Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2022

Лечебно-диагностичен подход при пациенти с нумуларна екзема

виж като PDF
Текст A
д-р Мартина Янева1, доц. д-р Развигор Дърленски, дм1,2, проф. д-р Здравка Демерджиева, дмн1
1Клиника по дерматология и венерология, Аджибадем Сити Клиник Токуда болница, гр. София 2Секция по дерматовенерология, Тракийски университет, гр. Стара Загора


Нумуларната екзема (НЕ), наричана още нумуларен или дискоиден дерматит, за първи път е описана от Marie Guillaume Alphonse Devergie през 1857 г.[1]. Честотата не е голяма – едва два случая на 1000 човека, но вероятно в голяма част от случаите не се регистрира[2]. Двата пола са засегнати с еднаква честота, но обикновено при жени нумуларната екзема се появява на по-ранен етап в живота, отколкото при мъже, при които проблемът се появява в по-зряла възраст[3,4].

Някои автори считат, че нумуларна екзема не е отделно заболяване, а морфологична единица с много съчетаващи се фактори[5,6]. Етиологичната причина не е изяснена, но нейната поява се асоциира основно с атопия, прием на лекарства, свръхчувствителност към хаптени, контактна алергия, ксероза, свръхчувствителност към бактерии, варикоза на дол­ни крайници, мастоцитна хиперреактивност, нарушена трофика на кожата[7].

Както предполага и името му (num­mu­lus – лат. монета), това състояние се характеризира с поява на окръглени сърбящи плаки. Лезиите са рязко ограничени от околната кожа. В острата фаза се наблюдават еритем, везикули, папули, на места екскориации, нерядко импетигинизация (Фиг. 1). Хеморагични крусти и фина десквамация се повяват на по-късен етап (Фиг. 2).



Най-често са ангажирани долните, горните крайници и трункусът, но кожата на всяка зона на тялото може да бъде засегната. Лезиите обикновено са разположени симетрично, могат да ангажират кожата на цялото тяло – дисеминирана форма (Фиг. 3). Пациентите имат чувство за сърбеж, парене или ужилване.


Диагнозата нумуларна екзема (НЕ)е клинична, тъй като хистологичната кар­тина е неспецифична. Представена е от спонгиоза, везикули и паракератоза в епидермалния слой на кожата и периваскуларни инфилтарти в дермата. В диференциално-диагностичен план трябва да бъдат изключени други дерматози със сходна клинична картина като гутатен псориазис, дерматофитна инфекция, лихен ауреус, дискоиден себореен дерматит и др.

Протичането на НЕ може да продължи дни, седмици и дори месеци. Откриването на най-вероятната ети­ологична причина е основен компонент в провеждането на правилна терапия и постигането на ремисия. Честите екзацербации водят до нарушено качество на живот на пациента не само заради клиничното протичане на заболяването, а и заради нарушените социални функции при някои пациенти с кожни заболявания.

Както вече бе споменато, причината за появата на нумуларна екзема (НЕ) не е изяснена. Симптомите обикновено се влошават през зимата, а лезиите често рецидивират на места, където са се появявали и преди[8]. Базирайки се на медицинската литература и споменатите по-горе възможни провокиращи фактори за нумуларен дерматит, някои клинични изследвания могат да бъдат направени с цел бързо и успешно лечение и избягване на откритите провокиращи фактори.

Определяне на контактни алергични реакции (КАР) посредством епикутанно тестуване
Методът е въведен в клиничната практика преди повече от 100 години и понастоящем се прилага рутинно за откриване и доказване на КАР на кожата. При този метод върху гърба на пациента се поставят камерки с диаметър 0.8 cm, всяка съдържаща определени алергени в подходящ разтворител (вазелин, дистилирана вода) в стандартизирана концентрация. Използват се 30 алергена – стандартна европейска серия. Камерите се прикрепват към гърба на пациента посредством водоустойчив, хипоалергичен пластир и престояват в контакт с кожата за 48 часа.

Резултатът се отчита визуално по стандартизирана методика на ден 2 и ден 3 от приложението на алергените. Това изследване е от особено значение. В литературата има данни за честота на контактната алергия при пациенти с нумуларна екзема, достигаща до 50%[9,10] и дори до 77.9%[11]. Опитът в нашата клиника също показва немалка честота на контактна алергия при пациенти с нумуларен дерматит. Метали, аромати и консерванти са основни сенсибилизатори сред популацията от хора, които се тестуват с епикутанен тест (Фиг. 4)[12,13]. Избягването на контактния алерген е предпоставка за намаляване броя на рецидивите.

Малко количество (0.05 ml) от алегрените (Streptococcus α-haemo­lyticus, Streptococcus β-haemolyticus, Staphy­l­o­coccus epidermidis, Staphylococcus au­reus) се инжектират подкожно (интрадермално) по вътрешната повърхност на предмишницата. Успоредно с алергените се правят и две контроли – отрицателна контрола (разтвор на Coca) и положителна контрола (хистамин хидрохлорид 0.1 mg/ml в разтвор на Coca). Отчитането на реакциите се извършва след 15-20 минути по размера на папулата и еритема. Второ отчитане се извършва след 24 часа.

На Фиг. 5а и 5б е представена пациентка, при която терапията с локален кортикостероид (клобетазол пропионат 0.05%) за 14 дни не даде добър терапевтичен ефект.



След провеждането на интрадермален тест, установяване на една положителна реакция на 20-та минута и три положителни реакции при отчитането на 24-ти час, на пациентката беше приложена терапия с комбиниран препарат – локален бетаметазон/гентамицин, два пъти дневно. Новата терапия доведе до напълно изчезване на лезиите за 10 дни. Още през 1968 г. П. Михайлов и Н. Берова са публикували резултатите от 4-годишно проучване на пациенти, които са били тестувани с интрадермални проби с комплексен стрепто-стафилококов алерген. На пациентите с доказана бактериална алергия е била проведена специфична хипосенсибилизация с комплексен бактериален алерген с добър терапевтичен резултат[14].

При нумуларна екзема лезиите могат да бъдат импетигинизирани, т.е. бактериалната инфекция да бъде вторично насложена. Тогава инфекцията се явява усложняващ фак­тор на заболяването, а не потенциален етиологичен причинител (Фиг. 6).



При съмнение за насложена инфекция се прави микробиологично изследване на кожа и антибиограма.
Допълнителни изследвания, които биха могли да се изпълнят в рутинната практика, са пълна кръвна картина, СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите), CRP (C-реактивен протеин), специфични IgE, IgE тотал, антистрептолизинов титър и антистафилолизинов титър – целта на кръвните изследвания е да се установи наличие на възпаление в организма, алергия или друго отклонение в кръвните показатели.

Невинаги алергичен причинител може да се установи, както и невинаги пациентът с нумуларна екзема е атопик или има варикоза на крайниците. Понякога единствен предразполагащ фактор е ксерозата на кожата, засилваща се през студените месеци.

Попълването на стандартизиран въпросник за определяне на качеството на живот на пациента, скали за интензивността на сърбежа, смущенията в съня и сухотата на кожата при пациенти с кожни заболявания от самите тях, както и определянето на тежестта на нумуларната екзема чрез точкова система от лекуващия лекар, е от особено значение в съвременната клинична практика. Тези скали и токови системи позволяват обективно да се оцени както клиничното засягане от болестта, така и субективното усещане на пациентите за тяхното страдание.

Лечението на нумуларната екзема често е неспецифично. То е насочено към прекратяване на възпалителния процес и отстраняване на бактериалния причинител, както и на контактния алерген, ако такъв е установен или друго подлежащо заболяване.

Локалната терапия се състои в употреба на локални кортикостероидни средства, калциневринови инхибитори и антибиотици. Редовното прилагане на емолиенти се счита за основен компонент в терапията на нумуларен дерматит[15]. При дисеминиран обрив добри резултати дава и използването на тясно спектърни UVB лъчи[16].

При тежки, неповлияващи се от локална терапия случаи се прилага системна терапия. Кратък курс със системни кортикостероиди (КС) би могъл да доведе до овладяване на симптомите. Според публикация в литературата, ако след едноседмичен курс терапията със системен КС не доведе до задоволителен терапевтичен ефект, по-добре е да се замени с циклоспорин А за по-голяма ефективност и безопасност[17].

Трудни за повлияване случаи могат да бъдат успешно лекувани с метотрексат[16].

Азатиоприн и микофенолат мофетил могат да се приложат като потенциална терапия в такива случаи[15].
Дупилумаб е човешко моноклонално антитяло срещу алфа субединицата на рецептора за Il-4 и Il-13. Използва се за лечението на атопичен дерматит (АД), резистентен на конвенционална терапия[18]. Според данните от изследване, публикувано през 2020 г., лекарството е дало добър терапевтичен ефект при пациенти с тежък АД с нумуларен фенотип[19]. При такива пациенти биха могли да се използват и JAK-инхибитори[17].

Заключение
Отделно заболяване или част от по-сложен симптомато-комплекс, нумуларната екзема е хронично протичаща дерматоза, за чието успешно лечение и постигане на дълги периоди без обостряния от основно значение е откриването на предразполагащите фактори. n

книгопис:
1. Devergie M. Traite´ Pratique des Maladies de la Peau. 2nd ed. Paris, France: Masson, 1857:238.
2. Miller J. How common is nummular dermatitis? https://www.medscape.com/answers/1123605-37342/how-common-is-nummular-dermatitis
3. Sulzberger M, Wolf J, Witten V et al. Dermatology: Diagnosis and Treatment, 1961: 190-194.
4. Poudel R, Belbase B, Kafle N. Nummular eczema. J Community Hosp Intern Med Perspect, 2015;5(3):27909.
5. Poudel R, Belbase B, Kafle N. Nummular eczema. J Community Hosp Intern Med Perspect, 2015;5(3):27909.
6. Iwahira Y, Nagasao T, Shimizu Y et al. Nummular eczema of breast: a potential dermatologic complication after mastectomy and subsequent breast reconstruction. Plast Surg Int, 2015; 209458.
7. Янева М, Дърленски Р. Нумуларна екзема- факти и предизвикателства. Дерматология и венерология, 2020; 59(3): 13-24.
8. Jiamton S, Tangjaturonrusamee C, Kulthanan K. Clinical features and aggravating factors in nummular eczema in Thais. Asian Pac J Allergy Immunol, 2013;31(1):36-42.
9. Fleming C, Parry E, Forsyth A et al. Patch testing in discoid eczema. Contact Dermatitis, 1997;36:261-264.
10. Khurana S, Jain V, Aggarwal K et al. Patch testing in discoid eczema. J Dermatol, 2002;29:763-767.
11. Kang I, Shin M, Haw C. Patch testing in nummular eczema: comparison of patch test results between nummular eczema and atopic dermatitis. Korean J Dermatol, 2007;45:871-876.
12. Uter W, Aberer W, Armario-Hita J et al. Current patch test results with the European baseline series and extensions to it from the ‘European Surveillance System on Contact Allergy’ network, 2007-2008. Contact Dermatitis, 2012; 67: 9–19.
13. Schnuch A, Uter W, Lessmann H et al. Clinical epidemiology and prevention of contact allergies. The Information Network of Departments of Dermatology (IVDK) as a register and surveillance system. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz, 2012; 55: 329–337.
14. Михайлов П, Берова Н. Алергията към стрептококи и стафилококи като диагностичен проблем. Дерматология и венерология, 1968; 2:108-112.
15. Cox N. Discoid eczema. In: Lebwohl MG, Heymann WR, Berth- Jones J et al. (eds). Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, 2nd edn. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2006; 54: 168–70.
16. Roberts H, Orchard D. Methotrexate is a safe and effective treatment for paediatric discoid (nummular) eczema: a case series of 25 children. Australas Dermatol, 2010; 51 (2):128-130.
17. Hanifin J. Adult-Onset Atopic Dermatitis: Fact or Fancy?. Dermatol Clin, 2017; 35(3):299-302.
18. Fabbrocini G, Napolitano M, Megna M et al. Treatment of Atopic Dermatitis with Biologic Drugs. Dermatol Ther (Heidelb, 2018; 8(4):527-538.
19. Patruno C, Stingeni L, Hansel K, et al. Effectiveness of dupilumab for the treatment of nummular eczema phenotype of atopic dermatitis in adults. Dermatologic Therapy, 2020;33:e13290.