Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2022

Многото лица на чернодробната стеатоза

виж като PDF
Текст A

д-р Даниела Томова 


Неалкохолната чернодробна болест (NAFLD – Non-Alcoholic Fatty Liver Disease) включва гру­пи от чернодробни заболявания, свързани с липидната акумулация (стеатоза), възпаление (неалкохолен стеатохепатит, NASH), фиброза и необратима цироза.

NAFLD е обобщено понятие, което включва промени от неалкохолната стеатоза, самостоятелно или в комбинация с хепатоцелуларно увреждане и възпаление (неалкохолен стеатохепатит) със или без фиброза и цироза.

Неалкохолното мастно чернодробно заболяване е най-често срещаното хронично чернодробно заболяване, при което разпространението му в световен мащаб „епидемично“ нараства със затлъстяването на хората и се превръща в глобален проблем за общественото здраве. В настоящия момент засяга всеки един на трима възрастни и 10% от децата[1]. Тенденцията е показана на Фиг. 1.

фигура 1: Световна тенденция на NALD

фигура 2: Етапи в развитието на NAFLD

Промените в структурата на черния дроб през различните етапи на неалкохолното мастно чернодробно заболяване се развиват в четири етапа[2], които са показани на Фиг. 2.

Клиничният спектър на NAFLD включва три последователни етапа:

Стеатоза (мастна хепатоза) – етап на повишаване на съдържанието на ненаситени (тригли­цериди) и наситени (свободни) мастни киселини, което е свързано със забавяне на транспортирането и предизвикване на натрупване на мазнини в тъканта на черния дроб. Процесът е бавен и може да продължи от няколко месеца до няколко години, при което основните функции на черния дроб не се нарушават. Обикновено повечето от индивидите с проста стеатоза са с доброкачествен, непрогресиращ ход.

Неалкохолен стеатохепатит – етап, през който мастната дегенерация на тъканите води до развитие на възпалителни процеси, потискане на процесите при разграждане на липидите и продължаване на тяхното натрупване. Нарушенията водят до смърт на хепатоцитите. Високият регенеративен капацитет на черния дроб в началния етап спомага увредените клетки да бъдат заменени със здрави.

С надвишаване на компенсаторните му способности в течение на време се развива патологично увеличение на размера на черния дроб и появяване на некротични огнища.

Напреднала фаза на фиброза и цироза (усложнение на стеатохепатит) – етап, през който, ако заболяването предварително не е диагностицирано и не е проведено лечение, стеатохепатозата преминава в последния си етап, при който се развива цироза. Извършва се необратима замяна на паренхимната тъкан на черния дроб с елементи на съединителна тъкан. При преминаване на стеатохепатита в цироза се развива портална хипертония и черно­дробна недостатъчност.

При пациенти с NAFLD съществува риск от развитие и на хепатоцелуларен карцином (HCC)[3].

Модифицираните форми на NAFLD и честотата при промяна са показани на Фиг. 3.


фигура 3: Модифицирани форми на NALD

През последните етапи на фиброзата се развиват раз­лич­ни усложнения, свързани със:

  • Асцит.
  • Спленомегалия.
  • Анемия, левкопения, тромбоцитопения.
  • Ендокринни разстройства.
  • Поражение на кожата.
  • Чернодробна енцефалопатия.

Мастната дегенерация (стеатоза) на черния дроб може да бъде причинена от различни рискови фактори:

  • Прекомерна консумация на храни с високо съдържание на въглехидрати и липиди.
  • Натрупване на мазнини в кръвта поради метаболитни нарушения.
  • Заболявания на ендокринната система с различна етиология.
  • Приемане на лекарства, които имат токсичен ефект върху черния дроб.
  • Функционални разстройства в организма, довеждащи до не-екскретиране на мазнините от черния дроб.
  • Злоупотреба с алкохолни напитки и употреба на наркотични вещества.

При мастната хепатоза поради ме­та­­болитни нарушения черният дроб не само, че натрупва входящи мазнини, но самият той започва да ги синтезира.

В организма съществува процес на постоянно движение на мастни киселини от черния дроб към мастните тъкани и обратно.

На този процес влияят множество фактори, които могат да нарушат създадения баланс:

  • Способността и възможностите на черния дроб да разгражда или ликвидира мастните киселини.
  • Способността да синтезира три­глицериди под формата на липопротеини, които са основната транспортна форма на липидите в кръвната плазма.

Поради тези причини при големи количества на циркулиращи мастни киселини, могат лесно да се превишат преработващите възможности на черния дроб, с което да се наруши създаденият баланс и като резултат да се появи натрупване на мазнини.

Точната статистика за честотата на заболяването е затруднена от факта, че стеатозата няма специфични симптоми.

Какво знаем и не знаем за NAFLD?
NAFLD е безсимптомно заболяване, като най-често пациентите са с повишени аминотрансферази, които се откриват при профилактични прегледи или при диагностика на друго заболяване. Поради сложния характер на заболяването, породено от двупосочната зависимост с останали заболявания, при диагноза се използва принципът на изключване на други чернодробни заболявания, като се използват следните методи:

  • Симптоми и прояви – на етап стеатоза заболяването е обикновено асимптоматично.
  • Специфичните оплаквания, като гадене, повръщане, сърбеж, болка и други, се проявяват при по-късните етапи на заболяването.
  • Лабораторни находки (биохимичен кръвен тест). Тестовете обикновено имат информативен характер. От анализа на резултатите е възможно да се определи ангажирането на черния дроб в патологичния процес.
  • Образни диагностични методи – Методи, осигуряващи преценката на степента на мастно черно­дроб­­но увреждане и подпомагащи за диагностициране на възможни усложнения (портална хипертония).
  • Морфологично изследване. Диференциране на стеатозата от стеатохепатита и оценка на фазите и степента на активност на фиброзата, както прогноза за хода на заболяването.

Правилната диагноза изисква и снета анамнеза за пациента, включваща:

Възраст, генетично предразположение, хормонални промени, условия на труд, домашен живот, физическа активност, злоупотреба с алкохол, тютюнопушене, вирусни заболявания и др.

Диагнозата изисква и оценка на основните рискови фактори:

  • Високо кръвно налягане.
  • Високи нива на кръвна захар или наличие на диабет.
  • Повишена обиколка на талията.
  • Повишени нива на триглицериди.
  • Ниски нива на HDL холестерол.

Терапията основно се ограничава до препоръки в промени на начина на живот, диети, увеличаване на двигателната активност и контрол на свързаните метаболитни нарушения. Понастоящем се извършват експериментални проучвания и клинични наблюдения, целта на които е създаване на съвременни методи за профилактика и лечение.

Все още няма създадени специфични критерии и валидирани стандарти за лекарствена терапия, а се извършва само корекция на откритите метаболитни нарушения. При лечение на NAFLD се използват комбинирани лекарствени схеми, като при всеки отделен случай те могат да се променят.

Използваните лекарства са категоризирани в следните групи:

  • Повишаващи чувствителността на рецепторите към инсулин.
  • Понижаващи липидите.
  • Антиоксиданти и хепатопротектори.

NAFLD е диагноза, която често остава клинично неразпозната особено при пациентите с хепатомегалия или с абнормни нива на чернодробните ензими. Докато за наличието на това заболяване може да се предполага от установяването на асоциирани нарушения или на базата на резултата от ултразвуковото изследване, точната диагноза се доказва едва след провеждане на хистологично изследване и след изключване на алкохолизъм.

Комбинирането на познанията за чернодробната патология и патофизиология с познанията за инсулиновата сигнализация и регулирането на метаболизма на глюкозата и липидите в черния дроб спомогнат за по-точното изучаване на процесите и спомагане за откриване на нови направления при профилактиката и лечението на NAFLD.

Хепатоцелуларната стеатоза е отличителен белег на NAFLD. Хистологичният критерий за диагностициране на NAFLD е наличието на мазнини в повече от 5% от хепатоцитите. Натрупването на мазнини обикновено започва в Зона 3. Източниците на мастни киселини, съхранявани в черния дроб и отделяни чрез липопротеини при пациенти с NAFLD, са показани на .

фигура 4: Източниците на мастни киселини в черния дроб

Целите, които се преследват за лечение[16] трябва да бъдат насочени в следните направления:

  • Идентифициране на лицата, изложени на риск от NAFLD.
  • Наслоен риск при пациенти с NAFLD.
  • Концентриране на вниманието върху пациенти с NASH.

Решаването на проблема NAFLD изисква да се направи правилна оценка на следните рискови фактори при пациенти със:

  • Етническа принадлежност – генетични фактори[3,4].
  • Затлъстяване – BMI >35 kg/m2[5].
  • Метаболитни нарушения[6].
  • Захарен диабет тип 2[7].
  • Повишена сърдечно-съдова заболеваемост[8].
  • Инсулинова резистентност[9-12].
  • Употреба на храни богати на мазнини и фруктоза.
  • Възраст[13].
  • Хронични инфекции и състояния[14,15].


книгопис:

  1. Adams L. Feldstein A. Non-invasive diagnosis of nonalcoholic fatty liver and nonalcoholic steatohepatitis, J Dig Dis, 2011.
  2. Singh S., Allen A., Wang Z., Prokop L., Murad M., Loomba R. Fibrosis progression in nonalcoholic fatty liver vs. nonalcoholic steatohepatitis, Clin Gastroenterol Hepatol, 2015.
  3. Wagenknecht L., Scherzinger A., Stamm E. Correlates and heritability of nonalcoholic fatty liver disease in a minority cohort. Obesity (Silver Spring), 2009.
  4. Romeo S., Kozlitina J., Xing C., Genetic variation in PNPLA3 confers susceptibility to nonalcoholic fatty liver disease, Nat Genet, 2008.
  5. Boza C., Riquelme A., Ibañez L. et al. Predictors of nonalcoholic steatohepatitis (NASH) in obese patients undergoing gastric bypass, Obes Surg, 2005.
  6. Sanyal A., Contos M., Sterling R. Nonalcoholic fatty liver disease in patients with hepatitis C is associated with features of the metabolic syndrome, Am J Gastroenterol, 2007.
  7. Hamaguchi E., Takamura T., Sakurai M. Histological course of nonalcoholic fatty liver disease in Japanese patients: tight glycemic control. rather than weight reduction. ameliorates liver fibrosis, 2010.
  8. Lazo M., Clark JM. The epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease: a global perspective, Semin Liver Dis, 2008
  9. Younossi Z., Blissett D., Blissett R., Henry L., Stepanova M., Younossi Y. The economic and clinical burden of nonalcoholic fatty liver disease in the United States and Europe, Hepatology, 2016.
  10. Sakurai M., Takamura T., Ota T et al Liver steatosis. but not fibrosis. is associated with insulin resistance in nonalcoholic fatty liver disease, J Gastroenterol, 2007.
  11. Smits M., Ioannou N., Boyko J. & Utzschneider K. Non-alcoholic fatty liver disease as an independent manifestation of the metabolic syndrome, J. Gastroenterol. Hepatol, 2013.
  12. Sakurai M., Takamura T., Ota T et al Liver steatosis. but not fibrosis. is associated with insulin resistance in nonalcoholic fatty liver disease, J Gastroenterol, 2007.
  13. Amarapurkar D., Kamani P., Patel N. et al. Prevalence of non‐alcoholic fatty liver disease: population based study, Ann Hepatol, 2007.
  14. Liu C., Jeng Y., Chen P. Influence of metabolic syndrome. viral genotype and antiviral therapy on superimposed fatty liver disease in chronic hepatitis C. Antivir Ther, 2005.
  15. Sanyal A., Contos M., Sterling R. Nonalcoholic fatty liver disease in patients with hepatitis C is associated with features of the metabolic syndrome, Am J Gastroenterol, 2007.
  16. Ulitsky A., Ananthakrishnan A., Komorowski R. A noninvasive clinical scoring model predicts risk of nonalcoholic steatohepatitis in morbidly obese patients,Obes Surg, 2010.