Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2022

Диабетен макулен едем

виж като PDF
Текст A
д-р Веселин Даскалов 
СОБАЛ „Пентаграм“, гр. София


Като причина за предотвратима слепота у нас и в икономически развитите страни диабетната ретинопатия е на първо място във възрастовата група от 20 до 60 год., а сред по-възрастните пациенти заема второ място след катарактата. По данни на СЗО 4.8% от слепотата се дължи на ДР.

Честота в Европа през 2011 г.
(милиони; екстраполирани изчисления)
Правило "една трета":

  • Приблизително 1/3 от хората с диабет имат диабетна ретинопатия.
  • Около1/3 от хората с диабетна ретинопатия имат ДМЕ.
  • 1/3 от тези пациенти имат КЗМЕ.

В България има около 600-700 000 диабетици. Това означава, че около 80 000 имат клинично развит макулен едем (КЗМЕ), а около 30 000 имат и значителни зрителни смущения (Фиг. 1).

Фигура 1

Диабетният макулен едем (ДМЕ) представлява натрупване на течност в централната част на ретината (макула), която се дължи на нарушения в кръвно-ретинната бариера и екстензивен капиляр leakage. ДМЕ може да възникне изолирано без други белези на микроангиопатия в очното дъно (Фиг. 2 и Фиг. 3).

фигура 2: Нормална ретина (макула)
фигура 3: Едемна макула

Патогенеза
Включва няколко взаимосвързани пътища, които се инициират от продължителна вътреклетъчна хи­пер­гликемия, която индуцира оксидативен стрес и индуциране на свободни радикали, активиране на протеинкиназа С (PKC) и образуване на крайни продукти на гликолизирането (AGE).

Резултат от тези процеси е апоптозата на перицитите и ендотелните клетки, задебеляването на базалната мембрана и компроментирането на кръвно-ретинната бариера (КРБ). Нарушението на КРБ, исхемията и възпалението са ключови процеси, участващи в патогенезата на ДМЕ.

Инсуфициенцията на КРБ води до натрупване на течност (leakage) в тъканите и развитие на макулен едем. Възпалението стимулира синтезата на вазопролиферативни фактори VEGF-А; PlGF, PDGF и др., което води до ендотелиална дисфункция, загуба на ендотелни клетки и перицити, задебеляване на базалната мембрана, което увеличава трансудата на течност в екстравазалното пространство.

Някои разглеждат ДМЕ като хроничен възпалителен процес. Капилярната оклузия води до исхемия в тъканите, което е стимул за експресия на редица растежни фактори, които още повече увреждат КРБ. Това само по себе си води до възпалителен отговор на биохимично ниво. Невродегенеративните процеси засягат Мюлеровите клетки на ретината, също външния плексиформен слой и вътрешния нуклеарен слой (Фиг. 4 и Фиг. 5).

  • фигура 4: Патогенеза ДМЕ
    фигура 5: Очно дъно с ДМЕ; твърди ексудати и хеморагии

    Клинично значим макулен едем (КЗМЕ)
    В ETDRS за пръв път се описва КЗМЕ, за да се определи морфологичната тежест, когато ДМЕ заплашва центъра на макулата (фовеята)[1], това води до значително намаляване на зрението.

    КЗМЕ се диагностицира, ако са изпълнени някои от следните условия:

  • Задебеляване на ретината до 500 µm от центъра на макулата.
  • Твърди ексудати до 500 µm от центъра на макулата, ако са свързани със задебеляване на съседните участъци на ретината.
  • Задебеляване на ретината в участък с размер >1 диск, всяка част от което е разположена в диаметър до 1 диск от центъра на макулата.

    Клинична класификация на ДМЕ:
  • Фокален макулен едем.
  • Дифузен макулен едем.
  • Кистоиден макулен едем.
  • Исхемична макулопатия.
  • Тракционен макулен едем.
  • Клинично значим макулен едем.

    Клинична симптоматика включва:
  • Флуктуации в зрението и честа смяна на очилата.
  • Преждевременно развитие на катаракта.
  • Плуващи точки и мътнини.
  • Развитие на дефект в зрителното поле под формата на петно.
  • Замъглено зрение със или без разкривяване на правите линии.

Диагностика
Рутинни методи:

  • Изследване на зрителна острота – измерва способността на окото да фокусира и вижда детайли на близки и далечни разстояния. Очно заболяване е налице, когато нарушената зрителна острота не се подобрява с използването на съответната оптична корекция.
  • Тонометрия – определи вътреочното налягане и служи за реги­стриране на денонощните флуктуации.
  • Биомикроскопия – индиректна офталмоскопия с 90D леща.
  • Офталмоскопия – оглед на ретината с дилатация (разширяване) на зениците. Установяват се хеморагии, сухи (жълти) ексудати и меки (памуковидни) ексудати, микроаневризми.

Високоспециализирани методи:

  • Флуоресцеинова ангиография (ФА) – натриева сол на флуоресцеин се инжектира по венозен път, за да достигне ретиналните съдове. С фундус камера през син филтър се заснема ретиният кръвоток и се визуализират ретиналните структури и патология.
  • Оптична кохерентна томография (ОСТ) – компютиризиран метод, който дава детайлна информация за засягането на централната ретина (макула и зрителен нерв), като възпроизвежда оптични срезове и позволява оценката на патологичното засягане на слоевете на ретината в дълбочина. Изследването е на клетъчно ниво in vivo. Особено разпространени доби в последните години ОСТ-А, чрез която методика неинвазивно без контраст се визуализира цялото съдово дърво на ретината. Служи и за мониториране на провежданото лечение.

Лечение
Антихипертензивните препарати – United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) доказа, че кръвно налягане <150/180 mmHg, намалява риска от микроваскуларни промени с 37%.

Тромбоцитни антиагреганти Aspirin в ниски дози <100 mg дневно намаляват риска от усложненията на ДР.

  • Аnti-VEGF препарати: Pegaptanib (Macugen®)
  • Ranibizumab (Lucentis®)
  • Bevacizumab (Avastin®)
  • Aflibercept (Eylea®)
  • Кортикостероиди: Triamcinolone acetonide
  • Dexamethasone implant (Ozurdex®, Allergan)
  • Flucinolone (Iluvien®)
  • Фотокоагулация – Фокален лазер
  • Хирургично лечение – Pars Plana Vitrectomy (PPV)

Лечението на ДР (диабетната ретинопатия) погледнато исторически започна с лазерна фотокоагулация със жълтозелен лазер 514 nm. От 1985 до 2011 г., по одобрение на ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), това беше златният стандарт. Разбира се, лазерите се променяха, като в последните години голямо разпространение доби жълтият микроимпулсен лазер 571 nm, особено в третирането на ДМЕ.

фигура 6: Преди лечението

След 2011 г. в лечението на ДР и по-специално в лечението на ДМЕ навлязоха анти-VEGF медикаменти, които се поставят директно вътре във витреуса (очната кухина). Lu­cen­tis, Avastin, Aflibersept, Ozurdex и др.
Кое наложи използването на тези медикаменти? Известно е, че хипергликемията, увреждайки малките кръвоносни съдове, капилярите в тъканта, настъпва хипоксия, исхемия, възпаление, което рязко повишава нивото на VEGF-А (вазопролиферативен фактор).

Тези фактори са основните стимули на неоваскуларизацията на ретината. Новите кръвоносни съдове са с фенестриран ендотел, което още повече нарушава кръвноретинената бариера, оттам изтичането и натрупване на течност в тъканите, т.е. получава се оток. По-горе, както отбелязахме, той може да бъде дифузен или фокален, централен или периферен. Това води до дисфункция и загуба на фоторецепторите, а от там и до намаление на зрението.

VAGF-A е един от най-важните вазопролиферативни агенти.

фигура 7: След пет апликации Aflibersept

Пациентите с диабетна ретинопатия и ДМЕ имат високи нива на VEGF-A в ретината и стъкловидното тяло[1-3].

  • VEGF-A се открива в ретината преди развитието на неоваскуларизация[2].
  • Нивата на VEGF-A се увеличават при прогресиране от непролиферативна към пролиферативна диабетна ретинопатия (ПДР)[4].

Повишението на VEGF-A има няколко последствия:

  • Намалява се експресията на протеина (оклудин), който запазва здравите връзки[2].
  • Предимно отговорен за ангиогенната патология, предизвикана от исхемия при ПДР[3].
  • Повишава се съдовата пропускливост, което може да доведе до ДМЕ[2].

Друг фактор от тази група е плацентарният растежен фактор (PIGF). Той се свързва специфично и с висок афинитет с VEGF рецептор 1 (VEGF-R1)

  • Както VEGF-A, PlGF също се повишава в стъкловидното тяло и в ретината, в резултат на хипоксични състояния, и участва в ранната патогенеза на диабетната ретинопатия и ДМЕ[1,2].
  • PlGF може да играе централна роля, като действа като ключ за неоваскуларизацията[2].
    Действайки с VEGF-A, PlGF допринася за аномалиите на кръвоносните съдове и промените в ретината, възникващи при ранната диабетна ретинопатия[3].

VEGF-A и PlGF са ключови елементи от каскадата на възпалителния отговор.

Всички познати до сега anti-VEGF медикаменти блокират на 90% VEGF-A. Това са Lucentis и Avastin. Само Афлиберсепт (Eylea) блокира и двата растежни фактора.

В момента тя е призната за златен стандарт в лечението на ДМЕ. Заедно с Eylea в лечението на ДМЕ, одобрение за употреба получи и медикаментът OZURDEX (Allergan). Това е кортикостероид 700 µg dexametason с депо ефект от 3 до 6 месеца.

Европейското офталмологично дружество (EURORETINA) препоръчва анти-VEGF терапията като първо средство при лечението на ДМЕ.

Пример:
Жена на 73 години, с НИЗЗД от 12 години. Зрителна острота при първо посещение в клиниката в дясно око (VOD=0.3); CST=426 µm (Фиг. 6 и Фиг. 7).
След лечението зрителната острота се възстанови на 100% и отокът се разнесе. В момента медикаментът Eylea се реимбурсира 100% от НЗОК. Само съвместното колабориране между офталмолози и ендокринолози може да доведе до успех в лечението на диабетната ретинопатия. n

книгопис:

  1. Борисова, А. М., А. Шинков, Й. Влахов, Л. Даковска, Е. Блажева, Т. Тодоров Разпространение на захарния диабет и предиабет в България днес сп. Ендокринология Брой: 4/2012 http://endo-bg.com/razprostranenie-na-zaharniya-diabet-i-prediabet-v-balgariya-dnes/
  2. УВРЕЖДАНИЯ НА ОЧИТЕ ПРИ ДИАБЕТ В: Препоръки за добра клинична практика при захарен диабет. Българско дружество по ендокринология, София, 2016, 100 стр. Стр. 44-46. http://endo-bg.com/wp-content/uploads/2016/04/DIABET-2016-new.pdf
  3. Riccardo Cheloni1,2, Stefano A Gandolfi2, Carlo Signorelli2,3, Anna Odone2, Global prevalence of diabetic retinopathy: protocol for a systematic review and meta-analysis https://bmjopen.bmj.com/content/9/3/e022188