Хронична спонтанна уртикария. Съвременни аспекти и лечение

По дефиниция от приетия още през 2009 г. Европейски консенсус, уртикарията се ха­рак­теризира с поява на уртики, ангиоедем или и двете[1]. Основните характеристики на уртиките са наличието на централен оток с рефлексен еритем, чувство на сърбеж или парене и бързопреходен характер на обривната единица – кожата възвръща нормалния си вид в рамките на до 24 часа. От друга страна, ангиоедемът е внезапен, значителен оток на подлежащата дерма и подкожие, по-скоро болезнен отколкото сърбящ и с резолюция до 72 часа (по-бавно от уртиките)[2].

В зависимост от продължителност­та си уртикарията бива остра (с оплаквания до 6 седмици) и хронична (над 6 седмици), а според ролята на установени тригери в развитието на заболяването – индуцируема (физикална) и спонтанна (Табл. 1).

Уртикарията е и едно от най-честите кожни заболявания. Един от всеки четирима страда от уртикария поне веднъж в живота си, а във всеки даден момент 0.5-1.0% от населението страда от хронична спонтанна уртикария (ХСУ)[2].

ХСУ сериозно влошава качеството на живот на пациентите повече от други кожни заболявания. Свързана е и със сериозни директни и индиректни разходи – за медикаменти, амублаторни визити, посещения в болница или в спешно отделение, изследвания, транспортни разходи и отсъствие от работа.

Откриване на причината и провокиращите фактори на ХСУ е желано, но често трудно постижимо. Счита се, че различни остри инфекциозни заболявания, емоционален стрес и някои медикаменти – пр. СОХ-1 инхибитори (при до 30% от случаите), могат да доведат до тласък на заболяването[2].
|
Патогенеза на ХСУ и връзка с автоимунни заболявания (АИЗ)
ХСУ е медиирано от мастоцитите заболяване. Мастоцитите са локализирани най-вече около малките кръвоносни и лимфни съдове и периферните нерви. Плътността на тези клетки е най-голяма в дисталните части на тялото: лице, ръце, крака. Въпреки непотвърдените данни, че пациентите с уртикария имат по-голям брой мастоцити, е прието, че тези клетки по-лесно освобождават хистамин в сравнение със здрави контроли.

Мастоцитите експресират разнообразни рецептори върху своята повърхност – напр. високоафинитетния рецептор за IgE и нискоафинитетни IgG за C5a и невропептиди. След активирането и дегранулацията им от мастоцитите се освобождават възпалителни медиатори – хистамин, тромбоцит-активиращ фактор, цитокини, простагландини и левкотриени. Това води до активация на сетивните нерви, вазодилатация, плазмена екстравазация и привличане на възпалителни клетки към уртикариалната лезия[3].

Значителен брой публикации доказват връзката между ХСУ и АИЗ с честота на последните >1%. Koсвени доказателства, че ХСУ е автоимунно заболяване идват от наблюдаваната асоциация с други АИЗ и връзката с HLA-DR4 хаплотипа. АИЗ обикновено се диагностицират до 10 години след диагностициране на ХСУ при >77% от пациентите. Най-честите АИЗ при уртикария са тиреоидит на Хашимото, пернициозна анемия, витилиго и ревматоиден артрит[4].

Поставяне на диагноза и диагностичен алгоритъм
За поставяне на диагнозата ХСУ, детайлно снетата анамнеза и физикалният преглед имат съществено значение. Поради преходния характер на уртиките и ангиоедема обаче, може да не е възможно обективизиране на симптомите към момента на прегледа. В такива случаи особено полезни могат да бъдат направени от пациента снимки на обрива или отока[5,6].

Основни стъпки в диагнозата ХСУ

• Анамнеза – продължителност на оплакванията, време за обратно развитие, остатъчни изменения по кожата след преминаване на обрива, ефект от приложението на кортикостероиди и/или антихистамини, наличие на съпътстващи симптоми – температура, мускулни/ставни болки, нарушен слух и др.
• Физикален преглед – наличие на типични уртики, избледняващи при натиск; ангиоедем – клепачи, устни, език, крайници; липса на екс­кориации след разчесване.
• Идентифициране на потенциални тригери и екзацербатори – напр. СОХ-1 инхибитори.
  Оценка на активността на заболяването, използвайки различни въпросници – напр. Urticaria Activity Score (UAS-7).
• Установяване наличието на коморбидни заболявания – АИЗ, психиатрични, физикална уртикария.
  Кръвни изследвания – ПКК, ДКК, СУЕ, CRP, общи IgE, тиреоидни хормони, ТАТ, МАТ, изследване за хеликобактер пилори.
• Автоложен серумен кожен тест (Autologous Serum Skin Testing – ASST) – провежда се със собствен серум на пациента, интрадермално, съпроводено с положителна контрола (хистамин) и отрицателна контрола (физиологичен разтвор). Служи за скрининг за наличие на функционални антитела и отразява базофилната активация in vivo.
• Кожно-алергични проби за установяване на съпътстващо алергично заболяване.

Европейският консенсус не препоръчва да се правят обширни и скъпоструващи общи скринингови изследвания по отношение причинителите на уртикарията[5].

Съвременно лечение на ХСУ

• Лечението на ХСУ цели:
• Овладяване на симптомите.
• Намаляване активността на заболяването.
• Подобряване качеството на живот на пациентите.
• Използване на стъпаловиден подход според тежестта на уртикарията.
• Съществува утвърден тера­певтичен алгоритъм за ХСУ[5]

Втора генерация Н1-антихистамини са в основата на лечението на ХСУ и се предпочитат пред по-старите поколения поради минимален риск от нежелани ефекти и добър ефект върху оплакванията. Проучвания са установили най-силно действие на биластин, цетиризин, левоцетири­зин, деслоратадин, фексофенадин и рупатадин при ХСУ[5].

Европейският консенсус: НЕ препоръчва смесването на различни анихистамини едновременно.

• Препоръчва увеличаване на дозата на антихистамина до 4 табл. дневно при липса на ефект.
• Ежедневен редовен прием на антихистамини по едно и също време на денонощието.
• НЕ препоръчва прием на повече от 4 табл. дневно.
• Не открива достатъчно данни за ефекта от смесване на Н1 с Н2-антихистамини върху ХСУ.
• НЕ препоръчва дълги курсове със системни стероиди за лечение на ХСУ.
• Препоръчва спазване на същия диагностично-терапевтичен алгори­тъм при бременни и деца.
• НЕ препоръчва спазване на диета за ХСУ.

Анти IgE терапия – Омализумаб

Одобрен за лечение на ХСУ, но също и на физикална уртикария при пациенти над 6-годишна възраст. Омали­зумаб предотвратява образуването на уртики и ангиоедем, значително подобрява качеството на живот на пациентите и има дългосрочни ползи с намаляване активността на заболяването. Препоръчва се приложение на 300 mg субкутанно на всеки 4 седмици. Дозата при ХСУ не зависи от нивата на общите IgE[5].

Циклоспорин
При пациенти с тежка ХСУ, рефрактерна на лечение антихистамини и Омализумаб ХСУ. Прилага се в доза 3.5-5 mg/kg дневно. Има имуносупресивен ефект и потиска мастоцитната дегранулация. Със сериозни странични ефекти[2].

Системни кортикостероиди
Препоръчват се кратки курсове в случай на екзацербация на заболяването и с оглед овладяване на оплакванията[5].

Изводи

• ХСУ е уртикария с продължителност над 6 седмици и без ясен тригер.
• Заболяването може да бъде обострено в хода на вирусни инфекции, емоционален стрес или прием на СОХ-1 инхибитори.
• ХСУ е със сложна патогенеза и с доказана връзка с АИЗ, най-често тиреоидна патология.
• Диагностицирането на ХСУ е комплексен процес, целящ цялостна оценка на състоянието на пациента.
• Лечението на ХСУ е според съвременния алгоритъм на Европейския консенсус и е стъпаловидно.
• При липса на ефект от максимална доза втора генерация Н1-антихистамини се препоръчва включване на Омализумаб.
• ХСУ не се лекува с продължителни курсове системни стероиди поради сериозни странични ефекти от тези медикаменти.
• ХСУ трябва се лекува от специалисти в областта!книгопис:
  1. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, et al. EAACI/ GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy. 2009;64(10):1417-1426. doi:10.1111/j.1398-9995.2009.02179.
  2. Bousquet J, Anto J, Demoly P et al. Severe chronic allergic (and related) diseases: a uniform approach – a MeDALL- GA2LEN ARIA Position Paper. Int Arch Allergy Immunology, 158 (2012), 216-231.
  3. Church MK, Kolkhir P, Metz M, Maurer M. The role and relevance of mast cells in urticaria. Immunol Rev. 2018;282(1):232-247.doi:10.1111/imr.12632
  4. Kolkhir P, Metz M et al. Comorbidity of chronic spontaneous urticaria and autoimmune thyroid diseases: A systematic review. Allergy 2017 DOI: 10.1111/all.13182
  5. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. Sept 2021; DOI:10.1111/all.15090
  6. Metz M, Altrichter S, Buttgereit T, et al. Diagnostic workup in chronic spontaneous urticaria – what to test and why? J Allergy Clin Immunol Pract. 2021;9:2274-2283.