Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2022

Автоимунни енцефалити

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Теодора Чамова1, проф. д-р Ивайло Търнев1,2
1Клиника по нервни болести, УМБАЛ „Александровска”, МУ-София, 2Департамент по когнитивна наука и психология, НБУ, гр. София


Енцефалитите са тежки възпалителни заболявания на мозъка, причинени от различни етиологични фактори, които имат широка диференциална диагноза. Автоимунните енцефалити са редки, но възможно лечими заболявания. При част от тях са налице антитела срещу клетъчно-повърхностни и синаптични протеини, йонни канали или вътреклетъчни протеини, но съществуват и серонегативни форми, при които антителата все още не са установени.

В някои от случаите те са в резултат от паранеопластичен процес.

Основните клинични прояви включват прогресиращи поведенчески и когнитивни нарушения, епилептични пристъпи и двигателни нарушения[1].

Диагнозата и лечението на автоимунните енцефалити е предизвикателство поради няколко фактора: клинично сходство с различни инфекциозни и метаболитни заболявания, нормални невроизобразяващи и ликворни изследвания в някои от случаите, липса на специфични биомаркери с изключение на автоантителата (Табл. 1)[2].



Прогнозата е силновариабилна, като тя е по-добра при наличие на антитела спрямо повърхностни антигени и значително по-лоша при пара­нео­пластичните синдроми с ан­титела срещу вътреклетъчни антигени[3].

Съмнение за автоимунен енцефалит възниква, ако са налице следните критерии.

Диагностични критерии за възможен автоимунен енцефалит (когато и трите критерия са изпълнени):

1. Подостро начало (бърза прогресия за срок по-кратък от 3 мес.) с паметови нарушения или психични симптоми.

2. Поне един от следните критерии:

  • Нов огнищен неврологичен дефицит.
  • Епилептични пристъпи, които не могат да бъдат обяснени с предшестваща епилепсия.
  • Ликворна плеоцитоза (левкоцити повече от 5х106/л).
  • Промени на магнитно-резонансната томография на главен мозък, които могат да се свържат с енцефалит.

3. Изключване на други причини за състоянието.

Много пациенти с енцефалит провеждат МРТ в ранните стадии на заболяването. Тогава тя може да е нормална или да са налице „неспе­ци­фични“ промени. Електроенцефалографията (ЕЕГ) може да е типична при някои форми: изразена делта активност при анти-NMDA рецепторен енцефалит, фокална или двустранно епилептиформена активност или неконвулсивен епилептичен статус[4].

Установяването на специфичните антитела (Табл. 1) поставя сигурната диагноза, идентифицира имунологичния тип на лимбичния енцефалит и подпомага диференциалната диагноза при трудните случаи[5].

Ликворното изследване има основната роля при диагностицирането на енцефалитите, като при повечето автоимунни форми специфични антитела се установяват и в ликвора[6].

Например при анти-NMDA рецепторния енцефалит до 14% от засегнатите имат антитела само в ликвора[7] и концентрацията им в ликвора има по-високо прогностично значение от тази в серума.

В допълнение към гореописаните критерии пациентите трябва много внимателно да бъдат изследвани за заболявания, които могат да имитират автоимунен енцефалит и водят до бързо прогресираща енцефалопатия чрез оценка на анамнезата, неврологичния статус, рутинни кръвни изследвания, ликворно изследване, МРТ с дифузионни секвенции.

Най-често в диференциалната диагноза влизат инфекциозни енцефалити, вкл. HSV енцефалит[8,9], цереброваскулити, тумори на ЦНС (лимфоми, карциноматоза на менингите), болестта на Creutzfeldt-Jakob, метаболитни заболявания.

Автоимунен лимбичен енцефалит
Клиничната картина на автоимунния лимбичен енцефалит включва бърза прогресия на обърканост, паметови нарушения, промени в настроението и епилептични пристъпи.

Ликворното изследване е с данни за лека до умерена лимфоцитна плеоцитоза (100х106/л) при 60-80% от бол­ните, а при около 50% се установява олигоклоналност[10,11]. При болните с LGI1 (Antileucine-Rich, Glioma-Inactivated 1) антитела ликворна плеоцитоза и олигоклоналност се установява при 41-47%.

При МРТ на главен мозък се установяват хиперинтензни лезии на T2 FLAIR в медиалните части на темпоралния дял. Въпреки че в някои случаи тези промени могат да са едностранни или липсващи, те не могат да се приемат за сигурни за лимбични енцефалити, освен ако не са налице специфични антитела[12].

Имунологичното изследване има важ­но значение освен за диагнозата, също така и за прогнозирането на ефекта от лечението, защото он­коневроналните антитела са по-малко чувствителни на имунотерапия в сравнение с формите с антитела срещу повърхностно-клетъчни антигени. Онконевроналните антитела, които се асоциират с лимбичен енцефалит, са Hu и Ma2[13,14], а тези срещу повърхностно-клетъчни антигени са LGI1, GAD, GABA B рецепторни и AMPA рецепторни[10,11].

Остър дисеминиран енцефаломиелит (ОДЕМ) и други синдроми с МРТ дан­ни на демиелинизация
ОДЕМ е монофазно възпалително за­бо­ляване на централната нервна система (ЦНС), което се наблюдава в детска и млада възраст и най-често се предшества от инфекция или ваксинация[15,16]. Клинично се характеризира с различна степен на енцефалопатия и друг неврологичен дефицит (лезии на черепно-мозъчни нерви, парези, миелопатия, оптичен неврит).

Ликворното изследване е с данни за лека плеоцитоза, но олигоклоналността не е типична[17]. МРТ на главен мозък е с данни за множествени големи (над 2 cm) на T2 FLAIR лезии, локализирани супратенториално, базалните ганглии, мозъчния ствол, малкия и гръбначния мозък, със или без контрастно усилване. Важен критерий при диагнозата е липсата на нови пристъпи и МРТ лезии в рамките на 3 месеца след пристъпа. Мyelin Oligodendrocyte Glycoprotein (MOG) се установяват при около 50% от засегнатите деца, но не са включени като диагностичен критерий за болестта.

Anti-NMDA рецепторен енцефалит
Това заболяване засяга предимно млади хора под 45 год., с по-често ангажиране на женския пол[18]. Клиничните прояви включват нарушения в поведението (психози, делюзии, халюцинации, ажитираност, агресия и кататония), инсомния, речеви нарушения, паметов дефицит, дискинезии, автономна дисфункция и количествени нарушения на съзнанието. Епилептични пристъпи могат да се появят във всеки един момент на заболяването, но се наблюдават по-рано при мъжкия пол[18]. В серума и ликвора се установяват IgG антитела срещу GluN1 субединицата на NMDA рецептора[19].

Bickerstaff стволов енцефалит
Bickerstaff енцефалитът се характеризира с подостро начало под 4 седмици с прогресиращо нарушение на съзнанието, атаксия и офталмопареза. В повечето случаи се предшества от инфекция, като е с монофазно протичане и добра прогноза. В болшинството от пациентите могат да се установят и зенични нарушения, лицева диплегия, положителни патологични рефлекси от групата на Babinski’s sign и булбарна пареза[20] и генерализирана мускулна слабост, като при синдрома на Guillain-Barré . Ликворна плеоцитоза се открива при 45%, лезии на T2 FLAIR в областта на мозъчния ствол при 23% от болните[20].

Критериите за Bickerstaff стволовия енцефалит включват триадата: нарушение в съзнанието, двустранно външна офталмопареза и атаксия, а наличието на анти GQ1b антитела го отнася заедно със синдрома на Miller-Fisher към анти-GQ1b синдромите.

Имунотерапия при автоимунните енцефалити е препоръчана на базата на ретроспективни кохортни проучвания и експертни становища[2].

Лечението на първа линия включва венозно приложение на кортикостероиди (КС), имуноглобулини (IVIG) и плазмафереза[21,22], като се започват докато се изчака резултатът от антителата. При LGI1-асоциирания енцефалит и други фокални епилептични пристъпи КС могат до доведат до овладяване на епилептичните пристъпи затова се комбинират с IVIG и плазмаферезата[23].

Тежестта на автоимунния енцефалит, рискът от релапси и ефектът от лечението на първа линия определя необходимостта за включване на терапии от втора линия като Rituximab (RTX) и Cyclophosphamide (CP)[24]. Това често се налага при пациентите с NMDA рецепторен енцефалит. Тези два медикамента могат да се комбинират при най-тежките случаи, тъй като RTX намалява В- клетките в ЦНС, а СР преминава кръвно-мозъчната бариера и има директен ефект върху синтезата на антитела[25]. При тази комбинация се увеличава значително рискът от развитие на прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия и други инфекции.

В заключение автоимунните енцефалити са голяма група заболявания, чието диагностициране е сложен процес. Основните клинични прояви включват прогресиращи поведенчески и когнитивни нарушения, епилептични пристъпи и двигателни нарушения. Установяването на специфични антитела в серум и ликвор има основно значение при диагнозата им, като съществуват две линии на терапия, ефектът, от които е вариабилен в зависимост от формата на заболяването и вида на автоантителата. 

книгопис:
Книгописът е на разположение в редакцията.