Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2022

Контрол върху движенията на човешкото тяло и промените при болка в гърба и кръста

виж като PDF
Текст A
д-р Емил Милушев1, дм, проф. д-р Светлозар Хараланов2, дм
1Неврологична клиника за лечение на болката и неврорехабилитация МБАЛНП „Св. Наум”, гр. София 2Психиатрична клиника, МБАЛНП „Св. Наум”, гр. София


Появата на болка в гърба и кръс­та с различна етиология и настъпващите специфични промени в положението на тялото и движенията му са взаимосвързани.
Изследването на болката и контрола на движенията на човешкото тяло се отчита на поне четири различни равнища. Първото от тях е обективно установимата базисна невроанатомична и неврофизиологична патология, която е довела до субективните болкови усещания – болков синдром (второ равнище на патология).

От своя страна, субективният болков синдром води до обективно установими промени в движенията на болните, които са или директни последствия от болковия синдром, който така ограничава движенията и променя позата, че болният не може да се справя с определени задачи (трето равнище на патология) или индиректни последствия от болковия синдром, свеждащи се до защитно-адаптивно-компенсаторни механизми, чиято цел е щадене на засегнатите сегменти с оглед предпазване на болния от появата или засилването на болката (четвърто равнище на патология).

За отбелязване е, че третото равнище на патология е обусловено от самата болка, докато четвъртото е насочено към бъдещи последствия и не изисква актуално наличие на болка. На практика регистрацията и оценката на самия болков синдром са възможни само на базата на субективната оценка и оплакванията на пациента (второто равнище на патология).

Обективната му реги­страция и оценка обаче могат да бъдат само косвени, на базата на ограничените от болката движения (трето равнище на патология) и/или на активираните двигателни защитно-адаптивно-компенсаторни механизми (четвърто равнище на патология). Последните две равнища, на свой ред, могат да бъдат регистрирани и оценени по два начина. Първият е стандартен (рутинен) и се осъществява с помощта на клинично наблюдение и отчитане на резултатите от утвърдени в практиката клинични тестове. Той обаче е твърде трудоемък и оценката при него е „на око” (т.е. субективна).

Получените количествени данни са само ориентировъчни, трудно възпроизводими, без необходимото прецизно измерване и като цяло непригодни за обективно и количествено измерване на ефекта от приложената терапия. Най-важният им недостатък обаче се крие в липсата на обективно документиране на находката, което ги прави не само неподходящи за сравнителни анализи в ежедневната клинична практика, но и неприложими за прецизни научни изследвания на ефекта от терапията и съпоставката между различни терапевтични подходи. Именно посочените недостатъци на стандартния клиничен подход се преодоляват чрез използването на специална апаратура за обективна регистрация и прецизно измерване на нарушенията в движенията на изследваните пациенти.

Движенията на човешкото тяло се осъществяват и контролират от една многоетажна функционална система[1,31]. При тази система има няколко нива на контрол при извършването им, като всяко следващо е по-висше и в морфофункционален аспект включва в себе си по-ниско разположените с техните статични и динамични компоненти. Статичните функции включват фиксирането, съхранението на позата и корекцията при конкретна двигателна ситуация[22,27,28]. Динамичните функции се изразяват в смяна на позната активност при автоматизираното ходене и ритмични двигателни актове[1,23,26].

Стереотипът при движенията се осъществява с помощта на механизми, осигуряващи тонуса на мускулите (ниво 1), синхрона в работата им (ниво 2) и придвижването на тялото в пространството (ниво 3).

Координатор на двигателния стере­отип се явява ниво 2, осигуряващо синхрона, подчинявайки дейността на ниво 1 – палеокинетичните движения на пирамидно-стриарния комплекс и ниво 3[15,38].

Разглежданите по-горе нива имат отношение към движенията, включвайки се както в периферни, така и централни регулаторни механизми[15,36,37]. Коровото ниво контролира извършването на малките и точни произволни движения, осигуряване на вертикалната поза, което позволява да се разгледат надсегментарните нарушения на движението в рамките на психосоматичните разстройства.

Подкоровото ниво отговаря за вродените и придобити автоматизирани движения. Малкомозъчното ниво осигурява равновесието на тялото, постуралните реакции, локомоторно-постуралните и провокирано-постуралната интеграция[22,31]. Спиналното ниво се явява изпълнител и генератор на движенията, осъществявайки моно- и полисегментар­на интеграция при тоничната активност на мускулите[32,40]. При реализацията на двигателната част от програмата участват постуралните, вестибуло- и шийнотоничните рефлекси[4,15].

На базата на развитието в област­та на постурологията (наука за изследване на статичните наруше­ния на двигателния стереотип) се разработи остеопатичната гравитарна концепция, определяща няколко типа постурален дисбаланс: нарушение на равновесието[17,21] вследствие на увреди в долната част на тялото – скъсен крак, лумбалгия, разтягане на ставна връзка на глезенната, колянната или тазобедрената става, състояние след травма на костите на стъпалото, нарушение на равновесието вследствие на увреди в горната част на тялото: цервикалгия, променено положение на ключицата или рамото, състояние след травма в областта на врата, неправилно центриране на очните ябълки, нарушение на равновесието в резултат на комбинация от горните два фактора, компенсаторна сколиоза, хомолатерален хипертонус вследствие на централна или вестибуларна увреда[7,8,16,34,42].

В структурата на неоптималното движение се наблюдават два варианта на атипични локомоторни патера (АЛП): в зависимост от вида на включващите се мускули (синергисти, антагонисти, неутрализационно-фиксиращи) и в зависимост от етиопатогенезата на движението: постоянно – когато е във връзка с особеностите на опорно-двигателния апарат, или когато новото движение, възникващо вследствие на предхождащото го качествено изменение, се нуждае от пренастройка (примерно хора, прекарали мозъчен инсулт в началото, при прохождане прехвърлят тежестта на тялото си върху непаретичната страна и ходят по-бавно с намалена дължина на стъпката и увеличена продължителност на маховата фаза на страната на парезата временно – самопроизволно изчезващо).

Проблемът за диагностиката и търсенето на терапевтично решение при функционалните нарушения на локомоторната система в резултат на болки в гърба, се явява особено актуален[3,5,6], тъй като те заемат второ място по честота след респираторните заболявания и повод за търсене на медицинска помощ, както и втора водеща причина за отпуск по болест, имащо голямо клинично, социално и икономическо значение за обществото.

При изучаването на неврологичните и ортопедични аспекти на възникването на сколиотичната деформация на гръбначния стълб се установи, че може да се дължи на наличието на функционална разлика в дължината на долните крайници[10]. Изследователите изработват оригинална концепция и предават на този аспект водеща роля за формирането на сколиотична деформация, а самото изкривяване на гръбначния стълб го определят като „адекватна физиологична компенсираща реакция на гръбначния стълб при косо положение на таза, обусловено от функционална разлика в дължината на долните крайници”.

При това С или S форма на сколиозата се обуславя от степента на тази компенсаторна реакция.

В резултат на многобройни проучвания се стигна до извода, че лумбалните коренчеви компресионни синдроми довеждат до появата на болка, огнищна неврологична симптоматика и до нарушения в координацията на походката[13,19,24,35]. Клинично това се проявява като накуцване откъм засегнатата страна и диспропорция във фазата на натоварване, както и че функционалните нарушения в координацията на походката, предизвикани от болки в кръста, променят явно и по типичен начин натоварването в стъпалото.
Описано е влиянието на проприоцептивните нарушения на стъпалото за появата на постурален дисбаланс и положителния резултат от мануалната му корекция при болни с лумбоишалгия, проявяваща се с нормализация на всички статодинамични стерео­типи, подобряване биомеханиката на кръста и бързо копиране на неврологичната болкова симптоматика[7].

Установи се и ролята на функционалния блокаж на ставите в шийния гръбнак (С0-С1 и С1-С2) за появата на болка, възникване на сколиотична деформация на гръбначния стълб при деца[11] и промени в динамичната координация[9]. Възстановяването на ставните и околоставните анатомични съотношения в кранио-вертебралната област довежда до подобряване на функционалното състояние на проприоцептивния комплекс, което пък способства за повишаване координацията на двигателния акт.

При проведено изследване, изучаващо биомеханиката на кръстния отдел на гръбначния стълб, при 133 пациенти с „начални проявления на остеохондроза” с помощта на електронен гониометър бе установено, че движенията в поясния отдел на гръбначния стълб се извършват в триизмерното пространство, с използването на всички възможни плоскости на движение (фронтална, сагитална и вертикална).

Сложната двигателна задача се изпълнява посредством комбинирането на няколко движения и може да бъде определена като двигателен сценарий. Всяко движение в поясния отдел на гръбначния стълб, при отсъствие на структурни и анатомични нарушения, има физиологичен характер.

Субективните болкови оплаквания от поясния отдел на гръбначния стълб, при отсъствие на структурни анатомични нарушения, се явяват в резултат на несъответствие между физиологичния двигателен сценарий и условията за изпълняване на двигателните задачи.

В тази връзка се определя основната причина за нарушаването на движенията при болки в гърба, а именно нарушаване на аферентния поток информация вследствие на хиподинамията[25,29].

Съществуват няколко основни причини за възникването на функционални блокажи и промяна в обема на движение на тялото на човека: генетична предразположеност (конституционални варианти, особености на функционирането на двигателната система; съпътстващи заболявания на гръбначния стълб и вътрешните органи); травми и микротравми, водещи до пренапрежение на тоничната мускулатура – раждане, микротравма на черепа, осо­бено при падане на прохождащо­то дете на тила си, понякога дове­ж­­дащо до пренапрежение на тоничните мускули и блокиране на ат­­лан­то-окципиталната става; пос­­­тоянното напрежение на тонич­ната мускулатура в резултат на появата на активни тригерни зони и болезнени мускулни уплътнения в съответния двигателен сегмент на гръбначния мозък, а понякога и в отдалечени области[18,41].

Наличието на хипералгетични зони в мускулите (тригерни зони) води до затруднения в движението на човека. Най-често се касае за миофасциални тригерни точки, но такива могат да се срещат и в сухожилията, вътрешните органи и се наричат най-общо хипералгични зони[14]. Мускулните тригерни точки имат стереотипна позиция и рядко са локализирани на мястото, където пациентът се оплаква от болка. Когато един мускул с активиран тригер се разтяга, той е болезнен в зоната си на предаване на движението. При това по него се забелязват втвърдявания, които палпаторно могат да бъдат почувствани. Тригерната активност води до отслабване на засегнатия мускул и прави невъзможно пълното му разтягане.

Тригерните зони се явяват дразнители в кинетичните вериги.

Всяка раздраза, повишаваща праговата стойност на определена анатомична структура, води до явно увеличаване на напрежението (хипертонус) в сегментарно принадлежащата мускулатура, както и до изразено сенсибилизиране при допълнителни дразнения. На принципа на верижната връзка този спазъм води до хипотрофия или атрофия на функционалните антагонисти и нарушения в гама-инервацията. Регистрираният и установен дисбаланс се отразява директно върху ставния апарат като артромускулната координация се разпада, а симптомите ескалират[2,12].

Промените в мускулния тонус водят до нарушение на изправения стоеж на тялото на човека. Това нарушение може да бъде обусловено от патологични механизми, контролиращи две принципно различни нива на построяване на движението.

Нарушение на програмната организация на движението (супрасегментарно) обуславя клинични симптоми, имащи принципно различие от тези, които предизвикват патология в сегментарно-периферния тип на организация на движенията[20]. Супрасегментарният тип нарушение се характеризира с преразпределяне на съкратимостта във флексорните и екстензорните групи мускули на туловището и крайниците, осигуряващи вертикалната поза и придвижването в пространството.

В патологичния процес се въвличат симетрични мускулни групи, които се преразпределят по вертикалната ос и предно-задно направление (прекръстосан синдром). Измененията в посока ляво-дясно като правило са обусловени от сегментни причини.

Опитът и направените проучвания показват, че спазъмът на паравертебралната мускулатура при болни с радикулерен и псевдорадикулерен синдром води до нарушена електрогенеза на антигравитационната биоелектрична активност и допринася за разстройство на равновесните механизми при 45% от изследваните пациенти. Благоприятното повлияване на болевите явления и мускулния спазъм води за нормализиране на реакциите на равновесие.

В тези случаи медикаментът Baclofen (дозировка 30 mg на ден), в качеството си на миорелаксант[30], потиска моносинаптичното и полисинаптичното предаване на рефлек­сите, вероятно чрез стимулиране на GABAB-рецепторите, което на свой ред води до инхибиране в освобождаването при възбуда на аминокиселините аспартат и глутамат. Препоръчва се при болки в гърба с умерена до силна степен, проявяващи се при движение, покой и през нощта. Комбинацията на Baclofen с други медикаменти значително редуцира болковата симптоматика и терапевтичното време.

Основната причина, водеща до възникването на двигателни нарушения, както вече бе споменато по-горе, се явява дефицит и дисбаланс в аферентацията. Факторът умора, възникващ при статично натоварване, не толкова пренатоварва еферентното звено, колкото дестабилизира проприоцептивния поток, необходим за устойчивото функциониране на всички системи. При дефицит и дисбаланс на аферентната информация се формират патологични движения („щампи”), имащи компенсаторно-приспособителен характер (примерно накуцване при сколиоза в лумбалния отдел на гръбначния стълб вследствие на патология на междупрешленните дискове, функционалната сколиоза при децата и подрастващите, т.е. съществуващите адаптивно-компенсаторни възможности на организма)[21].

Много често болките в гърба са със смесен произход – комбинация от ноцицептивна и невропатна болка, поради което е необходимо да се използва мултимодална аналгезия при тяхното повлияване. Сред възможните за приложение медикаменти са Парацетамол, НСПВС, опиоиди, мускулни релаксанти и др. Прилагането на нестероидни противовъзпалителни средства, във високи дози и за по-дълго време, може да доведе до сериозни гастроинтестинални и сърдечно-съдови нежелани лекарствени реакции. В повечето случаи причината за появата на болка е мултикаузална и много рядко механизмът е само един. Именно поради тази причина прилагането само на един аналгетичен медикамент не е в състояние да повлияе различните механизми на възникването .

Фиксираните аналгетични комбинации, поради адитивния или синергичния си ефект, могат да предложат допълнителни ползи за повлияването на разнообразните механизми на възникване на болката. Те са ефективни, тъй като активират множество пътища за инхибиране на болката, предлагат по-широк спектър за нейното облекчение, както и осигуряват по-добър комплайънс на пациента, особено при хронични заболявания. Прилагането им позволява използването на по-ниски дози от всяка една от отделните съставки в комбинацията, което от своя страна, би могло да намали значително възможните нежелани лекарствени реакции. Такъв медикамент е Paratramol[33,39], съдържащ Tramadol (централно действащ слаб опиоид) 37.5 mg и нискодозиран Paracetamol 325 mg, повлияващ както острата, така и хроничната болка. Медикаментът е показан за симптоматично лечение на умерена до силна болка.

Сашетата Oklys® и Oklys Forte® (ibuprofen L-arginin 400 и 600 mg) са с активна субстанция ибупрофен L-аргинин. Аргининът е с много добра водоразтворимост, поради което се използва като молекула-носител – прикачените към L-аргинин молекули придобиват неговата водоразтворимост. По този начин се постига ускорена абсорбцията на ибупрофена от клетките на стомашната и тънкочревната мукоза[29].

Пероралното приложение на Oklys подсигурява плазмена концентрация >30 μg/mL още на петата минута след приема и достига Сmax 15 до 30 минути. По-бързата абсорбция на ибупрофен води до по-силна и по-трайна инхибиция на синтеза на PGE2[39], но не се съпровожда от ускорена елиминация.

Редуцирането на болковата сим­п­томатика (медикаментозно или чрез провеждането на физикална те­­р­апия) корелира с разширяването на обхвата на движенията, което доказва, че лечебното повлияване на субективния болков синдром е тясно свързано с лечебното повлияване на обективно проявената двигателна активност в съответните (цервикална и лумбална) сегменти на гръбначния стълб. n

книгопис:
1. КОГАН, О., ШМИДТ, И., ВАСИЛЬЕВА, Л. Нормативная модель статической составляющей двигательного стереотипа и визуально-пальпаторная экспресс-диагностика патобиомеханических изменений в позвоночнике. Мануальная терапия. 2003, 4, 78-80.
2. МАЛыХИН, М. Мышечно — тонические нарушения и изменения болевой чувствительности при миофасциальном болевом синдроме. Мануальная терапия. 2002, 1, 26-32.
3. МИЛАНОВ, И., ЧИПИЛСКИ, Л. Български алгоритъм за диагностика и лечение на вертеброгенните болки в кръста. Cephalgia. 2001, 3, 2, 21.
4. МИЛАНОВ, И. Болки в гърба, 2002, 118 с.
5. МИЛАНОВ, И. Двигателни нарушения. Медицина и Физкултура, София, 2007, 240 с.
6. МИЛАНОВ, И. Болки в гърба. II изд. Медицина и Физкултура, София, 2010, 179 с.
7. МОХОВ, Д. Остеопатическая гравитарная концепция. Мануальная терапия. 2003, 2, 96-97.
8. МОХОВ, Д. Постурология в остеопатии. Издательский дом МАЛО, Москва, 2004, 43 с.
9. НЕБОЖИН, А. Изменения динамической координации при функциональных блоках кранио-вертебральной области. Мануальная терапия. 2002, 1, 20-24.
10. ПРОЦЕНКО, В. Неврологические и ортопедические аспекты формирования сколиотических деформаций позвоночного столба. Мануальная терапия. 2002, 3, 48-52.
11. СКОРОБОГАЧ, М., ЛИЕВ, А. Закономерности формирования сколиотической деформации позвоночника у детей с ротационным подвывихом атланта. Мануальная терапия. 2002, 4, 30-34.
12. ТОДОРОВ, Т. Ролята на мануалната терапия при дисфункциите на локомоторната система. Физикална медицина, рехабилитация, здраве. 2005, 4, 12-15.
13. ХРИСТИЯН, М., ТОДОРОВ, Т., ТОДОРОВ, И. Плантарно разпределение на налягането при пациенти с лумбални коренчеви компресионни синдроми /ЛКСС/. Физикална медицина, рехабилитация, здраве. 2010, 4, 15-17.
14. ФЕРГЮСОН, Л. Лечение миофасциальной боли. Клиническое руководство. МЕДпресс-информ, 2008, 544 с.
15. ШМИДТ, И. Вертебрология и мануальная медицина: что между ними общего и что их различает. Мануальная терапия. 2003, 1, 73-81.
16. АLBERT, H., VETTE, MASANI, K., VIVIAN, S., MILOS, R., Popovic. Measures of Posturography during Quiet Sitting Vette AH 25 Rehabilitation. 2000, 14, 402–406.
17. AMINIAN, K. Motor function through gait analysis with wearable sensors, MCC 2009 from basic motor control to functional recovery, 2009, 5.
18. BENNETT, R. Myofascial pain syndromes and their evaluation. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2007, 21, 3, 427- 445.
19. DELLA, V., POPA, T., GINANNESCHI, F., SPIDALIERI, R., MAZZOCCIO, R., ROSSI, A. Changes in coordination of postural control during dynamic stance in chronic low back pain patients. Gait Posture. 2006, 24, 349–355.
20. FRIGO, C. Muscular function revised through musculoskeletal dynamic models. MCC 2009 from basic motor control to functional recovery, 2009, Wien.
21. GRANATA, K., WILSON, S. Trunk posture and spinal stability. Clinical Biomechanics. 2001, 16, 650–659.
22. HUANG, L., ZHOU, S., ZHANG, L., CAO, L., TIAN, Q. Investigation on the ability in control of static balance and quadriceps muscle activation in patients with knee osteoartritis, MCC 2009 from basic motor control to functional recovery, 2009, 20, Wien.
23. KIMMEL, S., SCHWARTZ, M. A baseline of dynamic muscle function during gait. Gait & Posture. 2006, 23, 2, 211-221.
24. LAMOTH, C., MEIJER, O., DAFFERTSHOFER, A., WUISMAN, P., BEEK, P. Effects of chronic low back pain on trunk coordination and back muscle activity during walking: changes in motor control. Eur Spine J. 2006, 15, 23–40.
25. LEEUW, M., GOOSENS, M., LINTON, S., CROMBEZ, G., BOERSMA, K., VLAEYEN, J. The fear-avoidance model of musculoskeletal pain: current state of scientific evidence. J Behav Med. 2007, 30, 77–94.
26. LINNAMO, V., PIIRAINEN, J., SIPPOLA, N., AVELA, J. Dynamic balance control and neuromuscular functions in the elderly, MCC 2009 from basic motor control to functional recovery, 2009, 23.
27. MASANI, K., VETTE, A., KAWASHIMA, N., POPOVIC, M. Neuro-musculo-skeletal torque generation process has a large destabilizing effect on the control mechanism of quiet standing. Journal of Neurophysiology. 2008, 100, 1465–1475.
28. MASANI, K., VETTE, A., POPOVIC, M. Controlling balance during quiet standing: proportional and derivative controller generates preceding motor command to body sway position observed in experiments. Gait and Posture. 2006, 23, 164–172.
29. McGILL, S., GRENIER, S., KAVCIC, N., CHOLWICKI, J. Coordination of muscle activity to assure stability of the lumbar spine. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2003, 13, 353–359.
30. M.I. KORESHKINA. Baclosan (baclofen) in the treatment of back pains: results of a multicenter study BRAVO. Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:8:68-69.
31. NARDONE, A., SCHIEPPATI, M. Peripheral and central mechanisms for postural control: hints from neurological diseases, MCC 2009 from basic motor control to functional recovery, 2009, 7.
32. PETERKA, J., LOUGHLIN, J. Dynamic regulation of sensorimotor integration in human postural control. Journal of Neurophysiology. 2004, 91, 410–423.
33. PERROT, S1, Krause D, Crozes P, Naïm C; GRTF-ZAL-1 Study Group. Efficacy and Tolerability of Paracetamol/Tramadol (325 mg/37.5 mg) Combination Treatment Compared with Tramadol (50 mg) Monotherapy in Patients with Subacute Low Back Pain: A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Parallel-Group, 10-Day Treatment Study. Clin Ther. 2006 Oct;28(10):1592-606.
34. QUERCIA, P., BONNETBLANC, F., Postural control and developmental dyslexia, MCC 2009 from basic motor control to functional recovery, 2009, 29.
35. RADEBOLD, A., CHOLEWICKI, J., POLZHOFER, A., GREEN, P. Impaired postural control of the lumbar spine is associated with delayed muscle response times in patients with chronic idiopathic low back pain. Spine. 2001, 26, 724–730.
36. SEELEN, M., JANSSEN-POTTEN, M., ADAM, J. Motor preparation in postural control in seated spinal cord injured people. Ergonomics. 2001, 44, 457–472.
37. SILFIES, P., CHOLEWICKI, J., RADBOLD, A. The effects of visual input on postural control of the lumbar spine in unstable sitting. Human Movement Science. 2003, 22, 237–252.
38. STAPLEY, P. Modular control of posture and movement, MCC 2009 from basic motor control to functional recovery, 2009, 9.
39. STEPHAN, A. Schug, Combination analgesia in 2005-a rational approach: focus on paracetamol-tramadol. Clin Rheumatol (2006) 25 (Suppl 1): S16–S21 DOI 10.1007/s10067-006-0202-9 КХП Paratramol.
40. TERMAN, G., BONICA, J., Spinal Mechanisms and their modulation. In: Bonica’s Management of Pain, 3rd Edition, Lippincot Williams & Wilkins, 200l.
41. WHEELER, H. Myofascial pain disorders: theory to therapy. Drugs. 2005, 64 (1), 45-62.
42. YAZDANI, S. FARAHPOUR, N., Interaction between postural control and low back pain: a special reference to trunk rotation in standing posture and balance per­formance. MCC 2009 from basic motor control to functional recovery, 2009, 44.