната информация е систематизирана в база данни чрез Microsoft Excel и е изведен стати­стически анализ на получените резултати.

Резултати
Изведените резултати показват, че лечението с Linefor® редуцира точките по визуално-аналоговата скала средно с до 4 пункта (при стартови средно 4.75) (Фиг. 1).
Лечението с Baclofen® подобрява способността за навеждане напред средно с 14 cm по скалата на Том Майер (при средна стартова неспособност от 32 cm), (Фиг. 2), както и задържане в това положение с 1 секунда повече по скалата на Крауз-Вебер (Фиг. 3).

фигура 1: Интензитет на болката по VAS, преди и след лечение с Linefor®

фигура 2: Tom Mayer score, преди и след лечение с Baclofen®

фигура 3: Kraus-Weber score, преди и след лечение с Baclofen®

Резултатите сред групата с проведено комбинирано лечение са по-различни: редуцирането на пунктовете по визуално-аналоговата скала възлиза на близо три пъти (при стартови средно 4.13), (Фиг. 4), способността за навеждане напред се подобрява средно с 8 cm по скалата на Том Майер (при средна стартова неспособност от 29 cm) (Фиг. 5), а задържането в наведено положение с 2.5 секунди повече по скалата на Крауз-Вебер (Фиг. 6).

фигура 4: Интензитет на болката по VAS, преди и след лечението с комбинация от Baclofen® и Linefor®

фигура 5: Tom Mayer score, преди и след лечението с комбинация от Baclofen® и Linefor®

фигура 6: Kraus-Weber score, преди и след лечението с комбинация от Baclofen® и Linefor®

Дискусия
От проучената литература до момента няма достатъчно данни за ефектите от комбинираното приложение на прегабалин и баклофен в клиничната практика, което породи необходимостта от провеждане на настоящото проучване. Дизайнът е проспективен, като се използват три скали за числова оценка на степента на увреда, преди и след проведеното лечение, проследени в три групи пациенти. Динамиката в резултатите е визуализирана в последващата Табл. 1.

От анализа на табличните данни става видно, че подобрението според визуално-аналоговата скала при комбинираната терапия е по-ниско от това при монотерапията с Linefor®, но това се дължи на факта, че средната стартова стойност на тази група пациенти също е по-ниска, следователно се очаква и по-малко възможно подобрение. Отчита се и по-голямо подобрение по скалата на Том Майер сред пациентите, лекувани с монотерапия Baclofen®, отколкото сред групата с комбинирано лечение, отново по същата причина – стартовата неспособност в тази група също е по-малка и очакваното подобрение следва да е в по-малък обем. Стартовото средно време за задържане в наведена поза и в двете групи, изследвани чрез скалата на Крауз-Вебер, беше еднакво, като от таблицата е видна разликата с 1.5 пъти.

Заключение
Лечението на болката с Linefor® подобрява състоянието на пациентите, редуцирайки оплакванията им за няколко седмици. Baclofen® остава средство на избор при пациенти с наличен спазъм на паравертебралната мускулатура, като значително увеличава обема на активните движения. Комбинацията от двата медикамента е ефективна, но не води до потенциране на техните ефекти. Препоръчва се прецезиране на клиничната картина на пациентите с цел своевременно включване на правилна комбинация от медикаменти, по-бързо възстановяване и интегриране обратно в обществото.

книгопис:

1. Gajraj NM. Pregabalin: its pharmacology and use in pain management. Anesth Analg. 2007 Dec;105(6):1805-15. doi: 10.1213/01.ane.0000287643.13410.5e. Erratum in: Anesth Analg.2008 May;106(5):1584. PMID: 18042886.
2. Lauria-Horner B, Pohl R. Pregabalin: a new anxiolytic. Expert Opin Investig Drugs 2003;12:663–72
3. Field M, Oles R, Lewis A, McCleary S, Hughes J, Singh L. Gabapentin (neurontin) and S-(+)-3-isobutylgaba represent a novel class of selective antihyperalgesic agents. Br J Pharmacol 1997;121:1513–22
4. Feng M, Turluck D, Burleigh J, Lister R, Fan C, Middlebrook A, Taylor C, Su T. Brain microdialysis and PK/PD correlation of pregabalin in rats. Eur J Drug Metab Pharmacokinet 2001;26:123–8
   Partridge B, Chaplan S, Sakamoto E, Yaksh T. Characterization of the effects of gabapentin and 3-isobutyl-γ-aminobutyric acid on substance P-induced thermal hyperalgesia. Anesthesiology 1998;88:196–205
5. un J, Yaksh T. The effect of intrathecal gabapentin and 3-isobutyl γ-aminobutyric acid on the hyperalgesia observed after thermal injury in the rat. Anesth Analg 1998;86:348–54
6. Nozaki-Taguchi N, Chaplan SR, Higuera ES, Ajakwe RC, Yaksh TL. Vincristine-induced allodynia in the rat. Pain 2001;93:69–76
7. Portenoy R, D’Urso de Cruz E, Young J, Griesing T. Pregabalin for painful diabetic peripheral neuropathy and postherpetic neuralgia: onset and duration of analgesia in combined analyses of clinical studies. American Pain Society 25th Annual Meeting. Poster 777. May 3–6, 2006; San Antonio, Texas
8. Kinloch RA, Cox PJ. New targets for neuropathic pain therapeutics. Expert Opin Ther Targets 2005;9:685–98
9. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, Allen RR, Argoff CR, Bennett GJ, Bushnell MC, Farrar JT, Galer BS, Haythornthwaite JA, Hewitt DJ, Loeser JD, Max MB, Saltarelli M, Schmader KE,
10. Stein C, Thompson D, Turk DC, Wallace MS, Watkins LR, Weinstein SM. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003;60:1524–34
    Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005;118:289–305
11. Guay DRP. Pregabalin in neuropathic pain: a more “pharmaceutically elegant” gabapentin? Am J Geriatr Pharmacother 2005;3:274–87
12. Shneker B, McAuley J. Pregabalin: a new neuromodulator with broad therapeutic indications. Ann Pharmacother 2005;39: 2029–37
13. Raja SN, Haythornthwaite JA. Combination therapy for neuropathic pain – which drugs, which combination, which patients? N Engl J Med 2005;352:1373–5
14. Argoff C, Backonja M, Belgrade M, Bennett G, Clark M, Cole B, Fishbain D, Irving G, McCarberg B, McLean MAS. Consensus guidelines: treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain. Mayo Clin Proc 2006;81(4 suppl): S12–S25
15. Gilron IF, Flatters S. Gabapentin and pregabalin for the treatment of neuropathic pain: a review of laboratory and clinical evidence. Pain Res Manag 2006;11(suppl A):16A–29A
16. Kavoussi R. Pregabalin: from molecule to medicine. Eur Neuropsychopharmacology 2006;2006:S128–S133
17. Brawek, B., Löfer, M., Dooley, D., Weyerbrock, A. & Feuerstein, T. Diferential modulation of K+-evoked 3 H-neurotransmitter release from human neocortex by gabapentin and pregabalin. Naunyn Schmiedebergs Arch. Pharmacol. 376, 301–307 (2008).
18. Field MJ, Holloman EF, McCleary S, Hughes J, Singh L. Evaluation of gabapentin and S-(+)-3-isobutylgaba in a rat model of postoperative pain. J Pharmacol Exp Ther 1997; 282:1242–6
19. Houghton AK, Lu Y, Westlund KN. S-(+)-3-Isobutylgaba and its stereoisomer reduces the amount of inflammation and hyperalgesia in an acute arthritis model in the rat. J Pharmacol Exp Ther 1998;285:533–8
20. Kubota T, Fang J, Meltzer LT, Krueger JM. Pregabalin enhances nonrapid eye movement sleep. J Pharmacol Exp Ther 2001;299:1095–105
21. Field M, McCleary S, Hughes J, Singh L. Gabapentin and pregabalin, but not morphine and amitriptyline, block both static and dynamic components of mechanical allodynia induced by streptozocin in the rat. Pain 1999;80:391–8
22. Stahl S. Anticonvulsants and the relief of chronic pain: pregabalin and gabapentin as α(2)δ ligands at voltage-gated calcium channels. J Clin Psychiatry 2004;65:596–7
23. Diop L, Raymond F, Fargeau H, Petoux F, Chovet M, Doherty AM. Pregabalin (CI-1008) inhibits the trinitrobenzene sulfonic acid-induced chronic colonic allodynia in the rat. J Pharmacol Exp Ther 2002;302:1013–22
24. Wallin J, Cui J-G, Yakhnitsa V, Schechtmann G, Meyerson BA, Linderoth B. Gabapentin and pregabalin suppress tactile allodynia and potentiate spinal cord stimulation in a model of neuropathy. Eur J Pain 2002;6:261–72
25. Eutamene H, Coelho A-M, Theodorou V, Toulouse M, Chovet M, Doherty A, Fioramonti J, Bueno L. Antinociceptive effect of pregabalin in septic shock-induced rectal hypersensitivity in rats. J Pharmacol Exp Ther 2000;295:162–7
26. Stahl S. Mechanism of action of α-2-δ ligands: voltage sensitive calcium channel (VSCC) modulators. J Clin Psychiatry 2004;65:1033–4
27. Pande AC, Crockatt JG, Feltner DE, Janney CA, Smith WT, Weisler R, Londborg PD, Bielski RJ, Zimbroff DL, Davidson JRT, Liu-Dumaw M. Pregabalin in generalized anxiety disorder: a placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 2003;160:533–40
28. Pande A, Feltner D, Jefferson J, Davidson J, Pollack M, Stein M, Lydiard R, Futterer R, Robinson P, Slomkowski M. Efficacy of the novel anxiolytic pregabalin in social anxiety disorder: a placebo-controlled, multicenter study. Clin Psychopharmacol 2004;24:141–9
29. Rickels K, Pollack M, Feltner D, Lydiard R, Zimbroff D, Bielski R, Tobias K, Brock J, Zornberg G, Pande A. Pregabalin for treatment of generalized anxiety disorder: a 4-week, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial of pregabalin and alprazolam. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1022–30
30. Frampton J, Scott L. Pregabalin: in the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy. Drugs 2004;64:2813–20
31. Freeman R, van Seventer R, Murphy T, Sharma U, Young J. Pregabalin rapidly and significantly improves sleep disturbances in chronic pain syndromes and is associated with sleep improvements in healthy volunteers. American Academy of Neurology 58th. Annual Meeting. April 1–8, 2005;P04.010
32. Schönfeldt-Lecuona, C. et al. Pregabalin in the treatment of schizophrenic anxiety. Pharmacopsychiatry 42, 124–125 (2009).
33. Obermann, M. et al. Efcacy of pregabalin in the treatment of trigeminal neuralgia. Cephalalgia 28, 174–181 (2008).
34. Garcia-Borreguero, D. et al. Treatment of restless legs syndrome with pregabalin: A double-blind, placebo-controlled study. Neurology 74, 1897–1904 (2010).
35. Sabatowski R, Galvez R, Cherry DA, Jacquot F, Vincent E, Maisonobe P, Versavel M, The 1008–045 Study Group. Pregabalin reduces pain and improves sleep and mood disturbances in patients with post-herpetic neuralgia: results of a randomised, placebo-controlled clinical trial. Pain 2004;109:26–35
36. Evo Huppertz H-J, Feuerstein TJ, Schulze-Bonhage A. Myoclonus in epilepsy patients with anticonvulsive add-on therapy with pregabalin. Epilepsia 2001;42:790–2
37. Heckmann J, Ulrich K, Dutsch M, Neundorfer B. Pregabalin associated asterixis. Am J Phys Med Rehabil 2005;84:724
38. Malaga I, Sanmarti FX. Two cases of painful gynecomastia and lower extremity pain in association with pregabalin therapy. Epilepsia 2006;47:1576–9
39. Chalabianloo, F. & Schjott, J. Pregabalin and its potential for abuse. Tidsskr Nor Laegeforen 129, 186–187. https://doi.org/10. 4045/tidsskr.08.0047 (2009)
40. C. W. Goodman and A. S. Brett, “Gabapentinoids for pain: potential unintended consequences,” American Family Physician, vol. 100, pp. 672–675, 2019.
41. M. Buscaglia, H. Brandes, and J. Cleary, “)e abuse potential of gabapentin and pregabalin,” Practical Pain Management, vol. 19, pp. 50–53, 2019
42. K. Bykov, B. T. Bateman, J. M. Franklin, S. M. Vine, and E. Patorno, “Association of gabapentinoids with the risk of opioid-related adverse events in surgical patients in the United States,” JAMA
43. Network Open, vol. 3, no. 12, p. e2031647, 2020
44. Ortega-Camarero MA, Avila R, Prados Castaño M, Piñero M, Quiralte J, Cimbollek S. Challenge-based pregabalin induced urticaria and angioedema. A case report. Allergol Immunopathol (Madr). 2012 Sep-Oct;40(5):323
45. Andrade C. Safety of Pregabalin in Pregnancy. J Clin Psychiatry. 2018 Oct 02;79(5)
46. O’Neil, Maryadele J. 2001. The Merck index: an encyclopedia of chemicals, drugs, and biologicals. Whitehouse Station, N.J.Merck, ed13, p164.
47. Campbell A, Chapman M: Handbook of Poisoning in Dogs and Cats. Oxford, UK, Blackwell Science, 2000, pp 74–76.
48. Douglas AF, Weiner HL, Schwartz DR. Prolonged intrathecal baclofen withdrawal syndrome. Case report and discussion of current therapeutic management. J Neurosurg. 2005;102(6):1133-1136. https:// doi.org/10.3171/jns.2005.102.6.1133 PMID:16028775)
49. Drug Facts and Comparisons. Philadelphia, JB Lippincott, 1990, pp 1321–1322.
50. Product information: Lioresal intrathecal: Novartis Pharmaceuticals, 2002, https://www.medicines.org.uk/emc/product/1033/smpc#gref
51. Kawai M, Kawahara H, Hirayama S, et al: Effect of baclofen on emesis and 24-hour esophageal pH in neurologically impaired children with gastroesophageal reflux disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 38(3):317–323, 2004
52. Franchitto N, Rolland B, Pelissier F, et al. How to manage self-poisoning with baclofen in alcohol use disorder? Current updates. Front Psychiatry 2018; 9: 417.
53. Caron E, Morgan R and Wheless JW. An unusual cause of flaccid paralysis and coma: baclofen overdose. J Child Neurol 2014; 29(4): 555–559.
54. Farhat S, El Halabi T, Makki A, et al. Coma with absent brainstem reflexes and a burst suppression on EEG secondary to baclofen toxicity. Front Neurol 2020; 11: 404.
55. Kumar G, Sahaya K, Goyal MK, et al. Electroencephalographic abnormalities in baclofen-induced encephalopathy. J Clin Neurosci 2010; 17(12): 1594–1596.
56. Leo RJ, Baer D. Delirium associated with baclofen withdrawal: a review of common presentations and management strategies. Psychosomatics. 2005;46(6):503-507 https://doi.org/10.1176/appi.psy.46.6.503 PMID:16288128
57. Leung NY, Whyte IM and Isbister GK. Baclofen overdose: defining the spectrum of toxicity. Emerg Med Australas 2006; 18(1): 77–82.
58. Nugent S, Katz MD and Little TE. Baclofen overdose with cardiac conduction abnormalities: case report and review of the literature. J Toxicol Clin Toxicol 1986; 24(4): 321–328.
59. Ostermann ME, Young B, Sibbald WJ, et al. Coma mimicking brain death following baclofen overdose. Intensive Care Med 2000; 26(8): 1144–1146.
60. Parker-Pitts CK, Weymouth CW and Frawley MT. Intrathecal baclofen overdose with paradoxical autonomic features mimicking withdrawal. J Emerg Med 2020; 58(4): 616–619.
61. Slaughter AF, Roddy SM, Holshouser BA, et al. Magnetic resonance spectroscopy and electroencephalography in baclofen coma. Pediatr Neurol 2006; 34(2): 151–155.
62. Sullivan R, Hodgman MJ, Kao L, et al. Baclofen overdose mimicking brain death. Clin Toxicol 2012; 50: 141–144.
63. Triplett JD, Lawn ND and Dunne JW. Baclofen neurotoxicity: a metabolic encephalopathy susceptible to exacerbation by benzodiazepine therapy. J Clin Neurophysiol 2019; 36(3): 209–212.
64. Wall GC, Wasiak A and Hicklin GA. An initially unsuspected case of baclofen overdose. Am J Crit Care 2006; 15(6): 611–613.
65. Kiel LB, Hoegberg LC, Jansen T, et al. A nationwide register-based survey of baclofen toxicity. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2015; 116(5): 452–456.)
66. Bowery NG. Historical perspective and emergence of the GABAB receptor. Adv Pharmacol 2010; 58: 1–18.
67. Rolland B, Deheul S, Danel T, et al. A case of de novo seizures following a probable interaction of high-dose baclofen with alcohol. Alcohol Alcohol 2012; 47(5): 577–580.
68. Chen KS, Bullard MJ, Chien YY, et al: Baclofen toxicity in patients with severely impaired renal function. Ann Pharmacother 31:1315–1320, 1997.)
69. Plumb, Donald C. 2015. Plumb’s veterinary drug handbook, ed 4, State University Press, 2002, pp 90–91.
70. Leo RJ and Baer D. Delirium associated with baclofen withdrawal: a review of common presentations and management strategies. Psychosomatics 2005; 46(6): 503–507.
71. Geoffroy PA, Auffret M, Deheul S, Bordet R, Cottencin O, Rolland B. Baclofen-induced manic symptoms: case report and systematic review. Psychosomatics. 2014;55(4):326-332. https://doi.org/10.1016/j.psym.2014.02.003 PMID:24751117
72. Chawla JM, Sagar R. Baclofen-induced psychosis. Ann Pharmacother. 2006;40(11):2071- 2073. https://doi.org/10.1345/aph.1H202 PMID:17047139.