Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2022

Социална значимост и лечение на артериалната хипертония

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Снежана Тишева, д-р Константин Господинов
МУ-Плевен, Кардиологична клиника


В настоящия обзор се представят актуални ключови данни за глобалната тежест на артериалната хипертония (АХ) в световен мащаб. Представени са данни за разпространението, влиянието на АХ върху прицелните органи и нивото на контрол на АХ. Следва анализ на резултатите от понижаването на АН и разбирането за оптимизиране на АН според последните ръководства за диагностика и лечение на АХ.

Представени са новите концепции за началото на лечението на АХ, ролята на немедикаментозното лечение и нивата на понижаване на АН. Изложени са вижданията за причините за неоптималния контрол на АН. Логично се извеждат стъпките за предприемане на лечение с моно- и комбинирана терапия до мястото на полипил в лечението. Представени са основни терапевтични схеми при различните коморбидности според новите ръководства.

Артериалната хипертонията или повишеното кръвно налягане е значимо заболяване, което увеличава рисковете от сърдечни, мозъчни, бъбречни и други увреди. Приблизително 1.28 млрд. възрастни на възраст 30-79 години по света имат хипертония, повечето (две трети) живеят в страни с ниски и средни доходи[1].

Приблизително 46% от възрастните с хипертония не знаят, че имат това състояние. По-малко от половината от възрастните (42%) с хипертония са диагностицирани и лекувани.

Приблизително един на всеки пет възрастни (21%) с хипертония я контролират успешно.

Хипертонията е основна причина за преждевременна смърт в световен мащаб. Една от глобалните цели в борбата с незаразните заболявания е да се намали разпространението на хипертонията с 33% между 2010 и 2030 г.[2].

Ефект на понижаването на АН
Терапевтичната стратегия за лечение на АХ се базира на много метаанализи на рандомизирани клинични изследвания (PКИ), включващи няколкостотин хиляди пациенти, които са показали, че 10 mmHg редуциране на САН или редукция на 5 mmHg в ДАН води до значителна редукция във всички основни СС събития с 20%, смъртност от всички причини с 10-15%, инсулт с 35%, коронарни събития с 20% и сърдечна недостатъчност с 40%[3].

Тези относителни редукции на рис­ка са последователни, независимо от изходното ниво на АН в рамките на диапазона на хипертония, ниво на СС риск, съпътстващи заболявания (например диабет и КБ), възраст, пол и етнос. Прицелните нива за различните групи пациенти са близки или подобни в двете основни ръководства , които се прилагат в Европа и САЩ[4].

Кога да се обмисли лекарствено лечение на хипертония?

  • Праговете за лечение на хипертония сега са по-малко консервативни отколкото в предходните насоки.
  • Сега се препоръчва пациентите с нисък умерен риск от високо кръвно налягане (офис АН 140-159/90-99), дори и да нямат таргетна органна увреда (ТОУ), да получат лечение с медикаменти, ако тяхната АХ не се контролира след промяна в начина на живот.
  • При пациентите с по-висок риск и хипертония от първи клас, включително тези с ТОУ или при пациенти с по-високи степени на хипертония (например II ст. хипертония, ≥160/100 mmHg), препоръчваме ле­чение с медикаменти заедно с ин­тервенции в начина на живот. Те­зи препоръки важат за всички въз­растни на възраст <80 години.



Колко ниско трябва да бъде понижено систолното артериално налягане (САН)?

  • Това беше тема на дебат. Ключова дискусионна точка е балансът между потенциалните ползи и потенциалните вреди. Доказател­ст­вата показват, че понижаването на офисното САН до <140 mmHg е от полза за всички групи пациенти, включително и за по-възрастни пациенти.
  • Има и доказателства в подкрепа на понижаването на САН до 130 mmHg за повечето пациенти, ако се понася. Дори по-ниски нива на САН (<130 mmHg) ще бъдат толерирани и потенциално полезни за някои пациенти, особено за по-нататъшно намаляване на риска от инсулт.
  • САН не трябва да е <120 mmHg, тъй като балансът между ползата и вредата става свързан с тези нива на САН.
  • За диабетици понижаването на САН до <140 mmHg и към 130 mmHg, както се препоръчва за всички други групи пациенти, е от полза при основните резултати.
  • Освен това, понижаването на САН <130 mmHg, за тези, които ще го понасят, може допълнително да намали риска от инсулт, но не и другите основни резултати. САН не трябва да бъде <120 mmHg.
  • За пациенти с ХБН, доказателствата сочат, че целевият диапазон на АН трябва да бъде 130-139 mmHg.


Кога да започнем терапия за АН?

Разбирането, че първата стъпка при различната по тежест хипертония е промяната в начина на живот и немедикаментозното лечение, е постоянна политика в лечението на хипертоника.

Причини за неоптималния контрол на АН[6]

По-новите насоки все повече се съсредоточават върху подхода със стъпаловидно лечение, като започват лечение с различни монотерапии и след това последователно добавят други лекарства докато се постигне АН контрол. Необходимо е да се вземат предвид няколко причини, за да се определи защо настоящата стратегия за лечение не е постигнала по-добри темпове на контрол на АН:

  • Ефикасност на фармакологичните терапии – неефективната лекарствена терапия не е източник на проблема.
  • Лекарска или инерция на лечението (т.е. неспособност за адекватно третиране с медикамент). Доказателствата сочат, че инерцията допринася за неоптимален контрол на АН, като много пациенти остават на монотерапия и/или неоптимални дози въпреки недостатъчния контрол на АН.
  • Придържане към лечението на пациента е ниско. Това се по­твърждава от проучвания сред общата популация, при които придържането към лечението, базирано на закупуване с рецепта, е било <50% от лечението в половината от пациентите. Лошото придържане също е показано, че е свързано с повишен CV риск в различни проучвания.
  • Недостатъчно използване на комбинирано лечение. АХ е многорегулирана променлива, която зависи от много компенсаторни механизми. Следователно, комбинации от лекарства, работещи чрез различни механизми, са необходими за намаляване на АН при повечето хора с хипертония. При повечето пациенти монотерапията е неадекватна. Всъщност, почти всички пациенти в РКИ са изисквали комбинации от лекарства, за да контролират АН.
  • Сложност на настоящите стратегии за лечение. В неотдавнашно проучване придържането към лечението е силно повлияно от броя на хапчетата, които пациентът е бил предписан за лечение на хипертония. Неспазването е обикновено <10% с едно хапче, нарастващо до 20% с две хапчета, 40% с три хапчета и много високи нива на частично или пълно неспазване при пациенти, получаващи пет или повече хапчета.


Обосновка на първоначалната ком­би­нирана терапия с две лекарст­ва за повечето пациенти

  • За постигане на ПРИЦЕЛНОТО АН <130/80 mmHg при повечето пациенти се изисква комбинирана терапия.
  • Комбинацията от лекарства, насочени към множество механизми, като блокиране на RAАS, както и предизвикване на вазодилатация и/или диуреза, намалява хетерогенността на реакцията на АН към първоначалното лечение и осигурява по-рязък отговор на дозата отколкото се наблюдава при повишаващи се дози на монотерапия.
  • Две лекарствени комбинации като начална терапия са доказано безопасни и добре поносими, риск от хипотензивни епизоди, или само с малко увеличение, дори когато се прилага на пациенти с хипертония 1 ст., при които нежеланите събития, водещи до преустановяване на лечението, са редки.
  • Проучвания на много големи групи лица с хипертония в обичайните грижи показват, че първоначалното комбинирано лечение води до намаляване на прекъсването на лечението и по-нисък риск от CV-събития отколкото първоначалната монотерапия, последвана от традиционния подход за стъпаловидно лечение.

Преминаване на лечението към комбинирана терапия с три лекарства

Проучванията показват, че комбинираната терапия с две лекарства ще контролира АН при приблизително две трети от пациентите – RAАS блокер, CCB и диуретик. Комбинация от три лекарства трябва да контролира АН при >80% от пациентите. Този процент на контрол на АН е много по-голям от сегашното ниво на контрол на АН в Европа при лекувани пациенти с хипертония. НЕ се препоръчват три лекарствени комбинации като начална терапия.

фигура 1: Стратегия при неусложнена АХ[1]

фигура 2Стратегия при АХ и ИБС[1]

фигура 3: Терапевтична стратегия при АХ и СН[1]

фигура 4: Терапевтична стратегия при АХ и предсърдно мъждене[1]

Обосновка за комбинирана терапия с едно хапче, като обичайна терапия за хипертония[1,2].

  • Полипилпите също се появяват като КХП (т.е. комбинация от фиксирани дози от един или повече антихипертензивни средства със статин и ниска доза аспирин). Обо­сновката е, че пациентите с хи­пертония често са с достатъчен риск от CV, за да се възползват от терапията със статини. Изследванията на биоеквивалентността предполагат, че когато се комбинират в полипила, различните агенти поддържат целия си или по-голямата част от очаквания ефект.
  • Проучванията, проведени при определяне на вторичната профилактика, особено при пациенти с предишен миокарден инфаркт, показват, че употребата на полипил води до по-добър резултат от лечението в сравнение с поотделно даваните медикаменти.
  • Последните проучвания недвусмислено показват пряка обратна връзка между броя на хапчетата и вероятността от придържане. Този подход сега се улеснява от наличието на няколко КХП с диапазон от дози, което елиминира често посочения недостатък на КХП терапията (т.е. невъзможността да се увеличи дозата на едно лекарство независимо от другото).
  • Най-широко разпространените КХП отразяват основните комбинации от лекарства, препоръчани от настоящите насоки.
  • Основното предимство на КХП като обичаен терапевтичен подход за хипертония е, че пациентите могат да прогресират от 1, 2 или 3 лекарствени терапии, като същевременно остават на проста схема на лечение с едно хапче, увеличавайки вероятността от придържане към лечението и постигане на контрола на АН.
  • Такъв подход има потенциал да удвои успешно лекуваните пациенти спрямо сегашното ниско ниво от 40%. Въпреки че все още наличието на КХП с две лекарства е ограничено до RAАS блокер или със СА, или с диуретик, би било желателно да се види развитието на разширен обхват на КХП в различни лекарствени форми, пригодени за различни клинични изисквания.

    По-нататъшно градиране на антихипертензивната терапия:
  • Когато АН остане неконтролирано с комбинирана терапия с три медикамента, един от тях диуретик, пациентът се класифицира като имащ резистентна хипертония. Необходимо е вторичните причини за хипертония и лошото придържане към лечението да се изключат и повишаването на АН да е потвърдено чрез повтарящо се измерване на офисното АН ABPM или HBPM.
  • Такива пациенти трябва да се обмислят за специализирана оценка. Допълнителните възможности за лечение включват добавяне на ниска доза спиронолактон (25-50 mg дневно) или друга допълнителна диуретична терапия (по-високи дози тиазидни или тиазидоподобни диуретици, бримкови диуретици при пациенти с значимо бъбречно увреждане – eGFR <45 mL/min/m2), бета-блокери, алфа-блокери, централно действащи агенти (напр. клонидин) или рядко миноксидил.


Алгоритъм за лечение на хипертония

Няколко основни препоръки:

  • Започване на лечение при повечето пациенти с КХП, съдържащ две лекарства, за подобряване на скоростта, ефективността и предсказуемостта на контрола на АН.
  • Предпочитани комбинации от две лекарства са RAAS блокери със CCB или диуретик. Бета-блокер в комбинация с диуретик или друго лекарство от другите основни класове е алтернатива, когато има специфична индикация за бета-блокер, напр. ангина, след миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност или контрол на сърдечната честота.
  • Използвайте монотерапия за пациенти с нисък риск, с хипертония 1-ва фаза, чийто САН е <150 mmHg, пациенти с висок риск с високо нормално АН или пациенти с по-млада възраст.
  • Използването на КХП с три лекарства, съдържащи RAAS блокер, CCB и диуретик, ако АН не се контролира от КХП с две лекарства.
  • Добавянето на спиронолактон за лечение на резистентна хипертония, освен ако не е противопоказано.
  • Използването на други класове анти­хипертензивни лекарства в ­редки случаи, при които АН не се контролира от гореспоменатите лечения. 

книгопис:
1. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, et al.. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management Of Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018; 36:1953–2041.CrossrefMedlineGoogle Scholar.
2. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018; 71:1269–1324.LinkGoogle Scholar.
3. Global Burden of Disease Risk Factor Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017.Lancet. 2018; 392:1923–1994.MedlineGoogle Scholar.
4. Mills KT, Bundy JD, Kelly TN, Reed JE, Kearney PM, Reynolds K, Chen J, He J. Global disparities of hypertension prevalence and control: a systematic analysis of population-based studies from 90 countries.Circulation. 2016; 134:441–450.LinkGoogle Scholar.
5. Beaney T, Burrell LM, Castillo RR, Charchar FJ, Cro S, Damasceno A, Kruger R, Nilsson PM, Prabhakaran D, Ramirez AJ, et al., MMM Investigators. May Measurement Month 2018: a pragmatic global screening campaign to raise awareness of blood pressure by the International Society of Hypertension.Eur Heart J. 2019; 40:2006–2017.CrossrefMedlineGoogle Scholar.
6. Hypertension in adults: diagnosis and management. NICE guideline [NG136].August 2019. https://www.nice.org.uk/guidance/ng136.Google Scholar.
7. Dzudie A, Rayner B, Ojji D, Schutte AE, Twagirumukiza M, Damasceno A, Ba SA, Kane A, Kramoh E, Anzouan Kacou JB, et al.. Roadmap to achieve 25% hypertension control in Africa by 2025.Glob Heart. 2018; 13:45–59.CrossrefMedlineGoogle Scholar.
8. Messerli FH, Bangalore S. The blood pressure landscape: Schism among guidelines, confusion among physicians, and anxiety among patients.J Am Coll Cardiol. 2018; 72:1313–1316.CrossrefMedlineGoogle Scholar.