Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2022

Съвременно медикаментозно лечение на световъртежа

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Тодор Широв
Отоневрология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, гр. София


Често под „световъртеж“ пациентите разбират най-различни усещания, които не се отнасят към увреждане на вестибуларния апарат, като прилошаване, „предприпадъчно“ състояние, чувство за леко опиянение, нарушение на зрението и др., които може да са свързани със заболявания на системата на кръвообращението (артериална хипертония, аритмия, вътречерепна хипертензия) и други фактори.

При болните със световъртеж често се откриват заболявания на ушите (до 47% от пациентите), вегетативно-съдова дистония (58-71%), вертебро-базиларна недостатъчност. При повече от 70% от пациентите със световъртеж се наблюдава патология на шийния отдел на гръбначния стълб.

Епидемиологични изследвания показват, че синдромът на световъртежа се среща по-често при жените (60%), отколкото при мъжете (30%).
От дидактични съображения световъртежът се дели на периферен и централен.

Точното разграничаване между тези две форми невинаги е лесно, още повече, че съществуват и комбинирани форми.

Периферният световъртеж ангажира структурите на вътрешното ухо, характеризира се с типичен ротаторен световъртеж и е най-вече от компетентността на УНГ лекарите. Понякога този тип се нарича „доброкачествен“, защото е сравнително краткотраен, самоограничаващ се и рядко представлява сериозна опасност за живота на пациентите. Най-честите причини за периферен световъртеж са BPPV, вестибуларен невронит, мениерова болест, съдови проблеми в област­та на вътрешното ухо.

За BPPV е важно да се знае, че е „механичен“ проблем, при който лекарствената терапия е неефективна.
Централният световъртеж, от друга страна, ангажира структурите на ЦНС на различни нива – малък мозък, главен мозък, мозъчен ствол. Световъртежът е с характер предимно на замайване.

Този тип вертиго може да бъде симптом на сериозно, понякога животозастрашаващо състояние – инсулт, множествена склероза, церебелопонтинни тумори и др. Една от най-честите причини за световъртеж, особено при пациенти над 60-годишна възраст, са съдовите проблеми в ЦНС. В този смисъл бихме могли да разглеждаме дискретните слухово-вестибуларни нарушения като ранен предиктор на съдово-мозъчната болест.

При терапията на световъртежа има различни терапевтични стратегии, които целят в най-общи линии структурно или функционално възстановяване. Структурното възстановяване е налице, когато засегнатите структури остават в интактно състояние (напр. след съдов спазъм, предизвикващ транзиторна исхемия, кръво­снабдяването се възстановява напълно). При функционалното възстановяване целим чрез ремоделиране и създаване на нови функционални връзки да „заместим“ функцията на дефинитивно увредената структура. На този принцип действат вестибуларната рехабилитация и хабитуация. Много добър ефект тук имат ноотропните препарати.

Лечението на повечето вестибуларни заболявания се основава на три подхода:
Универсална симптоматична терапия на острите пристъпи с цел бързото им овладяване и подобряване на състоянието на пациента.

Патогенетична и етиотропна терапия.
Вестибуларна рехабилитация.
По-добрият вариант е етиологично лечение, когато имаме точна топична и етиологична диагноза.
При лечението на пациенти с остра симптоматика основната цел на терапията е бързото овладяване на симптомите на пациента, докато в междупристъпните периоди при рецидивиращи световъртежи, основната цел на специалиста е да предотврати последващи пристъпи и да подобри качеството на живот на пациента.
Независимо от нивото на увреда на вестибуларните структури, так­тиката при използването на симптоматични средства остава неизменна – лечението на острите вертижни пристъпи протича с приложението на следните видове препарати: антивертигозни средства (вестибуларни супресанти), антиеметични, седатавни, диуретици, ноотропни, кортикостероиди (Табл. 1).

Медикаментозната терапия в извънпристъпния период включва вазотропни препарати, антиагреганти, ноотропни, невространсмитери и др.

Тъй като поставянето на точна диагноза не винаги е лесно и не винаги става при първия преглед, необходимо е в терапевтичния ни арсенал да разполагаме с лечебно средство, което наред с бързото и ефикасно потискане на неприятните симптоми (световъртеж, гадене, повръщане, нестабилност), да предлага в някаква степен и етиологично лечение.

Групата лекарства, които често намират приложение при пациенти със световъртеж, както казахме по-горе, са от групата на вестибуларните супресанти, които са с висока ефективност и потискат бързо неприятната симптоматика. Трябва да се отбележи, че при приложение на високи дози и за продължително време се проявяват нежелани лекарствени реакции като седация, сухота в устата и др. Освен това те потискат естествените процеси на компенсация.

Тъй като в повечето случаи има и съдова компонента, приложението на вазоактивни препарати се препоръчва широко. От голямата група вазоактивни медикаменти, при лечението на вестибуларните заболявания особено се откроява групата на калциевите антагонисти – основно cinnarizine и fluarizine.

От 2003 г. лекарите у нас имат възможност да прилагат комбиниран препарат cinnarizine и dimenhydrinate, познат под търговското наименование Arlevert®, като съотношението е 20 mg:40 mg в 1 таблетка. Клинично е доказано, че двата компонента имат синергично действие, затова дозата на двата препарата е по-малко в сравнение със самостоятелните препарати.

Сinnarizine има способност да блокира калциевите канали и потиска при­стъпа на калций във вестибуларните сензорни клетки, като по този начин въздейства на периферната вестибуларна система. Dimenhydrinate дей­с­т­ва като антихистаминно средсто с антихолинергическа (М-холиноблокираща) активност, която оказва парасимпатологично действие и влияе на ЦНС. Препаратът потиска повдигането и световъртежа, ка­то така действа на централната вес­тибуларна система.

Практиката и многобройните научни проучвания за ефектите от този тип комбинация показва ефективността и безопасността на този тип препарати, което дава основание те да се препоръчват като медикаменти от първа линия за симптоматично лечение на пациенти със световъртеж независимо от етиологията. n

книгопис:

Baloh RW. Vertigo. Lancet 1998;352:1841–6.

Hain TC, Uddin M. Pharmacological Treatment of Vertigo. CNS Drugs 2003;17:85–100.

Hanley K, O’Dowd T, Considine N. A systematic review of vertigo in primary care. Br J Gen Pract 2001;51:666–71.

Sixt E, Landahl S. Postural disturbances in a 75-year old population: prevalence and functional consequences. Age ageing 1987;16:393–8.

Mukherjee A, Chatterjee SK, Chakravarty A. Vertigo and dizziness – a clinical approach. JAPI 2003;51:109–101.
Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ 2003;169:681–93.
Salvinelli F, Firrisi L, Casale M, et al. What is vertigo? Clin Ter 2003;154:341–8.
Strupp M, Arbusow V. Acute vestibulopathy. Curr Opin Neurol 2001;14:11–20.
Toupet M, Rothoft J, Bremaud des Ouilleres L. Prise en charge des plaintes vertigineuses en ORL de ville. Rev SFORL 2004;83:57–63.
Yardley L, Owen N, Nazareth I, Luxon L. Prevalence and presentation of dizziness in a general practice community sample of working age people. Br J Gen Pract 1998;48:1131–5.
Zdenek Cirek – Mario Schwarz Wolfgang Baumann Miroslav Novotny Efficacy and Tolerability of a Fixed Combination of Cinnarizine and Dimenhydrinate Versus Betahistine in the Treatment of Otogenic Vertigo: A DoubleBlind, Randomised Clinical Study Clin Drug Invest. 2005-25(6):377389.
Modern approaches to drug treatment for vestibular vertigo. Zamergrad M.V, Morozova S.V. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021;13(1):101–106.