Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2022

Ранни прояви на плоскоклетъчните карциноми на главата и шията

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Румен Бенчев
УНГ клиника, УМБАЛ Софиямед, гр. София


В световен мащаб плоскоклетъчните карциноми на главата и шията (ПКГШ) представляват около 3-4% от всички злокачествени заболявания или 550 000 пациенти, от които 380 000 умират в рамките на 5 години.

Според статистически данни от 2016 г. процентът им в САЩ е 3% което се равнява на около 63 030 пациенти, от които за 5-годишен период ще умрат 13 360. В Австралия този процент за 2017 г. е 3.7% или 4956 пациенти, от които 1026 се очаква да загинат от заболяването си. В Европа заболеваемостта за 2012 г. е 4% или около 250 000 болни, от които ще загинат около 63 500.

|Данните за България са от НОЦ за 2006 г. и са публикувани през 2008 г. Според тях ПКГШ представляват 1.8% от всички в страната или 607 нови случая (3.4% мъже и 0.2% при жените). Съотношението между мъжете и жените е между от 2:1 до 4:1, като това зависи до голяма степен от гео­графското положение.

Общата преживяемост при туморите на главата и шията е около 69%, но тя зависи много от стадия, в който се открива тумора и неговата локализация (в ранните стадии на ларингеалния карцином преживяемостта е над 90%). Именно това показва огромното значение на ранната диагностика на този тип злокачествени заболявания.

Рискови фактори за развитие на ПКГШ са: по-късна възраст, фамилна обремененост с раково заболяване, тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, експозиция на радиация, замърсители, вредни фактори от околната среда и производствени замърсители, човешки папилома вирус и др. Комбинацията от тютюнопушене и злоупотреба с алкохол се счита за най-изразения рисков фактор за развитие на КГШ.

Ефектът е до голяма степен зависим от продължителността на експозицията и дозата. При рака на ларинкса и устната кухина тютюнопушенето играе голяма роля, докато за рака на орофаринкса и супраглотиса алкохолът има определено значение. Допълнителен риск за развитие на рак на устната кухина е лошата орална хигиена.

Редица вредни производствени замърсители като азбест, цимент, бои и др. са допълнителни рискови фактори и особено в комбинация с никотин и алкохол те увеличават възможността за заболеваемост от КГШ. Специално при синуназалния карцином, експозицията на дървесен прах се счита като рисков фактор за развитие на този тумор. С промяна на навиците и намаляване на тютюнопушенето в световен мащаб, честотата на КГШ не се променя както се очакваше.

Причината за това се счита, че е инфекция с човешки папилома вирус, който е фактор, водещ до значително нарастване на броя на туморите, най-вече на орофаринкса и устната кухина при млади хора, които не пият и не пушат.

Различават се пет типа на ПКГШ, като всеки от тях има своите особености на протичане и разпро­странение:

  • Ларингеален и хипофарингеален рак.
  • Назален и синуназален рак.
  • Назофарингеален рак.
  • Орофарингеален рак.
  • Рак на слюнчените жлези.
  • Ларингеален и хипофарингеален карцином
  • По данни от САЩ общата 5-годишна преживяемост при ларингеалния карциноми е 61%. Ако лечението започне преди туморът да напусне пределите на органа, преживяемостта е 76%, а при разпространение в лимфните възли или в съседни структури, преживяемостта е 45%, а при метастазиране в далечни органи – до 35%. При начални стадии на глотичния карцином преживяемостта е над 90%.

    Преживяемостта при хипофарингеалния карцином е по-ниска – 33%, като за ранните стадии тя е 53%, а в късните стадии с далечно мета­стазиране е 24%. За съжаление, по-голямата част от хипофарингеалния карцином се открива късно.

    Най-честите ранни симптоми на ларингеалния и хипофарингеалния карцином са следните:

    Дрезгав глас или други промени на гласа като лесна гласова умора, моментна афония, промяна на тембъра на гласа с давност над 2-3 седмици. Това е един от ранните симптоми на ларингеалния карцином, най-вече на гласните гънки. На него трябва да се обърне особено внимание, тъй като много от пациентите отдават дрезгавия глас на настинка. Настинката обаче не продължава по-дълго от 2-3 седмици, така че след този период трябва да се мисли и за специализиран преглед.

    Уголемени лимфни възли по шията. Обикновено метастатичните шийни възли са неболезнени, за разлика от уголемените лимфни въз­ли, дължащи се на възпалителен процес на лимфните възли. Лимфаденитите обичайно са вирусни заболявания и протичат с характерни за вирусната инфекция симптоми като повишена температура, влошено общо състояние, лабораторни промени в кръвната картина и др., докато метастатичните лимфни възли нарастват бавно и рядко дават общи прояви.

    Обструкция на дихателните пътища, нарастващ задух, шумно дишане. С нарастването си туморите на ларинкса постепенно водят до стесняване на просвета на ларинкса, в резултат на което дишането се затруднява и се получава характерният инспираторен стридор. Задухът обикновено не е ранен симптом, с изключение на карциномите на субглотиса, където нерядко той е първата проява на разрастването на тумора.

    Продължителни болки в гърлото, затруднено преглъщане или усещане за чуждо тяло в гърлото над 3 седм. може да бъде и ранен симптом на хипофарингеалния карцином.

    Болки към ушите са често първи симптом при карцинома на супра­глотиса и хипофаринкса. Те се дължат на общата инервация на ушите, ларинкса и фаринкса от n. glossopharingeus. Ето защо, при болки в ушите, без наличие на възпаление в тях, трябва да се мисли и за проведена болка от съседни органи – ларинкс, фаринкс, устна кухина и евентуално туморно образувание.

    |Лош дъх от устата е късен симптом и се дължи на разпад на тумора. В тези случаи обикновено карциномът е в напреднал стадий, с ангажиране и на околни тъкани и органи.

    Загуба на тегло, лесна умора, влошено общо състояние са късни симптоми. Проявяват се при вече напреднали карциноми и са свързани с лоша прогноза.

    Назален и синуназален карцином
    Преживяемостта от синуназалните карциноми в I и II стадий е около 60%, в III стадий e 50%, а в IV стадий едва 35% в рамките на 5 години. Ранните симптоми са неспецифични и в много случаи съвпадат с тези на хронични възпалителни заболявания на синусите, особено тези на риносинуит с носна полипоза. Особеното в тези случаи е едностранността на симптоматиката, която трябва да ни накара да мислим за туморен процес в синусите и носа. Често синуназалните тумори дават симптоми при засягане на съседни органи като окото и горната челюст, основно болки и деформации.

    Все пак, основните признаци на ПК на носа и синусите са:

    Едностранна носна обструкция или персистираща конгестия, гноевидна ринорея, която не преминава след лечение с антибиотици, деконгестанти и кортикостероиди.

    Едностранно главоболие или болка в областта на някой от синусите, което трудно преминава след лечение с обезболяващи медикаменти, въпреки че това могат да са симптоми и на невралгия и мигрена.

  • Намалено обоняние.
  • Едностранни болки към очите, уш­и­­­те, горните зъби.
  • Персистиращо едностранно сълзотечение.
  • Едностранен епистаксис.

Късни симптоми са едностранна деформация на лицето, едностранно изпъкване на очната ябълка, загуба на зрението, едностранно разклащане на горните зъби и са свързани с обхващане на съседни структури от туморния процес. Подуване на шията е признак за метастазиране. Загуба на тегло, умора, влошено об­що състояние са симптоми при на­преднали тумори, често с разпро­странение в далечни органи и сис­те­ми.

Често, синуназалните карциноми не дават никой от изброените симптоми и се откриват при оперативно лечение на синузит.

Назофарингеален карцином
Общата 5-годишна преживяемост при назофарингеалния карцином е около 60%. Характерно е, че този тумор обикновено се открива когато вече дава локорегионални прояви като метастази в шийните лимфни възли или обхващане на съседни органи и структури. При около 40% от случаите назофарингеалният карцином се открива едва след засягане на далечни органи и системи.

Пациентите с назофарингеален карцином могат да имат някои от следните симптоми:
Уголемени шийни лимфни възли са най-честият симптом, въпреки че това е вече късен симптом и говори за метастазиране на тумора в регионалните лимфни възли.

Носната обструкция е ранен симптом, но тя може да е оплакване и при хроничен риносинуит и на нея да не се обърне достатъчно внимание.

Едностранно намаление на слуха и събиране на течност в ухото. Това също е ранен симптом и се дължи на обструкция на Евстахиевата тръба, в резултат на което се получава серозен отит.

  • Едностранна болка към ухото.
  • Замъглено или двойно виждане.
  • Болки в гърлото, които не преминават след лечение.
  • Чести едностранни епистаксиси.
  • Често главоболие, което обаче не е специфичен симптом.
  • Едностранно изпъкване на окото и/или загуба на зрението.
  • Затруднено отваряне на устата или тризмус е вече късен симптом.
  • Орофарингеален карцином

Според данни от САЩ 5-годишната преживяемост при този тип карцином е около 64%. Ако туморът се диагностицира и лекува в ранен стадий, преживяемостта е над 80%. За съжаление, в този стадий той се установява само в 30% от случаите.

Обичайните симптоми на орофарингеалния карцином са:

  • Най-честият симптом е болка в гърлото, която не преминава след лечение и продължава повече от 2-3 седмици.
  • Чувство за чуждо тяло и подуване в гърлото.
  • Червеникави или бели плаки по венците, езика, тонзилите, устната кухина.
  • Болки или кървене от устата.
  • Дрезгав глас, промяна на тембъра на гласа, затруднен говор.
  • Затруднено преглъщане, дъвчене.
  • Затруднено движение на езика или челюстите.
  • Болки към ухото.
  • Лош дъх.
  • Разклащане и падане на зъби, болки в зъбите.
  • Загуба на тегло.
  • Лесна умора, загуба на апетит.
  • Карциноми на слюнчените жлези.

Общата 5-годишна преживяемост е 72%, като в ранен стадий карциномите на слюнчените жлези се откриват в около 43% от случаите.

Симптомите на тези тумори са характерни и се изразяват в едностранно неболезнено подуване в областта на паротидните или субмандибуларните жлези. Именно тази разлика между лявата и дясната част на лицето и шията водят пациента при лекаря.

Изтръпване на едната половина на лицето е признак за натиск върху лицевия нерв, а постепенната едностранна пареза на лицевите мускули говори за инфилтрация на тумора в лицевия нерв.

Болка или подуване на лицето, челюстите или шията.

Заключение
Откриването на ПКГШ в ранен стадий е пряко свързано с по-добра прогноза на лечението. Възможностите за лечение в този стадий са повече (хирургия, лъчетерапия, химиотерапия) и позволяват органосъхраняваща терапия, докато в късните стадии запазването на функцията и целостта на органите е невъзможно.

Ранните симптоми на ПКГШ в повечето случаи са неспецифични и могат да се срещат и при възпалителни заболявания на тези органи. Разликата е, че при възпалителните заболявания симптомите преминават за 2-3 седмици, особено след лечение, докато при туморите те не изчезват, а напредват независимо от противовъзпалителното лечение.

Ето защо, при персистиране на симптоми като дрезгав глас, болки в гърлото, едностранно запушване на носа, едностранен епистаксис, едностранна деформация на лицето или подуване на шията с давност повече от 3 седмици, трябва да се изключи злокачествен тумор на главата и шията. В такива случаи е необходима консултация на пациента със специалисти по оториноларингология и лицево-челюстна хирургия. 

книгопис:

  1. Head and Neck Cancer. Emerging Perspectives 2003, Elsevier Science, Ed. J. Ensley, J. Gutkind, J. Jacobs, S. Lippman.
  2. Scott-Brown’s Otorhinolaryngology Head Neck Surgery 7th Edition 2008, vol 2. Lead Ed Michael Gleeson.
  3. J. Koh, P. Walsh, L. D’Costa, O. Bhatti. Head and Neck Carcinomas Survivorship Care. AJGP 2019; 48: 846-848.
  4. D. Pfister et al. Head and Neck Cancer, Version 2.2020. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. JNCCN.org; 18: 873-898.
  5. Head and Neck Cancers in Australia. Australian Institute of Health and Welfare 2014. Cancer series no. 83. Cat. no. CAN 80. Canberra: AIHW.
  6. J. Machiels et al. Squamous cell carcinoma of the oral cavity, larynx, oropharynx and hypopharynx: EHNS, ESMO, ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncology 2020; 31: 1462-1475.
  7. C. Poon, K. Stenson. Overview of the diagnosis and staging of head and neck cancer. Up to Date June 2021.
  8. Cancer incidence in Bulgaria, 2006. Bulgarian National Cancer Registry 2008.
  9. E. Cohen et al.American Cancer Society Head and Neck Cancer Survivorship Care Guideline. CA
  10. Cancer J Clin 2016;66:203-239. © 2016 American Cancer Society.
  11. R. Meisa et al. SEOM clinical guidelines for the treatment of head and neck cancer (2020). Clin Transl Oncol. 2021 May;23(5):913-921.