Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2022

Тиреоидни заболявания. Социално значение и влияние върху качеството на живот

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Цветелина Тотомирова, дм
Клиника по Ендокринология и болести на обмяната, ВМА, гр. София


Честотата на тиреоидните заболявания отбелязва нарастване през последните години. Смята се, че се касае както за повишена честота на откриваемост на заболяванията, така и за реално абсолютно увеличение на заболелите. Налице са както структурни, така и функционални изменения, които имат различно отражение върху симптоматиката и качеството на живот на индивида. Това превръща тиреоидните заболявания в една от патологиите с изключително социално въздействие върху обществото.

Голямата честота на заболяванията на щитовидната жлеза определя необходимостта от провеждане на мащабни скринингови програми с оглед ранното откриване на нарушенията при пациентите и навременното и адекватно лечение. Своевременното откриване определя благоприятния изход и пълна липса на остатъчни изменения.
Налице са ограничен брой доклади за качеството на живот при заболявания на щитовидната жлеза, още по-малко са в случаите на еутиреоидни нарушения като гуша и тиреоидит на Хашимото. Освен това асимптоматичните пациенти могат да страдат от намаляване на възприемания здравен статус поради дистрес, свързан с физическия външен вид и осъзнаването на заболяването.

Свързаното със здравето качество на живот, субективно възприемано от пациента, се превръща в ключов компонент при оценката на всяка терапевтична интервенция. В някои случаи пациентите могат да бъдат относително по-загрижени за качеството на живот и последващите уврежданията, отколкото относно продължителността на живот, главно при хронични заболявания, където дългосрочното оцеляването не е изложено на риск и целта на интервенциите е поддържане на безсимптомно състояние и нормален живот в общността. Нарушенията на щитовидната жлеза са пример за такива заболявания. При еутиреоидни заболявания като тиреоидит или гуша, много пациенти могат да останат безсимптомни в продължение на години или десетилетия. В тези случаи терапевтичните решения обикновено се основават на нивата на хормоните и мненията на пациентите за възприеманото здравословно състояние.

Налице са спорове относно това дали при здрави възрастни, живеещи в райони с йодна достатъчност, е налице полза от провеждането на скрининг за заболявания на щитовидната жлеза. По принцип ползите от всяка скринингова програма трябва да надвишават физическата и психологическата вреда, която може да бъде причинена от кръвните тестове, диагностични процедури и лечение[1]. Честотата на разпро­странение на неподозирана лека дисфункция на щитовидната жлеза е ниска и при приблизително 10% от изследваните е налице субклиничен хипотиреоидизъм, а при 1% – субклиничен хипертиреоидизъм.

Дисфункцията на щитовидната жлеза може да се класифицира по тежестта на клиничните находки, нивата на серумните хормони, наличието или отсъствието на антитела към щитовидната жлеза или биохимични или физиологични ефекти върху таргетните тъкани.

Почти една трета от населението на света живее в райони с йоден дефицит въпреки наличието на мащабни национални и международни програми, целящи увеличаване приема на йод, предимно чрез доброволно или задължително йодиране на солта[2]. Повечето от тези хора са в развиващите се страни, но големи индустриализирани страни в Европа също са засегнати. Идеалната хранителна добавка на йод, препоръчан от Световната здравна организация (СЗО) при възрастни е 150 μg йод на ден, което се увеличава до 250 μg на ден по време на бременност и лактация.

Дефицитът на йод нарушава производството на тиреоидните хормони и оказва неблагоприятни ефекти независимо от възрастта, но с особено голямо влияние в началото на живота, тъй като нарушава познанието и растежа. Последните епидемиологични данни показват, че йодният дефицит е нарастващ проблем и в индустриализираните страни, които преди се смятаха за преборили йоддефицитните състояния[3]. В райони без дефицит на йод, хората с нарушение на тиреоидната функция имат автоимунно заболяване, вариращо от първичен атрофичен хипотиреоидизъм до тиреоидит на Хашимото и тиреотоксикоза на фона на болестта на Грейвс.

Най-често срещаното заболяване на щитовидната жлеза сред популацията е простата (дифузна) физиологична гуша[4]. Ултразвуковото изследване се използва при епидемиологични проучвания за оценка на размера на щитовидната жлеза. Последното води до определяне на по-голяма честота за разпро­странение на гуша в сравнение с проучвания, при които размерът на гушата е оценен само физикално. Установява се, че разпространението на дифузната гуша намалява с възрастта. В проучването на Whickham се установява, че 26% от жените са имали гуша; честотата е около 31% при тези на възраст под 45 години (предимно дифузна) и 12% при тези на възраст над 75 години (които имат по-висок дял на нодуларна гуша).

В райони без дефицит на йод вроденият хипотиреоидизъм засяга едно новородено на 3500-4000 раждания и е най-лечимата причина за психичнa ретардация[5]. Налице е обратна връзка между възрастта при поставяне на диагнозата и IQ на пациента на по-късен етап. Спорадични дефек­ти в развитието на щитовидната жлеза (тиреоидна дисгенеза) са етиологична причина в 85% от случаите (напр. задържаната миграция на ембрионална щитовидна жлеза или пълна липса на щитовидна тъкан). При останалите 15% е налице дисхормоногенетични дефекти, предавани по автозомно рецесивен начин на наследяване.

Без навременна диагноза и лечение повечето засегнати деца постепенно изостават в растежа, развива се необратимо умствено изоставане и различни невропсихологични дефицити. Ролята на скрининга за вроден хипотиреоидизъм чрез кръвни проби от убождане на петата е неоспорима и понастоящем се прилага рутинно в много държави. Честотата на вроден хипотиреоидизъм се е увеличила над два пъти през последните години поради няколко фактора, включително по диагностични и демографски причини, както и поради увеличаване на преживяемостта на недоносените бебета[6].

Повишените серумни концентрации на антитиреоидни антитела ­– антитиреоид пероксидаза (микрозомна) (TPOAb) и антитиреоглобулин (TGAb), корелират с наличие на фокален тиреоидит в щитовидната жлезна тъкан, потвърдено чрез биопсия и при аутопсия от пациенти без данни за хипотиреоидизъм. Ранните следсмъртни изследвания потвърждават хистологичните до­ка­зателства за хроничен автоимунен тиреоидит при 27% от възрастните жени, с нарастване на честотата над 50 години и 7% от възрастните мъже и дифузни промени при 5% от жените и 1% от мъжете[4].

Процентът на индивидите с висока серумна концентрация на антипероксидазни (анти-TPO) и антитирео­глобулинови (анти-TG), се повишава с възрастта както при мъжете, така и при жените, като по-високата концентрация е по-разпространена при жените, отколкото при мъжете и по-малко разпространени при чернокожите, отколкото в други етнически групи[7].

Ехографските промени по типа на по-хипоехогенен вид или нееднородна ехогенност може да предшества позитивирането на TPOAb при автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, а TPOAb може да не се откриват при повече от 20% от индивидите с ултразвуково доказан автоимунитет на щитовидната жлеза[8].

Първичният хипотиреоидизъм е състояние със значителна заболеваемост и често с леки и неспецифични симптоми и клинични изяви. Най-ранната биохимична констелация е увеличаване на серумна концентрация на TSH при нормалната концентрация на FТ4 и FТ3.

С напредване на заболяването настъпват промени в клиничната изява. В страните с достатъчни количества йод, разпространението на спонтанен хипотиреоидизъм е 1-2% и е по-често при по-възрастни жени и десет пъти по-често при жените, отколкото при мъжете[4]. Проучвания в Северна Европа, Япония и САЩ са установили, че разпространението е между 0.6-12 на 1000 жени и между 1.3-4.0 на 1000 изследвани мъже.

В епидемиологичните проучвания терминът субклиничен се използва по отношение на хипотиреоидизъм, за да се опише находката на повишен серумен TSH при нормални нива FT4. Представлява компенсирано състояние, в което се увеличава производството на TSH, необходимо за поддържане на нормални циркулиращи нива на хормони на щитовидната жлеза.

Терминът предполага, че при пациентите трябва да липсва симптоматика, въпреки че симптомите е трудно да се оценят поради наличие на неспецифични оплаквания като умора. В проучване на Whickham 8% от жените (10% от жените над 55 години) и 3% от мъжете са имали субклиничен хипотиреоидизъм. В изследването Colorado 9.4% от субектите са имали висок серумен TSH[9].

Липсва единство по отношение на горната граница на референтните стойности за серумния TSH[10]. Т.нар. нормални диапазони са получени от референтна популация, която включва голяма група субекти, които нямат заболяване на щитовидната жлеза и не съобщават за оплаквания. По определение в референтния диапазон обикновено попадат само 95% от популацията.

Така 2.5% от „нормалните“ индивидите ще бъдат с ТSH над референтната горна граница и 2.5% ще бъдат под референтната долна граница. Серумният референтен диапазон на TSH варира сред различните етнически общности и различните триместри на бременността и е с прогресивно изместване към по-висока концентрация с възрастта.
Двадесет годишното проследяване на кохортата на Whickham предоставя данни за случаите на хипотиреоидизъм и определя рисковите фактори[11]. Средната годишна честота на спонтанен хипотиреоидизъм по време на периода на наблюдение е 3.5 на 1000 и 0.6 на 1000 съответно при жени и мъже.

При пациенти в напреднала възраст процентът на хипотиреоидизъм варира в широки граници между 0.2 и 7% в наличните проучвания. Данни от изследване на голяма група население в Тейсайд, Великобритания, показа, че стандартизираната честота на първичния хипотиреоидизъм варира между 3.90 и 4.89 на 1000 жени годишно между 1993-2001 г.

Честотата на хипотиреоидизъм при мъжете значително се увеличава от 0.65 на 1.01 на 1000 на година (P=0.0017).

Най-честите причини за хипертиреоидизъм са болест на Грейвс, последвана от токсичната мултинодуларна гуша, докато по-редките причини включват автономно функциониращ аденом на щитовидната жлеза, тиреоидит (вирусни или автоимунни) и лекарствено индуцирани случаи, включително приложението на йод и амиодарон. Разпространението на хипертиреоидизъм при жените е между 0.5 и 2% и е десет пъти повече при жените, отколкото при мъжете в райони с богато на йод съдържание[4].

Субклиничният хипертиреоидизъм се определя като ниска серумна концентрация на TSH и нормални серумни Т4 и Т3 концентрации, при липса на хипоталамична причина или заболяване на хипофизата, нетиреоидно заболяване или поглъщане на лекарства, които инхибират TSH секреция като глюкокортикоиди или допамин[4]. Епидемиологичните изследвания се различават в дефиниране на понятието ниска серумна концентрация на TSH и по това дали включените субекти са получавали лечение с левотироксин. Отчетеното цялостно разпространение е приблизително 3% при мъжете и жените над 65 години.

Наличните данни за честотата на изявен хипертиреоидизъм при мъже и жени от голeми популационни проучвания са сравними (0.4 на 1000 жени и 0.1 на 1000 мъже), но специфичните за възрастта честоти варират значително[4,12]. В кохортата на проучването на Whickham средната стойност на годишна честота на хипертиреоидизъм при жените е 0.8 на 1000 без нови случаи при мъже.

Тиреоидните антитела, особено антипероксидазните, се срещат в 10% от жените в 14-та гестационна седмица, което е съпоставимо с разпро­странението на тироидните антитела в популационни проучвания[4].

При една част от тези жените е налице субклиничен хипотиреоидизъм със завишен серумен TSH, но повечето остават еутиреоидни. Същевременно, между 12-та и 16-та седмица след раждането при 50% от жените, при които в ранна бременност е установено анти-TPO позитивиране, се развива преходен, деструктивен автоимунен тиреоидит, който се изявява като т.нар. постпартален тиреоидит.

Тиреоидните карциноми са важно заболяване, имащо социално значение поради потенциалната лечимост и въздействие върху качеството на живот на пациентите. През последните десетилетия честотата на карцинома на щитовидната жлеза нараства в световен мащаб. Данни от 2006 г. до 2012 г. показват годишна честота на рака на щитовидната жлеза от около 5.4% при мъжете и 6.5% при жените, като се отчита повишаване на честотата на случаите. Папиларният карцином на щитовидната жлеза е с най-голямо значение за тази повишена честота, докато при другите форми на рак на щитовидната жлеза честотата остава относително стабилна във времето. Папиларният карцином на щитовидната жлеза представлява около 90% от всички случаи[14,15].

Налични са ограничени данни за промените в качеството на живот при заболяванията на щитовидната жлеза. Повечето от тях са събрани от пациенти с клинично изявен хипотиреоидизъм[16-18] и хипертиреоидни заболявания, както и при тиреоид-асоциирана офталмопатия, където ка­че­ството на живот по-вероятно е променено от ефекта на очната патология отколкото на промяната в хормоналната секреция. Използват се както общи, така и специфични за болестта въпросници.

Доказано е, че доброкачественото заболяване на щитовидната жлеза засяга възприеманото за здравословно състояние, независимо от функцията на тиреоидеята. Както се предполага, хипертиреоидните и хипотиреоидните пациенти съобщават за лошо качество на живот[18].

Установява се, че качеството на живот е неоптимално при лица с еутиреоиден тиреоидит и при голяма група пациенти с еутиреоидна гуша в сравнение с общото население.

Очевидно не само клиничната изява на заболявания на щитовидната жлеза определя качеството на живот и променя възприеманото здравословно състояние. n

книгопис
1. Rugge JB, Bougatsos C, Chou R. Screening and treatment of thyroid dysfunction: an evidence review for the U.S. preventive services task force. Ann Intern Med. 2015; 162:35–45.
2. Zimmermann MB, Boelaert K. Iodine deficiency and thyroid disorders. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015; 3: 286–95.
3. Vanderpump MPJ. Thyroid and iodine nutritional status: a UK perspective. Clin Med (Lond). 2014; 14:s7–s11.
4. Vanderpump MPJ. The epidemiology of thyroid disease. Br Med Bull. 2011; 99:39–51.
5. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87:489–99.
6. Wassner AJ, Brown RS. Congenital hypothyroidism: recent advances. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2015; 22:407–12.
7. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87:489–99.
8. Biondi B, Cooper DC. Subclinical thyroid disease. Lancet. 2012; 379:1142–54.
9. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, et al. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med. 2000; 160:526–34.
10. Wartofsky L, Dickey RA. The evidence for a narrower thyrotropin reference range is compelling. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90:5483–8.
11. Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, French JM, et al. The incidence of thyroid disorders in the community:a twenty-year follow-up of the Whickham survey. Clin Endocrinol. 1995; 43:55–69.
12. McGrogan A, Seaman HE, Wright JW, et al. The incidence of autoimmune thyroid disease: a systematic review of the literature. Clin Endocrinol. 2008; 69:687–96.
13. Miranda-Filho A. Lortet-Tieulent J. Bray F et al Thyroid cancer incidence trends by histology in 25 countries: a population-based study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(21)00027-9
14. Miranda-Filho A, Lortet-Tieulent J, Bray F, et al. Thyroid cancer incidence trends by histology in 25 countries: a population-based study. Lancet Diabetes Endocrinol 2021. https://doi. org/10.1016/S2213-8587(21)00027-9.
15. Lin JS, Bowles EJA, Williams SB, Morrison CC. Screening for thyroid cancer: updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2017; 317: 1888–903.
16. Terwee CB, Gerding MN, Dekker FW, Prummel MF, Wiersinga WM. Development of a disease specific quality of life questionnaire for patients with Graves’ ophthalmopathy: The GO-QOL. Br J Ophthalmol 1998; 82: 773–779.
17. Biondi B, Palmieri EA, Fazio S, et al. Endogenous subclinical hyperthyroidism affects quality of life and cardiac morphology and function in young and middle-aged patients. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 4701–4705.
18. Terwee CB, Gerding MN, Dekker FW, Prummel MF, van der Pol JP, Wiersinga WM. Test–retest reliability of the GO-QOL: A disease-specific quality of life questionnaire for patients with Graves’ ophthalmopathy. J Clin Epidemiol 1999; 52: 875–884.