Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2022

Превенция на афективни разстройства

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Георги Попов, дмн1, доц. д-р Райна Мандова, дм2 1МУ-Варна, 2Медицински център „Медикал Плюс”, гр. Варна
1МУ-Варна, 2Медицински център „Медикал Плюс”, гр. Варна


Като цяло българската медицинска практика е ориентирана основно към предот­вратяване на усложненията от болестите, а не към възпиране на тяхното възникване, което е основна цел на превенцията. Ако все пак в соматичната медицина по отношение на превенцията съществуват очертани насоки и подходи, които частично се реализират в практиката, то в психиатрията тя е представена преди всичко като теоретична конструкция без системно практическо приложение.

Причините за това са комплексни (сгрешен модел на здравна политика с акцент върху болничното здравеопазване, не­до­статъчна здравна просвета, об­разователни дефицити и т.н.) и изискват системно обсъждане и разрешаване. Може да се прогнозира, че именно превантивната медицина ще бъде основното направление на здравеопазването през 21 век.

Според холандския психиатър Que­rido съществуват три вида превен­ция – първична, вторична и третична. Първичната превенция включва премахване на причините и условията за възникване на психичните разстройства. Например генетичната предиспозиция, както и социалните, психологически и културални фактори на околната среда. Към първичната превенция може да се причисли и здравната просвета на населението. Вторичната превенция включва ранната диагноза и ефективното лечение, а третичната превенция обхваща мерките, насочени към избягване на инвалидизирането. Между първичната и вторичната превенция съществува междинно звено от дейности, свързани с идентифицирането на предболестни състояния, при които личността няма все още медицински основания да бъде диагностицирана като болна, но съществуват значими фактори, прогнозиращи в някаква степен бъдещо заболяване. На тази основа се формират т.нар. рискови групи, които всъщност са прицелното поле на превантивната психиатрия. В този контекст развитието на превантивните подходи е свързано със следните стъпки:

Оформяне на критерии и структуриране на рискови групи. За целта могат да се изготвят писмени материали (кратки анкетни въпросници) за общопрактикуващите лекари (ОПЛ), които трябва задължително да ги използват за интервю с всеки свой пациент. Алтернативата е изготвяне на самооценъчни въпросници, попълвани от самите пациенти. Включва се информация за наследствена обремененост, нервно-психично развитие, развити умения (или дефицити) за справяне със стресови ситуации и т.н.
След структуриране на рисковите групи ОПЛ планират годишни профилактични прегледи на включените в тях за оценка на психичното им здраве. За целта се разработва специален въпросник за оценка или самооценка.

Разработват се критерии за ОПЛ относно необходимостта за насочване към психиатър.

Някои особености на превенцията на афективните разстройства
Ако изключим злоупотребата с алкохол, най-голяма честота на разпро­странение, индекс на страдание и социална тежест имат депресиите и тревожните разстройства.

Тревожни разстройства
Тревогата, сама по себе си, като комплексно преживяване, е характерен феномен за нормалната психика. Това е така, защото нормалпсихологичната тревожност създава оптимално ниво на будност, съобразителност и социално функциониране. Когато обаче тревожността надхвърли определено ниво, се появяват патологични знаци (симптоми), които могат да се умножат и да персистират до появата на тревожно разстройство. Това е разстройство, което израства от нормалната тревожност, която е количествено по-силно изразена и продължителна, води до допълнителен стрес, до дезадаптация и инвалидност, и освен психичната компонента включва и много телесни симптоми. Тази динамика на тревожността е представена на Фиг. 1.

фигура 1

В началото на координатната система тревожността е означена като ниска (т.е. под оптималното ниво), което корелира с лошо социално функциониране (представяне), след което тя започва да нараства и паралелно с това нараства и ефективността на представянето. Ко­гато обаче тревожността надхвърли определен праг, означен с върха на кривата линия, тогава тя става патологична и настъпва срив в социалното функциониране. Между ниската и високата тревожност се появяват подпрагови симптоми, които сигнализират за идващото тревожно разстройство. Това ще бъде обсъдено по-долу.
Като се изхожда от тези предпо­ставки, рисковите групи за възникване на тревожни разстройства включват лица с тревожен темперамент, несигурни и колебливи, както и такива с изразено тревожен родител[1,2]. Превенцията при такъв тип личности включва преди всичко психологични интервенции, свързани с усвояване на умения за справяне с тревожността и стреса.

Депресивни разстройства
Депресивните разстройства включват широк спектър от състояния в зависимост от причините за тяхното възникване (психологични, ендогенни или органични) и изключват състоянията на обикновено скърбене по конкретен повод и траур. Рискови за развитие на депресии са лицата, обременени с родител или друг близък роднина, страдали от някаква форма на депресия и/или принадлежащи към депресивния темперамент, който включва трайно депресивно настроение, интроверсия, ниско енергитично ниво и хиперсомния[2].

Тревожните личности също проявяват склонност към поява на депресия[3]. Съществува и т.нар. тревожна депресия, която според Silverstone[4] представлява голямо депресивно разстройство с подпрагови тревожни симптоми.

Терминът подпраговост има водещо значение за превенцията на депресиите и тревожните разстройства, поради което изисква по-детайлно разглеждане[5]. Той е синоним на т.нар. субклинични състояния, които се определят като състояния под прага на клиничната значимост[6]. Клиничната значимост се дефинира чрез броя, интензитета, честотата и продължителност­та на симптомите, както и на тяхното въздействие върху социалното функциониране. Субклиничността може да се проявява на ниво симптом – подпрагови симптоми (ППС) и на ниво синдром – субсиндромални състояния (ССС). Подпраговите симптоми се проявяват основно с по-ниска интензивност на съответния симптом, оценена с клинични инструменти, както и с по-ниска честота на проявление (напр. само през 2-3 дни от седмицата). Те обаче също могат да имат негативен ефект върху социалното функциониране.

Субсиндромалните състояния се представят преди всичко с по-малък брой симптоми и евентуално с по-кратка продължителност, като например паническо разстройство с 1-2 паники за шест месеца или 1-2 паники месечно, но без антиципираща тревожност. Субсиндромната депресия може да се представи с по-слабо изразени и по-краткотрайни симптоми. Диагностичен пример за ССС е тревожно-депресивното разстройство[7], което е представено в сравнителен план на Фиг. 2.

фигура 2

На Фиг. 2 е представено съчетанието на депресия и тревожност в контекста на ППС и ССС. При депресията, съчетана с тревожно разстройство, са налице два синдрома (депресивен и тревожен), чиито симптоми са над прага на клинична значимост, което формира две отделни диагнози (голяма депресия и тревожно разстройство), съществуващи по едно и също време при конкретен пациент.

Това съчетание се нарича коморбидност в класически вариант. Както вече стана дума, при тревожната депресия депресивните симптоми са над прага на клиничната значимост, което е знак за наличие на голяма депресия, а тревожните симптоми са под този праг[4]. Това не е класическа коморбидност, защото тревожните симптоми все още не формират отделна диагноза за тревожно разстройство. Третият вариант показва наличие на депресивни и тревожни симптоми, но както едните, така и другите са под нивото на клиничната значимост. Така се формира диагнозата „смесено тревожно-депресивно разстройство”, чието съществуване се поставя под съмнение от редица специалисти в областта на афективните разстройства, защото закономерно изплува въпросът дали имаме право да формираме диагноза от симптоми, които са под прага на клиничната значимост, т.е. под диагностичния праг.

Това е проблем на субклиничните състояния, които понякога могат да заличат нормалното от патологичното и респективно – здравето от болестта. От друга страна обаче, субклиничните състояния при афективните разстройства дават възможност да се очертават рисковите групи от лицата с наличие на подобни феномени, което е изключително важно за превантивната дейност. За целта се налага прилагането на личностова диагностика (определяне на типа темперамент и характер), както и събирането на информация за наследствена обремененост.

Както показват дългогодишните про­уч­вания, превенцията е по-ефектив­на и с многократно по-нис­ка себестойност от лечението на вече заболял пациент. В същото време превенцията на афективните разстройства повдига редица етични въпроси, свързани с информираното съгласие и правото на личността за избор и неприкосновеност. Това са теми, които изискват обществен диалог и очертаване на насоки за решения, които определено са по възможностите на всяко отговорно гражданско общество. n

книгопис:
1. Akiskal H.,K.Akiskal,R.Haykal,J.Manning,P.Connor. TEMPS-A: Progress towards validation of a self-rated clinical version of the Temperament Evaluation of the Memphis,Pisa,Paris,and San Diego Autoquestionnaire. J.Affect.Disord.,2005,85,3-16.
2. Cloninger C.,T.Przybeck,D.Svrakic,R.Wetzel. The temperament and character inventory (TCI): A Guide to its development and use. Washington University Center for Psychobiology of Personality. St.Louis, 1994.
3. Angst J.,K.Merikangas,M.Preisig. Subthreshold syndromes of depression and anxiety in the community. J.Clin.Psychiatry,1997,58 (suppl.8), 6-10.
4. Silverstone P.,E.von Studnitz. Defining anxious depression: Going beyond comorbidity. Can.J.Psychiatry,Nov.2003,vol.48,10,675-680.
5. Мандова Р. Границите на афективността. СТЕНО,Варна, 2018.
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Text Revision: DSM-IV-TR. American Psychiatric Association,Washington DC,2000.
7. Международна класификация на болестите, 10 ревизия – МКБ-10. Психични и поведенчески разстройства. НЦКИЧ,Център за сътрудничество със СЗО по проблемите на психичното здраве. София, 1998.