Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2022

Микроскопски колит

виж като PDF
Текст A
д-р Добромир Райков, д-р Радин Цонев
Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда, гр. София


Микроскопският колит е възпалително заболяване на дебелото черво, което се изразява предимно с хронична водниста диария при възрастни пациенти. При ендоскопско изследване на колона не се установяват значителни промени и диагнозата се поставя при хистологично изследване на чревна лигавица. Микроскопският колит включва два подтипа – лимфоцитен колит и колагенозен колит.

При двата подтипа се установява характерна хистологична картина – интраепителна лифмоцитоза с изразен възпалителен инфилтрат в ламина проприя на лигавицата, с нарастване на субепителния колегенозен слой при колагенозния колит или без при лимфоцитния колит[1].

Клиничната изява на микроскопският колит е неспецифична и включва хронична или интермитентна водниста некървава диария, коремни болки, нощни изхождания, артралгии, загуба на тегло. Тежестта на симптомите варира и при тежко протичащи случаи и може да доведе до електролитни нарушения и дехидратация. Самото протичане на болест­та варира от редки епизоди с леки оплаквания до тежко хронично прогресиращо заболяване. Някои случаи достигат до спонтанна ремисия, а други се нуждаят от постоянна поддържаща терапия[2].

Епидемиология
Микроскопският колит показва сход­на епидемиология с хроничните въз­палителни чревни заболявания (болест на Крон и улцерозен колит)[3,4]. В различни проучвания честотата на микроскопския колит варира, като за колагенозния колит е 2.6-10.8/100 000, а за лимфоцитния колит 2.2-14/100 000[5]. Забелязва се тенденция за градиент север-юг подобно на IBD – по-висока честота в северните страни и по-ниска в южните страни на Европа. Микроскопският колит може да се установи при около 10% от случаите с водните некървава диария и при 20% от тези случаи са на пациенти над 70-годишна възраст. Болестта се среща и при млади пациенти, като около 25% от случаите на микроскопски колит са на пациенти под 45-годишна възраст[5].

Рискови фактори
Тютюнопушенето – както активните, така и бившите пушачи се асоциират с по-висок риск за микроскопски колит. Това варира в различните проучвания, като от 15.3 до 40.7% от пациентите са пушачи. Активното пушене се свързва с по-висок процент с колагенозния колит, отколкото с лимфоцитния колит[6]. До момента няма ясни данни за ефекта от спирането на тютюнопушенето върху хода на болестта. Женският пол също се асоциира с по-голям риск от развитие на микроскопски колит, като жените са от 52 до 86% в различни изследвани групи[7].

Употребата на някои лекарства също се асоциира с по-голяма честота на микроскопски колит. Такива са инхибиторите на протонната помпа (PPI), нестероидните противовъзпалителни средства, селективните серотонин реъптейк инхибитори (SSRI)[8]. Спирането на PPI в някои случаи е описано, че води до клинично подобрение и нормализиране на хистологичната находка[9]. При пациентите с микроскопски колит не се установява повишена честота на колоректален рак и на аденом на дебелото черво, което не налага по-специфичен скрининг при тези пациенти.

Патофизиология
Въпреки че патофизиологията на микроскопския колит не е напълно изяснена, има няколко предложени модела. Това включва автоимунни механизми, генетична предиспозиция, имунен или възпалителен отговор на луменен антиген, въздействието на някои лекарства, абнормален метаболизъм на колагена и др. Микроскопският колит се асоциира с някои автоимунни заболявания като хипо- и хипертиреоидизъм, ревматоиден артрит, болест на Крон и улцерозен коли, диабет тип 1. Женският пол, който преобладава сред пациенти с автоимунните заболявания, подкрепя тази теория. Въпреки това все още няма серологични изследвания за антитела, специфични за микроскопския колит.

Обсъжда се наличието и на известна генетична предиспозиция поради по-висока честота на микроскопски колит в някои семейства. Установена е известна корелация със системата на HLAHLA-DQ2, DQ1/3. Aлелни вариации на гена на металопроениза-9 също са асоциирани с микроскопски колит. За разлика от болест на Крон, функционални полиморфизми на NOD2/ CARD15 не се установява при микроскопски колит[10].

Лигавичната бариерна функция също е нарушена при микроскопския колит, като при активност на заболяването се повишава пропускливостта на лигавицата за бактерии и антигени. Дори успешно лечение с Будено не води до пълно възстановяване на лигавичната бариера.

Все още стои въпросът дали тя е първичната причина или последствие от болестта[11]. Meханизмът на самата диария включва осмотичен и секреторен компонент. Намалена е абсорбция на Na+ и Cl– в комбинация с активна секреция на хлоридни йони[12]. Тежестта на диарията най-добре корелира със степента на възпалителни промени в ламина проприя на лигавицата, а не с дебелината на колагенозния слой, което индицира, че диарията е с възпалителен произход. Клиничното наблюдение, че гладуването може да редуцира диарията, подкрепя и осмотичната генеза на диарията[13].

Клинична картина
Основният симптом при пациенти с микроскопски колит е хронична водниста некървава диария, която често се съчетава с тенезми, коремни болки, нощни изхождания и фекална инконтиненция. Диарията се среща при 84-100% от пациентите с микроскопски колит. В една трета от случаите тя е с остро начало. Симптоми (като брой дефекации за денонощие, консистенция и обща продължителност на диарията) варират, като обикновено се наблюдават 6-7 изхождания за денонощия. Наблюдава се редукция на тегло с до 4-8 kg.

Диагноза
Микроскопският колит трябва да влиза в диференциалната диагноза при пациенти с хронична водниста диария на средна или напреднала възраст. В нея влизат инфекциозни колити, IBD, IBS. Търсят се рисковите фактори, асоциирани с болестта, пътувания в ендемични райони, скорошен антибиотичен прием, прекаран COVID-19, фамилна анамнеза за чревни и автоимунни заболявания, патологични примеси в изхожданията. Физикалното изследване обикновено е неспецифично и не дава допълнителна насока.

Екстраинтестинални прояви като артралгии и умора се срещат при микроскопски колит и IBD. Кожните прояви като херпетиформен дерматит, еритема нодозум, пиодерма гангренозум са по-характерни за IBD. Изследване за паразити и антитела срещу тъканна трансглутаминаза биха подпомогнали диагностиката. Уместно е провеждане на горна и долна ендоскопия с биопсии.

Диагностиката на микроскопски колит изисква биопсия от мукозата на колона. При ендоскопското изследване не се намира значителна патология, като рядко се установява еритем или едем на лигавицата. Наличието на улцерации говори за друга етиологична причина. Хистологичната находка е в основата на поставянето на диагнозата микроскопски колит. Като типична хистологична находка се очертава интраепителна лимфоцитоза. Не е постигнат световен консенсус от коя част на колона да се вземат биопсии, поради което се предпочита да се вземат няколко проби от различни части на колона – от ляв и от десен колон.

Лимфоцитният колит се определя при наличие на повече от 20 интраепителни лимфоцита на 100 епителни клетки (Фиг. 1А). В ламина проприя се намират още и неутрофили, еозинофили, мастоцити. Колагенозният колит се определя по наличието на субепителен колагенен слой с дебелина от 7 до 10 μm (Фиг. 1В). При колагенозния тип възпалителният инфилтрат се разпространява и в ламина проприя, интраепителната лимфоцитоза е значително по-слабо изразена в сравнение с лимфоцитния колит.

Съществува и хистологична картина на непълен микроскопски колит, който не покрива критериите нито за колагенозен, нито за лимфоцитен колит. При непълния колагенозен тип задебелението на колагенозния слой е >5 µm и <10 µm, а при непълния лимфоцитен колит се установяват >10 и <20 интраепителни лимфоцита. И двата варианта показват умерен възпалителен инфилтрат в ламина проприя (Фиг. 1).

фигура 1: 1A: Biopsy specimen demonstrating lymphocytic colitis with intraepithelial lymphocytosis
1B: Biopsy specimen demonstrating collagenous colitis with a thickened subepithelial collagen band. Catherine Hagen, MD, Department of Pathology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

Диференциална диагноза
Инфекциозен колит (напр. Cl. difficile) – водниста диария с остро начало с положителен резултат от копрокултура (напр. Cl. difficile А и В токсин).

  • Целиакия – стеаторея с положителна серология за целиакия, дуоденална биопсия с вилозна атрофия и хиперплазия на криптите.
  • Възпалителни чревни заболявания – предимно кървава диария, находка от колоноскопия за ерозии, оток, лесно ранима лигавица, крипт-абсцеси, хистологична находка съответстваща на Улцерозен колит и Болест на Крон.
  • IBS – нормална ендоскопска находка, лабораторни изследвания и хистологичен резултат.

Лечение
Изборът на лечение при микроскопския колит трябва да вземе под внимание конкретните симптоми и ефекта им върху качеството на живот на пациента. Основната цел на терапията е да постигне клинична ремисия и да подобри качеството на живот. При пациенти с хроничен ход на заболяването е уместно да се търси поддържане на клиничната ремисия. Няма доказателства на този етап за нуждата да се постигне и хистологична ремисия.

Будезонид е медикамент на първи избор за постигане на клинична ремисия. Три рандомизирани плацебо-контролирани проучвания доказват, че будезонид в доза 9 mg/ден при перорална употреба за 8 седмици е ефективен за постигане на клинична ремисия при колагенозен микроскопски колит. Повечето пациенти отговарят бързо на терапията и при тях се отчита подобрение в качеството на живот[14-16].

След спиране на терапията с будезонид симптоматичен релапс се наблюдава при 60-80% от пациентите, голяма част от които отговарят на следващ курс с медикамента. Има доказателства за ефективността на будезонид в доза 6 mg/ден за 6 месеца за поддържането на клинична ремисия при колагенозния тип[17]. Подобна ефективност на будезонид се демонстрира и при лимфоцитния тип при две рандомизирани плацебо-контролирани проучвания[18,19].

Други медикаменти, които са показали известна ефективност в третирането на микроскопския колит, са лоперамид и холестирамин, но тяхната роля не е категорично доказана с необходимите методи. Те могат да имат слаб ефект върху клиничната симптоматика, но не и върху мукозното възпаление. Известна роля могат да имат и аминосалицилати, бисмутови препарати. Не се препоръчва използване на пробиотици и перорален преднизолон.

При липсата на отговор към будезонид и антидиарийни препарати, може да се премине към имуномодулаториазатиоприн/6-меркаптопурин, метотрексат, биологични продукти (аnti-TNF, Vedolizumab), които се оставят за единични случаи поради липсата на конкретни доказателства за тяхната ефективност. Оперативното лечение може да се обсъди като крайна опция в тежки неповлияващи се от друга терапия клинични случаи с развиващи се усложнения и значително влошено качество на живот. Извършвани са илеостомия, сигмоидостомия, тотална проктоколектомия, илеален „пауч“ анална анастомоза с различна успеваемост и чест рецидив на симптомите.

Заключение
Микроскопският колит трябва да влиза в диференциалната диагноза на всеки пациент с водниста хронична диария, особено при пациентите от женски пол в напреднала възраст, приемащи редовно някои медикаменти. Будезонид е медикамент на първи избор при умерено и тежко протичащи случаи, като често пациентът се нуждае от поддържаща терапия за задържането на клинична ремисия. Все още липсва пълна информация за етиологията и патофизиологията на заболяването и изработването на специфично лечение. 

книгопис:

  1. Munch A. Aust D. Bohr J. et al.European Microscopic Colitis Group (EMCG). Microscopic colitis: current status, present and future challenges: statements of the European Microscopic Colitis Group. J Crohns Colitis. 2012; 6: 932-945.
  2. Nyhlin N., Wickbom A., Montgomery S.M. Long-term prognosis of clinical symptoms and health-related quality of life in microscopic colitis: a case-control study. Aliment Pharmacol Ther. 2014; 39: 963-972.
  3. M Olesen, S Eriksson, J Bohr, G Järnerot, C Tysk, Microscopic colitis: a common diarrhoeal disease. An epidemiological study in Orebro, Sweden, 1993-1998, Gut 2004 Mar;53(3):346-50.
  4. Wickbom A. Nyhlin N.E.S. Bohr J. Tysk C Stable incidences of collagenous colitis and lymphocytic colitis in Örebro, Sweden 1999–2008 Gut 58 Suppl. II 2009 A58.
  5. Agnarsdottir M. Gunnlaugsson O. Orvar K.B. Cariglia N. Birgisson S. Bjornsson S. et al. Collagenous and lymphocytic colitis in Iceland Dig Dis Sci 47 2002 1122 1128.
  6. Jaruvongvanich, V, Poonsombudlert, K, Ungprasert, P. Smoking and risk of microscopic colitis: a systematic review and meta-analysis. Inflamm Bowel Dis 2019; 25: 672–678.
  7. Tong, J, Zheng, Q, Zhang, C, et al. Incidence, prevalence, and temporal trends of microscopic colitis: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2015; 110: 265–276.
  8. Al-Ghamdi, MY, Malatjalian, DA, Veldhuyzen van Zanten, S. Causation: recurrent collagenous colitis following repeated use of NSAIDs. Can J Gastroenterol 2002; 16: 861–86 Al-Ghamdi, MY, Malatjalian, DA, Veldhuyzen van Zanten, S. Causation: recurrent collagenous colitis following repeated use of NSAIDs. Can J Gastroenterol 2002; 16: 861–862. 2.
  9. Wilcox, GM, Mattia, AR. Microscopic colitis associated with omeprazole and esomeprazole exposure. J Clin Gastroenterol 2009; 43: 551–553.
  10. Madisch A. Hellmig S. Schreiber S. Bethke B. Stolte M. Miehlke S. NOD2/CARD15 gene polymorphisms are not associated with collagenous colitis Int J Colorectal Dis 22 2007 425 428.
  11. Munch A. Soderholm J.D. Ost A. Strom M. Increased transmucosal uptake of E. coli K12 in collagenous colitis persists after budesonide treatment Am J Gastroenterol 104 2009 679 685.
  12. Burgel N. Bojarski C. Mankertz J. Zeitz M. Fromm M. Schulzke J.D. Mechanisms of diarrhea in collagenous colitis Gastroenterology 123 2002 433 443.
  13. Bohr J. Jarnerot G. Tysk C. Jones I. Eriksson S. Effect of fasting on diarrhoea in collagenous colitis Digestion 65 2002 30 34.
  14. Baert F. Schmit A. D'Haens G. Dedeurwaerdere F. Louis E. Cabooter M. et al. Budesonide in collagenous colitis: a double-blind placebo-controlled trial with histologic follow-up Gastroenterology 122 2002 20 25.
  15. Bonderup O.K. Hansen J.B. Birket-Smith L. Vestergaard V. Teglbjaerg P.S. Fallingborg J. Budesonide treatment of collagenous colitis: a randomised, double blind, placebo controlled trial with morphometric analysis Gut 52 2003 248 251.
  16. Miehlke S. Madisch A. Bethke B. Stolte M. Time to remission with budesonide in collagenous colitis Aliment Pharmacol Ther 21 2005 1507 1508.
  17. Miehlke S. Madisch A. Bethke B. Morgner A. Kuhlisch E. Henker C. et al. Oral budesonide for maintenance treatment of collagenous colitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial Gastroenterology 135 2008 1510 1516.
  18. Miehlke S. Madisch A. Karimi D. Wonschik S. Kuhlisch E. Beckmann R. et al. Budesonide is effective in treating lymphocytic colitis: a randomized double-blind placebo-controlled study Gastroenterology 136 2009 2092 2100.
  19. Pardi D.S. Loftus E.V. Jr. Tremaine W.J. Sandborn W.J. A randomized double-blind, placebo controlled trial of budesonide for the treatment of active lymphocytic colitis Gastroenterology 136 Suppl. 1 2009 [T 1193].