Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2022

Кататонията като общомедицински синдром

виж като PDF
Текст A
д-р Милена Пандова, дм, д-р Росица Якимова, дм 
УМБАЛНП “Свети Наум” ЕАД, МУ-София, Катедра Психиатрия и медицинска психология


Въведение
Кататонията традиционно се приема за психиатричен проблем[1]. Дори след реформулирането на разбирането за нея, отразено в последното издание на американския психиатричен диагностичен инструмент ДСМ-5[2], много практикуващи лекари все още я възприемат като присъщ подвид на шизофрения[3].

В действителност обаче отдавна се умножават данните, сочещи по-точното характеризиране като синдром, при това далеч не винаги (дори напротив!) свързан с кое да е психиатрично разстройство[1].

Това, както се оказва погрешно възприятие за кататония като тип шизофрения, се корени в работата и изводите на един от най-изтъкнатите, уважавани и задълбочени изследователи на dementia praecox Емил Крепелин. В контекста на епохата, в която е работил, заключението му не е неразбираемо. Нивото на развитие на науката по това време, отсъствието на ефективно лечение за психичните разстройства, множеството широко разпространени по онова време тежки придружаващи заболявания като туберкулоза и сифилис, допълнително утежняващи състоянието на пациентите и работата му в болница, където са били институционализирани онези пациенти, чието състояние не е позволявало да функционират в обществото, всичко това довежда до изкривяване на крайната му извадка от пациенти до такива с неизбежно влошаващ се изход. Разбира се, основната отличителна черта на концепцията за шизофрения на Крепелин е лонгитудиналният ход на състоянието на пациента и изходът от него.

Така, забелязвайки влошаващия се ход на болните с кататония, той заключава, че тя е просто една от трите форми на неговата dementia praecox, наред с параноидната и дезорганизираната[4]. Тази именно идея остава твърдо закрепена в теорията и практиката на психиатрията в следващите десетилетия. Както се оказва от позицията на времето обаче, първите описани наблюдения и разсъждения върху синдрома са изглежда много по-точни. Няколко десетилетия преди Крепелин, Калбаум за първи път описва симптомите на кататония.

В резултат на задълбочените си изследвания той я свързва не само с психоза, но и с ред други психиатрични състояния, сред които афективни разстройства и алкохолизъм, но по-важно – с ред непсихиатрични състояния като епилепсия, малария, сифилис, туберкулоза[1].

Той изглежда е вярвал в “органичната” природа на кататония[1]. В светлината на наученото в хода на последните 50 години, съвременното виждане на науката за кататония изглежда се доближава до изначалното. Така, въпреки историческата връзка с шизофрения, многобройни изследвания и описания на клинични случаи, показват по-честа връзка с широк набор от невропсихиатрични и соматични разстройства[5-9].

А връзка с шизофрения се открива само в около 30% от случаите на кататония[10,11]. За сметка на това различните проучвания отчитат медицинска или соматична етиология в между 21 и 46% от случаите[9-13]. Смята се, че в някои остри медицински и хирургични отделения честотата е дори по-висока. Става ясно защо в наши дни популярното виждане е, че кататония е честа проява на общомедицински състояния[14].

А органичните разстройства, които се представят с този облик, са неизброими[4]. Сред тях се подреждат метаболитни и хранителни дисбаланси, възпалителни състояния с техните инфекциозни, автоимунни и паранео­пластични варианти, неврологични състояния от структурен, съдов, епилептичен, дегенеративен, генетичен/развитиен характер, токсични синдроми, произхождащи както от позволени субстанции като някои медикаменти, така и от ПАВ, както при интоксикация, така и при абстиненция (Табл. 1).



Сред огромния брой медицински състояния, асоциирани с кататония, определени се приемат за етиологични. Сред най-честите от тях попадат структурна ЦНС увреда, енцефалит (най-честата етиологична диагноза, установена в 20-годишно ретроспективно изследване на пациенти с кататония[15]) и други инфекции на ЦНС, гърчове, метаболитни нарушения, въздействие на фенциклидин, невролептици, лупусен церебрит, кортикостероиди, дисулфирам, порфирия.

Особено внимание следва да се отдели на инфекциозната и автоимунна етиология, която се оказва отговорна за близо 1/3 от случаите, асоциирани с общомедицинска причина. Изследванията показват, че както менингит и енцефалит, така и системни бактериални, вирусни и гъбични инфекции могат да доведат до кататония.

Що се отнася до автоимунните процеси, с особено силна връзка с кататония се отличават системен лупус еритематодес и анти-N-methyl-D-aspartate-рецепторен енцефалит, който практически е отговорен за 72% от всички автоимунни случаи на кататония.

Последният при това може да обясни всички прояви на кататония[19]. И не на последно място, общоприетото към момента мнение е, че кататония често се изявява съвместно с делир, възникнал в контекста на общомедицински и критични състояния[20]. Изследванията по темата показват, че около 1/3 от пациентите с делир вследствие на общомедицинско състояние ще разгърнат кататония по време на острата фаза на хоспитализацията[21,22].

В контекста на изложеното кататония изпъква като сбор от симптоми, които възникват в резултат на подлежащо разстройство, с други думи синдром, а не разстройство сама по себе си[18]. Бива оприличавана на епилепсия в смисъла на обща неврологична реакция на ЦНС към специфична нокса[1]. В този ред на мисли е защитено и предложение за признаването за системен медицински синдром[3].

Невробиология
Причината, поради която някои медицински състояния предизвикват кататония, не е напълно изяснена, но е обект на интензивни проучвания. Посочвани са ред патофизиологични фактори, сред които невротоксични ефекти, медиация от страна на острофазови реагенти, различни имунологични механизми, генетични компоненти, аберантна невронална активност в различни моторни пътища, нарушение в невротрансмитерната регулация, нарушена функция на олигодендроцитите и др.[18,19].



Като за начало, преди да бъдат разгледани най-подкрепените от доказателства хипотези, е редно да се посочи и кратък коментар върху облика на кататонията, нейните симптоми и характера им. Кататония е психомоторен синдром на повишена, понижена или абнормна двигателна активност. Отличителният белег е ступорът, но чести прояви са и каталепсия, восъчна гъвкавост, мутизъм, негативизъм, позиране, маниеримзи, стереотипии, ажитация, гримасиране, ехолалия, ехопраксия[2], както и ригидност, автоматична подчиняемост, амбитендентност[23].

В психиатричната теория и практика съществува склонност за възприемането и групирането им в сферата на нарушенията на волята, което повече или по-малко им придава характер на волеви (в смисъла на целенасочени) или поведенски, докато всъщност те се характеризират по-добре като прояви на дисфункционални моторни вериги по подобие на функционалните двигателни нарушения при неврологичните пациенти[24].

И отново по аналогия с неврологично разстройство, подобно на наблюдаваното при болестта на Паркинсън, при кататония се регистрират и хипо-, и хиперкинетични моторни абнормности, а това предполага дисфункция в повече от една моторна верига. А доказателствата в подкрепа на дисфункцията на двигателните системи на ЦНС са изобилни, при това данните от различни модалности на изследване са удивително еднопосочни и допълващи се в подкрепа на този патофизиологичен механизъм[23].

Изследванията от последните години подкрепят участие в генезата на три такива мозъчни моторни вериги.

Първата от тях е веригата, водеща началото си от първичната моторна кора (ПМК), която минава през путамен, вътрешен и външен палидум, таламус, след което се връща отново към ПМК. Тази верига отговаря за инициирането и инхибирането на движенията.

Втората верига свързва в затворен кръг ПМК, таламус, церебелум и ядрата в моста и участва в динамиката и тайминга на движенията. Последната верига включва ПМК, допълнителното моторно поле (ДМП), задната париетална кора и медиалната префронтална кора (МПФК). Тя контролира организацията и скоростта на двигателните актове[25].

Счита се, че дисфункция във всяка от тези вериги може да доведе до кататонни симптоми. Например, издигната е хипотезата, че дисфункция в задната париетална кора допринася за ненавременно прекратяване на движенията с резултат позиране, докато дисфункция в МПФК и предния цингулум, които участват и в инициацията на движения, може да допринесе за мутизъм и ступор[26]. Аберантна невротрансмисия в десните латерална орбитофронтална кора и задна париетална кора се свързват с моторни и афективни симптоми на кататония[27].

В посочените части на моторните вериги са установени промени спрямо нормата в не едно изследване сред кататонни пациенти. Например има ЯМР данни за повишен кръвоток в лявата ПМК и ДМП при шизофренни пациенти с кататония спрямо такива без. Изследване върху пациенти с хронична периодична кататония открива идентично локализирано повишение в перфузията спрямо пациенти без кататония и контроли[27].

|Посредством функционален ЯМР се открива дисфункция във връзките между орбитофронталната кора и медиалната префронтална кора при кататония, която е отчасти възстановима при приложение на лоразепам. Докладвана е и понижена активност във фронталната и париетална кора при кататония[27].

При пациенти с кататония е открита и редукция в ГАМК-А рецепторната функция и кръвоснабдяването в дясната орбитофронтална кора (ОФК). Тя от своя страна има широки връзки с амигдала и засягането би могло да обясни интензивните страх и тревога, съобщавани от кататонни пациенти. Освен това, ГАМК поддържа тоничен инхибиторен ефект върху вериги, които регулират някои вродени поведенски последователности.

Понижение в активността на ГАМК би могло да доведе до възобновяване на заложени поведения в ситуации на стрес. Тези прояви обаче биха могли да се дължат и на хиперактивност в глутаматергичните вериги. Такава би довела до дисфункция в задния париетален лоб, който отговаря за торса посредством префронталната кора и така би могло да се открие обяснение за появата на симптоми като позиране и променено позициониране на части от тялото в пространството. В подкрепа на подобен механизъм е установената редукция в рецепторното свързване на ГАМК в десния заден париетален кортекс. А понижената ГАМК трансмисия улеснява глутаматната трансмисия там[26].

Такова повишение е действително установено[7]. Рискова група за изява на кататония са и пациентите, при които се преустановява прием на бензодиазепини и клозапин. Издигнатото обяснение гласи, че продължителната употреба на тези медикаменти е свързана с повишена ГАМК активност и преустановяването им може да доведе до увеличение във възбудната невротрансмисия с резултат кататония[18].

Допълнителна подкрепа идва от наблюдението за ефект на NMDA антагонисти като амантадин и мемантин в лечението на кататония. При тяхното използване обаче терапевтичният ефект е отложен във времето. Така се стига до предположението, че промените в глутаматната система са вторични, докато първичните са тези в промяна на ГАМК рецепторните функции[26]. А тази теза намира потвърждение в ефекта на бензодиазепините, употребата на които води до драматично бърза и изразена резолюция на симптомите.

Механизмът на действие на този клас е посредством улесняване на ГАМК-ергичната невротранс­мисия.

Освен видимата с просто око клинична ефективност образни изследвания показват как бензодиазепините
(лоразепам) коригират визуализираните при кататонни пациенти кортикални нарушения в ГАМК трансмисията[28]. Подобен тип доказателства съществуват и по отношение на ролята на допамин, който също е споменаван като възможен участник в генезата на кататония. Допаминовите вериги в мозъка се модулират основно от ГАМК и понижението във функцията би довело до дисбаланс в допаминовата трансмисия, а то от своя страна – до дисрегулация на кортикоталамокортикалната верига с резултиращи двигателни нарушения[5].

Генетиката изглежда също има участие в патогенезата на кататония. Установена е значима унаследяемост на симптоми, честота и тежест в семейства с множествено засягане. Освен това при семейства с унаследяема склонност към периодична кататония е открит възможен участващ локус върху хромозома 15q15. Синдромът на Prader Willi, клиничната картина на който включва прояви като кататония, компулсии, стереотипии, психоза и ексцесивна сънливост, също е свързан с абнормности в хромозома 15 и то в регион, съдържащ гените за няколко от субединиците на ГАМК-А рецептора[17].

Друг възможен фактор, участващ в генезата на кататония, са разстройства, свързани с функциите на имунната система. Отдава се значение на ролята на директен невротоксичен ефект, на ефектите на продължителния стрес, който както е известно, активира имунната система, на вродения имунитет, както и на автоимунни фактори. От изброените, автоимунните енцефалопатии заслужават специално внимание. Те са автоимунни разстройства, насочени към части на ЦНС. Някои от тях като острия демиелинизиращ енцефаломиелит, при които също е наблюдавана кататония, са Т-клетъчно медиирани. По-честият случай обаче е на участие на антиневронални антитела. В литературата са докладвани няколко случая на кататония при случаи с наличие на автоантитела към ГАМК-А рецептора, които са в съответсвие с посочените по-горе хипотези за участие на хипофункция на ГАМК посредством ГАМК-А рецептора в генезата на кататония. Значително по-добре проучен обаче е случаят на анти-NMDR-рецепторния енцефалит. При 64% от засегнатите от него пациенти се идентифицира кататония, а при изявените случаи може да се наблюдава целият набор от кататонни симптоми[19].

Заключение и изводи
Както показахме, кататония е клиничен синдром, асоцииран с голямо многообразие от психиатрични, общомедицински и неврологични разстройства. Въпреки изобилните данни в подкрепа на тази теза обаче, все още съществува тенденция за приемането за чисто психиатрично разстройство[1]. DSM-5 прави съществена стъпка напред като я отделя от шизофрения, но дори това се оказва недостатъчно и тя продължава да бъде зле разбирана и погрешно изолирана сред психиатричните разстройства[3].

Данните сочат, че медицинските специалисти имат слаби познания върху кататония и често, изправени пред лицето, биват объркани, не разпознават симптомите или ги класифицират като нещо друго или просто ги пропускат[29,30].

Оставена неразпозната и съответно нелекувана, кататония може да има фатални последици и/или усложнения, сред които декубитални рани, тежка загуба на тегло, дехидратация, хранителен дефицит и дефицит на тиамин, електролитни нарушения, венозна тромбоза, белодробен тромбоемболизъм, инфекции на уринарния тракт, мускулни контрактури, аспирационна пневмония, възможно е разгръщане на автономна нестабилност с хипертермия, възбуда, ригидност и делир или т.нар. животозастрашаваща малигнена кататония[17]. Всички тези възможни последици стоят в ярък контраст с отличното повлияване при своевременно лечение[18,31].

Идентифицирането на подлежащото медицинско състояние има съществено значение както за острото, така и за дългосрочното лечение[19], а конкретният му вид и тежест са сред най-важните фактори, определящи прогнозата[13]. Всичко това обосновава необходимостта и важността на разширяване на познанията за кататония сред медицинските специалисти[3]. 

книгопис:

  1. Ahuja N. Organic catatonia: a review. Indian J Psychiatry. 2000; 42(4): 327-46.
  2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.
  3. Fink M, Fricchione G, Rummans T, Shorter E. Catatonia is a systemic medical syndrome. Acta Psychiatr Scand. 2016; 133 (3): 250-1; doi:10.1111/acps.12510.
  4. Wilcox JA, Duffy PR. The syndrome of catatonia. Behav. Sci. 2015; 5: 576-88; doi:10.3390/bs5040576.
  5. Luchini F, Bartolommei N, Benvenuti A, Mauri M, Lattanzi L. Catatonia from the first descriptions to DSM 5. Journal of Psychopathology. 2015; 21: 145-51.
  6. Fink M, Shorter E, Taylor MA. Catatonia is not schizophrenia: Kraepelin’s error and the need to recognize catatonia as an independent syndrome in medical nomenclature. Schizophr Bull. 2010; 36: 314–20.
  7. Rajmohan V, Mohandas E. Neurobiology of catatonia. Health Sciences. 2013; 2(3): JS005.
  8. Solmi M, Pigato GG, Roiter B, Guaglianone A, Martini L, Fornaro M et al. Prevalence of catatonia and its moderators in clinical samples: results from a meta-analysis and meta-regression analysis. Schizophr Bull. 2018; 44: 1133-50.
  9. Oldham MA. The probability that catatonia in the hospital has a medical cause and the relative proportions of its causes: a systematic review. Psychosomatics. 2018; 59: 333-40.
  10. Pommepuy N, Januel D. Catatonia: resurgence of a concept. A review of the international literature. Encephale. 2002; 28: 481-92.
  11. Rosebush PI, Mazurek MF. Catatonia and its treatment. Schizophr Bull. 2010; 36(2): 239-42; doi:10.1093/schbul/sbp141.
  12. Daniels J. Catatonia: clinical aspects and neurobiological correlates. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2009; 21(4): 371-80; doi:10.1176/appi.neuropsych.21.4.371.
  13. Penland HR, Weder N, Tampi RR. The catatonic dilemma expanded. Ann Gen Psychiatry. 2006; 5: 14 doi:10.1186/1744-859X-5-14.
  14. Braunig P, Kruger S. Catatonia. Psychiatr Prax. 2005; 32 (Suppl 1): S7-24.
  15. Smith JH, Smith VD, Philbrick KL, Kumar N. Catatonic disorder due to a general medical or psychiatric condition. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2012 Spring; 24(2): 198-207; doi: 10.1176/appi.neuropsych.11060120. PMID: 22772668.
  16. Gulyayeva NA, Massie MJ, Duhamel KN. Anti-NMDA receptor encephalitis: psychiatric presentation and diagnostic challenges from psychosomatic medicine perspective. Palliat Support Care. 2014; 12(2): 159-63; doi:10.1017/ S1478951513000515.
  17. Lloyd JR, Silverman ER, Kugler JR, Cooper JJ. Electroconvulsive therapy for patients with catatonia: current perspectives. 2020 Sep 25; 16: 2191-208; doi: 10.2147/NDT.S231573.
  18. Edinoff AN, Kaufman SE, Hollier JW, Virgen CG, Karam CA, Malone GW et al. Catatonia: clinical overview of the diagnosis, treatment, and clinical challenges. Neurol Int. 2021 Nov 8; 13(4): 570-86; doi: 10.3390/neurolint13040057.
  19. Rogers JP, Pollak TA, Blackman G, David AS. Catatonia and the immune system: a review. Lancet Psychiatry. 2019 Jul; 6(7): 620-30; doi: 10.1016/S2215-0366(19)30190-7.
  20. Meyen R, Acevedo-Diaz EE, Reddy SS. Challenges of managing delirium and catatonia in a medically ill patient. Schizophr Res. 2018 Jul; 197: 557-61; doi: 10.1016/j.schres.2018.02.019.
  21. Wilson JE, Carlson R, Duggan MC, Pandharipande P, Girard TD, Wang L et al. Delirium and catatonia in critically ill patients: the delirium and catatonia prospective cohort investigation. Crit Care Med. 2017 Nov; 45(11): 1837-44; doi: 10.1097/CCM.0000000000002642.
  22. Grover S, Ghosh A, Ghormode D. Do patients of delirium have catatonic features? An exploratory study. Psychiatry Clin Neurosci. 2014; 68(8): 644-51.
  23. Walther S. Psychomotor symptoms of schizophrenia map on the cerebral motor circuit. Psychiatry Res. 2015; 233(3): 293-8.
  24. Edwards MJ, Bhatia KP. Functional (psychogenic) movement disorders: merging mind and brain. Lancet Neurol. 2012; 11(3): 250-60.
  25. Mittal VA, Bernard JA, Northoff G. What Can Different Motor Circuits Tell Us About Psychosis? An RDoC Perspective. Schizophr Bull 2017; 43(5): 949–55. [PubMed: 28911048].
  26. Northoff G. What catatonia can tell us about "top-down modulation": a neuropsychiatric hypothesis. Behav Brain Science. 2002; 25: 555-604.
  27. Walther S, Stegmayer K, Wilson JE, Heckers S. Structure and neural mechanisms of catatonia. Lancet Psychiatry. 2019; 6(7): 610-9; doi:10.1016/S2215-0366(18)30474-7.
  28. Richter A, Grimm S, Northoff G. Lorazepam modulates orbitofrontal signal changes during emotional processing in catatonia. Hum Psychopharmacol. 2010; 25(1): 55-62; doi:10.1002/hup.1084.
  29. Anand S, Kumar Paliwal V, Singh LS, Uniyal R. Why do neurologists miss catatonia in neurology emergency? A case series and brief literature review. Clin Neurol Neurosurg. 2019; 184: 105375; doi:10.1016/j.clineuro.2019.105375.
  30. Llesuy JR, Medina M, Jacobson KC, Cooper JJ. Catatonia under-diagnosis in the general hospital. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2018; 30(2): 145-51; doi:10.1176/appi.neuropsych.170 60123.
  31. Sienaert P, Dhossche DM, Vancampfort D, De Hert M, Gazdag G. A clinical review of the treatment of catatonia. Front Psychiatry; 2014: 5: 181; doi: 10.3389/fpsyt.2014.00181.