Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2022

Значение на амбулаторното мониториране на артериалното налягане за постигане на перфектния му 24-часов контрол

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Димитър Раев, дмн
Клиника по вътрешни болести, УМБАЛ “Св. Анна”, гр. София


В клиничен аспект перфектният контрол на артериалното налягане (АН) има за цел постигане на максимална сърдечно-съдова протекция. Той включва два компонента: количествен 24-ч. контрол (т.е. 24-ч., дневно, нощно и сутрешно АН да са в референтни стойности) и качествен контрол (възстановяване/поддържане на нор­малния денонощен ритъм на АН (нормален dipping статус) и нормален вариабилитет на АН (вкл. нормално сутрешно повишение на АН) (Фиг. 1)[1].

фигура 1: Перфектният контрол на 24-ч. АН и неговите компоненти. За да е постигнат, е необходимо да са изпълнени критериите за количествен и качествен контрол на АНDI – dipping index, СПАН – сутрешно повишение на АНВАН – вариабилитет на АН

Изхождайки от про­гностичното значение на компонентите на 24-ч. АН, първа цел на количествения контрол е нормализиране на сутрешното, след това на нощното и накрая на дневното АН[1]. Чрез амбулаторното мониториране на АН (АМАН) има възможност да се оценят и двата компонента и да се мониторира редуциращият АН ефект на промяната в начина на живот[2] и на антихипертензивната терапия. Провеждането на последната под контрола на амбулаторното АН (ААН) реализира сходна степен на постигнат контрол спрямо този, постигнат чрез провеждане под контрола на офисното АН (ОАН), но при по-слабо интензифициране на лечението[3], както и по-висока честота на постигнати таргетни стойности на АН (54% за ААН, съотв. 37% за ОАН)[4].

Ръководенето на терапевтичния процес чрез АМАН, сравнено с това чрез ОАН, осигурява:

  • По-добро оценяване на тера­певтич­ния отговор, като елимини­ра white-coat неконтролираната и маскираната неконтролирана хипертония.
  • Идентифициране на ексцесивния антихипертензивен ефект с прояви на хипотензивни епизоди.
  • Определяне времето, през което АН е под контрол.
  • Демонстриране ефекта на пропус­натите дози върху АН, имащо мо­ти­­виращ пациента ефект (Табл. 1)[5,6].

Невъзможността на ОАН да оцени антихипертензивния ефект върху нощното и сутрешното АН (особено сутрешното му повишение) се демонстрира от две проучвания, които показаха, че постигнатият контрол върху ОАН не е гаранция за контрол на нощното и сутрешното АН[7,8].

Следващите клинични случаи илюстрират възможността на АМАН да документира специфичния антихипертензивен ефект на отделните медикаментозни класове върху компонентите на 24-ч. АН. Дългодействащите антихипертензивни медикаменти, назначени за еднократен сутрешен прием, реализират по-добър контрол на нощното и сутрешно АН отколкото краткодействащите (Фиг. 2). Приети вечер, непосредствено преди лягане, те имат още по-изразен ефект върху АН през тези периоди на денонощието (Фиг. 3)[9,10]. Като правило, вечерният прием преди лягане редуцира по-добре нощното налягане и като следствие на това възстановява нормалния денонощен ритъм на АН (Фиг. 2, 4).

Диуретиците специфично редуцират нощното АН и по този начин нормализират денонощния ритъм на АН и трансформират non-dipping в dipping фенотип (Фиг. 4, 5)[11]. Те имат ефект и върху повишеното сутрешно АН от нощен фенотип, което се съпровожда от водна ретенция (Фиг. 5).

Калциевите антагонисти са особено ефективни в редуциране на повишения вариабилитет на АН (Фиг. 6)[12]. Те имат две специфични особености: ефектът им е независим от солевата сензитивност и приема на готварска сол[13] и при тях редукцията на АН зависи от изходното му ниво, т.е. по-изразена редукция на АН се постига при по-високо изходно АН.
Тези им особености гарантират, че сутрешното АН и ексцесивното му сутрешно повишение, както и циркадният ритъм може да бъдат нормализирани без опасност от прекомерно понижение на нощното АН (Фиг. 7)[14]. Един скорошен мета-анализ от 10 проучвания показа, че амлодипин е по-ефективен от РАС блокерите за редуциране на нощното и дневното АН[13].

Алфа-блокерите, приети вечер преди лягане и достигайки пиков ефект в сутрешните часове, също са ефикасни за редуциране на сутрешното АН и ексцесивното му сутрешно повишение (Фиг. 8)[15,16]. Скорошни данни показват, че SGLT2 инхибиторите значимо редуцират 24-ч. АН, дневното и нощното АН дори при сол-сензитивни хипертоници[17].
Табл. 2 обобщава демонстрираните по-горе в клиничните случаи подходи за нормализиране на сутрешното, нощното АН, денонощния ритъм на АН, вариабилитета на АН и сутрешното повишение на АН.

Антихипертензивният ефект на медикаментозната терапия може да се околичестви чрез прилагане на производни на АМАН математически индекси, като индекс на гладкостта (Smoothness Index – SI) и отношението Trough-To-Peak (T/P ratio).

В заключение, чрез АМАН има възможност да се оценят и двете компоненти на перфектния контрол на АН и да се мониторират ефектите на отделните медикаментозни класове върху тях, което е предпоставка за реализирането му.

При преминаване от краткодействащ (HCTZ) (А) към дългодействащ диуретик (Indapamide) и вечерен прием на АР блокер (B) се постига освен количествен (нормализиране на дневното и нощно АН), но и качествен (промяна в dipping статуса от non-dipper към dipper) контрол на АН, без риск от ексцесивно понижение на нощното АН. n

книгопис:
1. Kario K. Perfect 24-hr Blood Pressure Control: Up-to-Date 2020. Current Hypertension Reviews, 2020;16:2-10.
2. Nakano M, Eguchi K, Sato T, Onoguchi A, Hoshide S, Kario K. Effect of intensive salt-restriction education on clinic, home, and ambulatory blood pressure levels in treated hypertensive patients during a 3-month education period. J Clin Hypertens (Greenwich). 2016;18:385-392.
3. Staessen JA, Byttebier G, Buntinx F, Celis H, O’Brien ET, Fagard R. Antihypertensive treatment based on conventional or ambulatory blood pressure measurement. A randomized controlled trial. Ambulatory Blood Pressure Monitoring and Treatment of Hypertension Investigators. JAMA 1997; 278:1065–1072.
4. Banegas JR, de la Cruz JJ, Graciani A, et al. Impact of ambulatory blood pressure monitoring on reclassification of hypertension prevalence and control in older people in Spain. J Clin Hypertens (Greenwich). 2015;17:453-461.
5. European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens. 2013 Sep;31(9):1731-68.
6. Asmar R, Lacourciere Y, on behalf of the Candesartan Cilexetil in Hypertension Ambulatory Measurement of Blood Pressure (CHAMP) Study Investigators. A new approach to assessing antihypertensive therapy: effect of treatment on pulse pressure. J Hypertens 2000;18:1683–1690.
7. Redon J, Roca-Cusachs A, Mora-Macia J, on behalf of the ACAMPA Investigators. Uncontrolled early morning blood pressure in medicated patients: the ACAMPA study. Blood Press Monit 2002; 7:111–118.
8. Ishikawa J, Kario K, Hoshide S, Eguchi K, Morinari M, Kaneda R, et al., J-MORE Study Group. Determinants of exaggerated difference in morning and evening blood pressure measured by self-measured blood pressure monitoring in medicated hypertensive patients. Jichi Morning Hypertension Research (J-MORE) study. Am J Hypertens 2005; 18:958–965.
9. Kario K. Essential Manual of 24 Hour Blood Pressure Management: From Morning to Nocturnal Hypertension. 2015 John Wiley & Sons, Ltd. ISBN:9781119087243.
10. Hermida R. et al. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial. European Heart Journal, 2020;41:4565–4576, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz754
11. Uzu T, Kimura G. Diuretics shift circadian rhythm of blood pressure from nondipper to dipper in essential hypertension. Circulation.1999;100:1635-1638.
12. Zhang Y, Agnoletti D, Safar ME, Blacher J. Effect of antihypertensive agents on blood pressure variability: the Natrilix SR versus candesartan and amlodipine in the reduction of systolic blood pressure in hypertensive patients (X-CELLENT) study. Hypertension. 2011;58:155-160.
13. Wang J. G, Kario K, Lau T, et al. Use of dihydropyridine calcium channel blockers in the management of hypertension in Eastern Asians: a scientific statement from the Asian Pacific Heart Association. Hypertens Res. 2011;34:423-30.
14. Kario K. et al.Expert panel consensus recommendations for ambulatory blood pressure monitoring in Asia: The HOPE Asia Network. J Clin Hypertens. 2019;21:1250–1283.
15. Kario K, Schwartz JE, Pickering TG. Changes of nocturnal blood pressure dipping status in hypertensives by nighttime dosing of alpha-adrenergic blocker, doxazosin: results from the HALT study. Hypertension. 2000;35:787-794.
16. Pickering TG, Levenstein M, Walmsley P. Nighttime dosing of doxazosin has peak effect on morning ambulatory blood pressure. Results of the HALT Study. Hypertension and Lipid Trial Study Group. Am J Hypertens. 1994;7:844-847.
17. Kario K, Okada K, Kato M, et al. Extensive 24-hour blood pressurelowering effect of an SGLT-2 inhibitor in salt-sensitive diabetic patients with uncontrolled nocturnal hypertension: results from the randomized, placebo-controlled SACRA study. Circulation. 2018. https ://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037076.